文摘
乳糜泻(CD)是一个系统性、慢性自身免疫性疾病,饮食蛋白接触后发生在个体遗传易感性。CD可以存在广泛的胃肠道和extraintestinal表现,需要终生坚持无谷蛋白饮食(GFD)。静脉血栓栓塞(VTE)腹腔疾病的陈述是不寻常的,很少报道。我们提出一个案例的46岁男子承认气短和肋膜炎的胸痛和被发现有缺铁性贫血,深静脉血栓形成,双边肺栓塞(PE)。检查后对他的贫血,患者被诊断出患有CD。全面调查遗传性或获得性凝血障碍是负面的。越来越认识到CD与静脉血栓栓塞的风险增加相关。体育,然而,作为一个演示的CD是极其罕见的,我们所知这是第三病例报告的发生和患者从北美唯一的病例报告。重要的是要认识到,第一个症状或可能extraintestinal腹腔疾病的迹象。此外,静脉血栓栓塞的CD是罕见而危及生命。
1。介绍
乳糜泻(CD),或麦麸敏感性肠病,是一种常见的系统性自身免疫性疾病,发生在个体遗传次要膳食蛋白质的蛋白,需要终身饮食治疗(1]。乳糜泻的患病率在全球范围内与广泛的地理变化约为1%。它影响大约0.3%的人口在德国和芬兰高达2.4%的原因不完全理解2,3]。CD的经典形式表现为吸收不良综合征与慢性腹泻,矿物质不足,未能茁壮成长,减肥。不是所有的乳糜泻患者都有这些典型症状。事实上,许多患有乳糜泻患者只有extraintestinal表现甚至没有症状;这些形式称为非典型和沉默的腹腔疾病,分别为(4]。
在CD患者血液异常经常发现,缺铁性贫血(IDA)是最常见的。除了艾达,其他血液异常出现在CD患者血小板增多,脾机能减退,白血球减少症,缺IgA, enteropathy-associated T细胞淋巴瘤(EATL),而且很少静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。骨质疏松症,转氨酶升高、口疮的性口炎和慢性疲劳其他nonhematologic额外肠道症状(4- - - - - -6]。PE很少被报告为乳糜泻的展示(7,8]。在这里,我们报告一例肺栓塞的腹腔疾病的表现特征和文献之回顾。
2。案例展示
从威斯康辛州一名48岁的白种人,美国被称为缺铁性贫血的医院进行进一步评估,心悸,头晕,右小腿不适。他的症状逐渐发展了一段时间的前两周。除了间歇性胃灼热的历史由碳酸钙松了一口气,他没有其他主要健康问题,并不在任何处方药。他不抽烟,不喝酒或使用任何非法药物。他否认以前历史的恶性肿瘤或静脉血栓栓塞。他的父母和兄弟姐妹都很健康,没有任何一级亲属罹患静脉血栓栓塞的历史。他抱怨轻微的眩晕和间歇性轻度气短那天开始演讲。他否认有任何胸痛、晕厥,血便,或发烧。
体检显示男性出现在没有痛苦。血压正常的人,他是无热的和tachycardic心率每分钟103次。实验室研究显示,严重的缺铁性贫血(血红蛋白:91 g / dL, MCV: 60 fL,铁:14毫克/分升、铁饱和度:4%,TIBC: 369微克/分升,和铁蛋白:7微克/分升)。其他实验室研究包括白细胞:5.8,Plt: 269年,和印度卢比:1.1。粪便隐血试验是负面的。他没有显微血尿和肝功能测试是正常的。肌钙蛋白检测不到。
