腹腔疾病患者的结节性再生增生和门脉高压

摘要

肝结节性再生增生(NRH)常与风湿病或淋巴增生性疾病相关，在某些患者中可引起门脉高压。我们报告一例71岁的患者腹腔疾病和不明原因的门静脉高压。肝脏活检显示NRH是潜在的病因。患者没有自身免疫性、风湿性或淋巴增生性疾病。排除了可能导致NRH的血栓性疾病。乳糜泻通常与肝酶的轻度升高和肝脂肪变性有关，但与NRH的关系仅在少数患者中有报道。我们讨论了腹腔疾病和NRH之间可能的关系。

1.介绍

肝结节性再生增生(NRH)的组织学特征是肝细胞在中心区域萎缩，肝细胞在门脉区域代偿性增生。门静脉小分支闭塞被认为是最基本的病变;然而，确切的发病机制尚不清楚[1]。结节性再生增生常与潜在的淋巴增生性或风湿病相关;与硫唑嘌呤等药物的相关性也被描述[1]。肝功能通常是保存完好的患者NRH，但门静脉高压可能会在一些受影响的患者至少存在。

多达40%的患者伴有轻度肝脏异常，如高转氨酶血症[3.]，但较严重的肝脏受累是罕见的，通常可通过无麸质饮食解决[4]。

我们描述了一个长期的，到目前为止未被识别的谷蛋白敏感性肠病，NRH和严重的门脉高压患者。探讨了NRH与谷蛋白敏感性肠病关系的可能原因。

2.病例报告

71岁男性患者因微胞性贫血入院进一步诊断。病人在过去的几个月里抱怨疲劳，但否认有任何消化道出血的迹象。他没有报告体重减轻，也没有任何胃肠道症状，如腹泻或脂肪过多。

体格检查显示一位贫血但营养良好的病人身体状况良好。脾脏未触及。实验室检查显示中度微胞性贫血(Hb 9.0 g/dL, mcv71 fL)和低铁蛋白(8 ng/mL，正常范围30-400 ng/mL)。转氨酶轻度升高(50 U/L, GPT 51 U/L，正常范围9-38 U/L, 10-41 U/L, resp.)。胆红素、γGT和凝血酶原时间均在正常范围内。乙型和丙型肝炎检测及自身抗体检测(抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗线粒体、抗平滑肌)均为阴性。

肝脏超声和核磁共振显示轻度纤维化/脂肪变性，但没有肝硬化的迹象。门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉均扩张，但未见扩张。脐静脉再通。脾脏大小在正常范围内。

胃镜检查显示食管静脉曲张III级，有樱桃红点，但无近期出血迹象。由于贫血，十二指肠活检显示绒毛短，上皮细胞受损，固有层有密集的淋巴浆细胞浸润。这些发现可以诊断乳糜泻。此外，IgA抗谷氨酰胺转胺酶抗体呈高度阳性(82 U/mL，正常范围<5 U/mL)。

为进一步检查原因不明的门脉高压和轻度转氨酶升高，行经皮肝活检。组织学表现为肝脏脂肪变性和典型的结节性再生增生(图)1)。此外，进行了血栓筛选，但未发现异常(蛋白C和S、抗凝血酶III、IgA、IgG、IgM抗心磷脂抗体(aCL)、V因子莱顿、凝血酶原- g20210a突变、同型半胱氨酸水平均为阴性)。

患者接受无谷蛋白饮食，并开始应用普萘洛尔治疗食管静脉曲张出血的初级预防。6个月后，血红蛋白水平和转氨酶处于正常范围。

3.讨论

我们描述了一个患有门静脉高压，轻度肝脏异常，以及由谷蛋白敏感性肠病和NRH引起的贫血的病人。

门脉高压及其并发症如食管静脉曲张和腹水常在NRH患者中出现[1,2]。肝功能基本正常，肝功能检查正常或轻度异常。在受影响的患者中，有很高比例的NRH诊断在超声、计算机断层扫描或磁共振成像等成像过程中被遗漏[5- - - - - -7]。诊断时必须进行肝脏活检，但即使是常规的穿刺活检，也会遗漏一些患者的诊断[8]。

肝的结节性再生增生以大小不一的结节代替正常的肝实质为特征。组织学上，NRH与肝硬化的区别在于无纤维化，再生肝细胞结节被萎缩的实质分离，再生结节压迫中心静脉呈曲线状[9]。

对于NRH的发展，最被接受的病理生理概念是门静脉系统小分支的灌注减少。血流量减少导致中心区域肝细胞萎缩，而门脉区域肝细胞增殖弥补了这一损失[1]。然而，确切的病理机制尚不清楚。

结节性再生增生是一种主要影响50岁以上患者的疾病。这种疾病常与风湿病或淋巴增生性疾病有关。此外，自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性甲状腺疾病和类风湿关节炎[10,11都与乳糜泻有关。自身免疫性疾病的发病率在长期、未治疗或控制不良的腹腔疾病患者中显著增高[12]。家族性形式或与budd - chiary综合征的相关性也被描述[13,14]。与硫鸟嘌呤、布舒凡和硫唑嘌呤等药物的相关性也为人所知。

此外，许多血栓性疾病如真性红细胞增多症、蛋白质S缺乏[15]，以及IgG抗磷脂综合征[16]与NRH相关。据我们所知，文献报道仅有少数NRH合并腹腔疾病的患者[17- - - - - -19]。Austin和同事描述了两例难治性腹腔疾病和NRH患者，他们的IgA抗心磷脂抗体(aCL)呈阳性[17]。作者假设，谷蛋白特异性T细胞驱动IgA自身抗体对谷氨酰胺转胺酶和蛋白/磷脂复合物的反应，导致IgA aCL的形成，导致这些患者门静脉中局部IgA aCL浓度升高。这种局部高浓度的IgA aCL被认为会增加门静脉小分支血栓形成的风险。超过10%的乳糜泻患者IgG或IgM aCL呈阳性[20.]。如果前交叉韧带的存在是腹腔疾病和NRH之间的联系(或原因)，那么我们就会怀疑腹腔疾病患者更容易出现全身性血栓和/或NRH。最近，我们报告了一位患有乳糜泻、NRH和门脉高压的年轻患者，他与实际患者一样，IgA aCL抗体呈阴性[19]。实际的患者是新诊断的，因此没有进行无谷蛋白饮食，与此相反，先前报道的年轻患者进行了很长时间的无谷蛋白饮食，对饮食的反应很好。由于我们的两名患者都没有IgA aCL抗体，他们在年龄、病程和无麸质饮食方面存在很大差异，因此这些因素与IgA aCL抗体之间的关联似乎不太可能。

总之，我们只能推测NRH和乳糜泻之间的病理生理联系。由于我们无法在我们的两个患者中检测到IgA aCL抗体，我们认为，至少在一些腹腔疾病患者中，门户系统中的IgA aCL抗体不是谷蛋白敏感型肠病患者NRH的病理生理基础。

参考文献

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