右下肢的多普勒显示广泛的深静脉血栓形成,在小腿静脉闭塞的,腘和低段右股静脉和nonocclusive血栓形成的中期和上段股静脉。第四的胸部CT扫描对比显示双边肺栓塞,大的在右边,特别是看到在远端正确主肺动脉和左边的一个较小的程度上在节段和subsegmental分支(图1)。有压扁的室间隔表明右心压力。超声心动图随后执行,并演示了左心室射血功能正常,轻度降低右心室射血功能,没有壁运动异常。他最初接受静脉注射肝素,并转换到apixaban长期抗凝治疗。广泛的检查对血凝过快并没有发现异常。它包括因子V莱顿,蛋白C和S水平,凝血酶原突变,抗凝血酶缺乏症,antiphospholipid抗体,和同型半胱氨酸的水平。腹部和骨盆CT扫描,没有第四对比显示质量可疑恶性肿瘤。
血清学的腹腔疾病的研究显示积极和显著提高抗体:anti-gliadin IgA(> 150台,正常范围< 20单位),anti-gliadin免疫球蛋白(81.5单位,正常范围< 20单位),anti-tissue转谷氨酰胺酶IgA(127.3单位,正常范围< 15单位),anti-tissue转谷氨酰胺酶免疫球蛋白(60.1,正常范围< 15单位),和积极的人肌内膜抗体IgA(1: 80效价)。乳糜泻相关hla dq打字透露与积极的hla dq2和hla dq8宽容的基因型。Esophagogastroduodenoscopy(还)几乎完全缺乏十二指肠折叠和十二指肠粘膜夷为平地。活检被组织学显示,部分绒毛萎缩(绒毛:地下室比1:3)与隐窝在上皮内淋巴细胞增生和显著增加(80每100上皮细胞淋巴细胞)与乳糜泻一致,湿地分类3 b(数字2和3)。结肠镜检查显示正常结肠粘膜。他开始无谷蛋白饮食,并规定铁补充剂为3个月。为他的肺栓塞,他一直放在长期使用apixaban抗凝。三个月后诊断,他的血红蛋白,铁和铁蛋白水平正常化。他继续遵循无谷蛋白饮食,经历了从抗凝没有不利影响。
3所示。讨论
大多数乳糜泻患者表现为典型的慢性腹泻等症状,未能茁壮成长,减肥。然而,非典型和沉默的形式的疾病日益被,一大部分原因要归咎于更好的诊断,增加了筛选,增加非典型演讲的意识。在其典型形式,乳糜泻的症状,发现主要是extraintestinal,而沉默的形式是完全没有症状与体征(1,4]。
最常见的血液表现乳糜泻是缺铁和巨成红细胞性贫血。血小板增多或血小板减少症,缺IgA, hyposplenism也被描述。罕见的表现包括静脉血栓、疱疹样皮炎,面筋性共济失调,腹腔危机综合症(4,5,25]。最担心的,但值得庆幸的是罕见的,未经治疗的并发症CD enteropathy-associated T细胞淋巴瘤和小肠腺癌(1]。腹腔疾病的诊断需要一个后跟高度怀疑的心理指标筛查IgA anti-tissue转谷氨酰胺酶抗体(除非病人缺乏选择性IgA在这种情况下,免疫球蛋白anti-tissue转谷氨酰胺酶抗体应该测量)和由小肠活检证实1,26]。贫血患者的腹腔疾病的患病率估计高达20% (27]。缺铁性贫血是由降低铁的吸收这并不奇怪,因为大部分的铁吸收的十二指肠。艾达耐火材料补铁没有出血应该提高关注CD [28,29日]。叶酸是空肠吸收和叶酸缺乏是常见的CD。贫血继发于叶酸缺乏通常macrocytic。然而,由于频繁和相伴的IDA患者CD,大红细胞症是不寻常的4]。巨成红细胞性贫血由于缺乏维生素B12维生素B12是罕见的大多是在回肠末端吸收,通常在CD [30.]。
一些研究调查了CD和静脉血栓栓塞(之间的联系31日- - - - - -34]。这些研究都取得了不同的和相互矛盾的结果。Miehsler横断面的研究等。31日)没有显示在CD患者罹患静脉血栓栓塞的风险增加;然而,这项研究可能有低功率,因为它主要是用来调查在炎症性肠病的患者罹患静脉血栓栓塞的风险,没有CD。两个回顾性队列研究Ramagopalan et al。32)和Zoller et al。33)均显示显著增加自身免疫性疾病患者罹患静脉血栓栓塞的风险,包括腹腔疾病。病例对照研究从丹麦Johannesdottir et al。34)发现明显的静脉血栓栓塞的风险只有在90天内从腹腔疾病的诊断。Ludvigsson et al。35]发现适度增加在乳糜泻患者罹患静脉血栓栓塞的风险,但仅限于个人,被诊断出成年。他们解释说他们的发现基于监测偏见和慢性炎症的组合。为了总结数据,进一步研究潜在乳糜泻和静脉血栓栓塞的风险之间的联系Ungprasert和他的同事们从梅奥诊所36)进行了一项荟萃分析,证明显著增加患者罹患静脉血栓栓塞的风险CD。
在过去的30年中,一些病例报告表明之间的连接CD和血栓形成和血栓的风险增加。我们进行了文献检索使用PubMed完整的文章,病例报告,和案例系列发表在英语,涉及成人患者中,并使用下面的关键词,单独和组合:“乳糜泻”、“腹腔疾病”,“谷蛋白敏感性肠病”,“静脉血栓”,深静脉血栓形成,肺栓塞,“血栓栓塞和乳糜泻”,和“血栓形成和乳糜泻”。此外,我们添加了相关研究和案例报告的参考列表所选文章。情况下没有乳糜泻活检证实被排除在外。我们的搜索产生了19例(表1)。
从表中我们可以看出1最常报道的血栓形成在肝静脉的位置(6/19)其次是深静脉血栓形成(5/19)。肠系膜静脉血栓形成,门静脉血栓形成,体育报道3例。脾静脉血栓形成是在一个案例中报道。描述了血栓形成的不寻常的地方,如LV血栓在一个案例中,视网膜中央静脉血栓形成在一个案例中,和两例脑静脉血栓形成7- - - - - -24]。在报告的病例中,患者的平均年龄为33.1岁(范围18-53),大多数患者在第四届十年的生活(8/19)。报告的病例中,57%(11/19)是女性患者。大多数病例报道来自北非和中东(9/19)。从北美唯一案例描述了视网膜中央静脉血栓形成与乳糜泻(14]
描述了3例肺栓塞(7- - - - - -9]。有趣的是,在第一种情况下(9]乳糜泻病人并发肠系膜静脉血栓形成需要手术肠系膜缺血。肺栓塞术后发达;因此,CD就不能仅仅负责静脉血栓栓塞和围手术期的风险可能是一个因素。其他两种情况(7,8同型半胱氨酸水平升高,与我们的病人,所以它可能是半胱氨酸是静脉血栓栓塞的主要危险因素。我们的病人的有趣的是没有任何传统上公认的静脉血栓栓塞的危险因素包括高同型半胱氨酸水平。在我们的例子中我们认为严重的炎症与乳糜泻相关显著,明显提升抗体和活检结果负责促凝血的状态和血栓形成的发展。
深静脉血栓形成患者的腹腔疾病被描述在5例(7,8,18,19,22]。正如上面提到的,在两种情况下,患者同型半胱氨酸水平升高;一个案例是与蛋白S不足;在两种情况下(19,22)类似于我们的例子中没有其他可识别的血栓栓塞的危险因素除了乳糜泻。之前在13个19报告病例的血栓形成的诊断乳糜泻和只在7的19例患者表现为腹腔疾病的典型症状。这些都是符合此前的声明表明大量乳糜泻患者有非典型或沉默的形式的疾病。
乳糜泻的机制会增加静脉血栓栓塞的风险尚不清楚。然而,一些理论提出了:
(我)同型半胱氨酸水平升高次要叶酸缺乏由于吸收不良出现乳糜泻(37]。Saibeni等人表明,肠道损伤的程度与同型半胱氨酸的水平。然而,这并不适用于我们的病人正常叶酸和同型半胱氨酸水平
(2)高浓度的thrombin-activatable纤维蛋白溶解抑制剂(TAFI)(38]
(3)持续的炎症和挑衅的炎性细胞因子的影响次要的自身免疫性性质CD。这将是类似于其他自身免疫性疾病与公认的风险增加血栓形成(如克罗恩病和溃疡性结肠炎)(31日]
(iv)蛋白C和S缺乏症二次维生素K吸收不良(39]
(v)血小板增多导致血液的粘滞性过高(9]。乳糜泻的血小板增多可能继发于IDA和/或hyposplenism。然而,它不能仅仅因为并非所有负责乳糜泻患者血小板增多。在回顾文献中只有4 12患者血小板报道价值承认血小板增多
(vi)超高粘度,高水平的循环抗体包括antiphospholipid抗体(40]
(七)遗传和环境原因由于最初病例报告大部分都是来自北非和中东(19)9 (10,23]。
广泛的高凝结状态检查包括筛查先天性或获得性凝血障碍以及恶性肿瘤病人未能透露任何hypercoagulable障碍。同样,回顾可用的情况下发表到目前为止,只有6例19出版没有其他可识别的风险因素除了乳糜泻。
虽然有明确的指南如何对待第一次和反复发作的静脉血栓栓塞引起的设置或特发性静脉血栓栓塞,多久没有指南乳糜泻患者静脉血栓栓塞发展应该实际上。我们应该考虑腹腔疾病的引发因素,一旦启动GFD会消失?
大多数情况下与GFD接受抗凝和所有。然而,抗凝时间没有指定在很多情况下和大大不同的报道。复发性血栓形成患者(病例 ,19)终身华法林。例血栓尽管GFD表明GFD不足以完全消除血栓形成的风险(23]。是进一步研究的证据支持李et al .,谁表明,肠道粘膜不完全恢复,炎症不完全解决尽管严格GFD诊断后2年(41]。有趣的是,在一个案例中(10)血栓复发后停止GFD尽管抗凝是炎症的严重程度在CD患者不坚持无谷蛋白饮食。有些作者建议停止抗凝一旦同型半胱氨酸水平恢复正常(7]。这似乎是一个合理的解决方案在这些情况下,记录半胱氨酸,这可能是静脉血栓栓塞的直接原因。然而,在我们这样的情况下,同型半胱氨酸水平是正常的,它不能被应用。此外,临床试验的巢穴Heijer et al。42)显示,维生素B和叶酸降低同型半胱氨酸对静脉血栓栓塞的发展没有保护作用。
我们决定anticoagulate病人使用直接口服抗凝apixaban为6个月,在此设置没有被使用过。我们考虑治疗腹腔疾病引发的风险因素。我们相信,即使坚持无谷蛋白饮食,炎症和静脉血栓栓塞的风险不会完全消失;因此,完成后抗凝我们计划开始长期服用81毫克每日。他应该经历复发性深静脉血栓形成,他需要终生抗凝。目前尚不清楚我们是否应该使用阿司匹林预防血栓性并发症的患者被诊断为腹腔疾病,或者至少初步诊断后不久当罹患静脉血栓栓塞的风险最高。
4所示。结论
在这里,我们提出一个病人广泛的深静脉血栓形成和发展双边PE治疗的设置,沉默的腹腔疾病。此外,我们总结了所有可用类似的案例报告和回顾了有关此主题的文学作品。由于更好的对非典型演讲乳糜泻和静脉血栓栓塞,我们预计,将来我们会看到更多这样的案例。我们需要更多的研究来确定最佳抗凝时间和更多的研究来确定患者的静脉血栓栓塞的风险程度高度CD。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。