耐火材料上的自膨式支架置入金属腐蚀肠狭窄：对内镜的新角色？

抽象

胃肠道的苛性狭窄往往难以治疗，因为复发的药物或内镜治疗后频繁。因此，需要新的方法。我们在这里报告我们与自膨式金属支架（SEMS）的经验，在3个例上消化道腐蚀性狭窄一个新的内窥镜手术。

1.简介

上消化道的腐蚀性损伤是一个重大的医疗和社会问题[1]。在儿童患者，烧碱摄入通常是偶然[2，而在成年人中，它更多是故意的，与自杀企图有关，通常涉及强酸[3.,4]。

虽然死亡率不高，有高度相关的发病率：烧碱摄入，可能会因此导致在急性期穿孔，坏死，而后期并发症包括狭窄的形成，特别是在食道和胃腔，和食管和发展，很少，胃癌[5,6]。

食管和胃窦腐蚀性狭窄的内镜治疗通常依赖于扩张术[7- - - - - -9]，虽然替代程序可被用作第一治疗选择或扩张时是无效的[10,11]。

近年来，对非肿瘤性狭窄的内镜支架术在儿科和成人患者中都得到了应用[12- - - - - -15]。

我们报告三种例自膨式金属支架（SEMS）定位治疗上消化道腐蚀性损伤。

2.案例系列

2.1。患者1

一名50岁的妇女与双极躁狂抑郁症是一个身份不明的体积和浓度盐酸的自愿摄入后提到我们内窥镜诊室。入院时，她的主诉是胸痛;体检结果正常。胸部和腹部X光片没有发现任何异常，和水溶性CT扫描未显示出穿孔。胃镜根据Zargar和同事[分类在第一个24小时后摄取显示出与食道和胃的广泛坏死多个溃疡，而十二指肠是水肿一些糜烂和表浅性溃疡形成（阶段3B和图2A，RESP。，16]，表1）。A central venous catheter was inserted for nutritional support, and the patient was treated with antibiotics and omeprazole, 40 mg bid, i.v. The patient was discharged one week later on oral omeprazole therapy. After a month, she was admitted again due to vomiting. Upper GI endoscopy, performed by a pediatric instrument (Pentax EG-2930K), revealed two substenotic tracts of the esophagus 15 and 35 cm from the incisors. Fragility of gastric mucosa and a 7 cm antropyloric stricture were also observed. An upper GI series revealed a decreased calibre of the distal esophagus, the distal part of the antrum, and pylorus. Pneumatic balloon dilation (CRE Boston Scientific diameter 12–15 mm, at 6 ATM) of the antropyloric stenosis was carried out and repeated (balloon diameter 18–20 mm, 4–6 ATM) after a month for recurrence of a 5 cm stenosis. At one-month followup, the stenosis was still present and was retreated by balloon dilatation (diameter 12–15 mm at 6 ATM) followed by SEMS positioning (Taewoong pyloric covered metallic stent, 18 × 60 mm). After three months, when planned SEMS extraction, the patient complained of dysphagia. Endoscopy showed a cervical stricture and a double stricture of the medium esophagus (22 and 30 cm from incisors, resp.), the latter successfully treated in one session by Savary dilators (9 to 16 mm) under fluoroscopic guidance, followed by intralesional corticosteroids injection (triamcinolone acetonide 40 mg/10 mL). The cervical stricture was treated in five endoscopic sessions by balloon dilation (diameter up to 18 mm, 4, 5 ATM) and thereafter by SEMS (Taewoong Conio-type stent: 16 mm, 12 cm) placement because of the stricture recurrence (Figures1(一)和1（B））。支架后2天脱落的远侧，并在第3天内窥镜移除（图1（C））。再狭窄支架错位后并没有出现。三个月后幽门金属支架用氩等离子体凝结（APC）释放它之后移除。在24个月的随访未见复发狭窄。

2.2。患者2

A 56-year old schizophrenic woman was referred to our Endoscopy Unit with a diagnosis of pyloric stenosis due to voluntary ingestion of about 500 mL of caustic substance (benzalconium chloride and muriatic acid in an unknown concentration).食管与水溶性对比并未显示出内脏穿孔。上消化道内窥镜检查显示前、幽门粘膜充血水肿，标准内窥镜检查显示幽门狭窄但尚可通过。根据上述分类，粘膜损伤被归为1级。全肠外营养(TPN)与奥美拉唑静脉注射(i.v. omeprazole, 40 mg bid)联合使用。一个月后，内窥镜检查显示幽门狭窄。上消化道序列显示4厘米长的前loric狭窄。使用CRE球囊(Boston Scientific，直径12-15,6atm)连续3次进行充气扩张，并在透视指导下放置一个覆盖的SEMS (Taewoong Pyloric 18mm, 6cm)以防止狭窄复发。患者2天后出院，医生给他开了奥美拉唑，奥美拉唑的剂量为20 mg。三个月后，SEMS在金属网边缘用钳状组织去除过度生长后被移除。随后的内窥镜检查和上消化道检查显示狭窄消失。3个月后，内镜随访显示幽门道狭窄，经球囊扩张(直径可达18毫米，直径4.5毫米)。 The patient was asymptomatic after 6 months of followup.

2.3。患者3

一名38岁的男子被一名身份不明的体积和浓度盐酸的自愿摄入后，在我们的内镜单位录取。CT扫描与水溶性对比并未出现食管穿孔。上GI胃镜示充血，水肿，和脆碎度关联到宫颈食道和胃的广泛坏死的侵蚀。十二指肠球是非常水肿与多发性糜烂和表浅性溃疡形成（阶段2A和3B，RESP中，根据上述分类）。TPN开始加上静脉注射omeprazole, 40 mg bid, and antibiotic therapy. After 20 days, GI endoscopy showed a double stenosis of cervical esophagus and a pyloric stricture impassable with a paediatric instrument. An upper GI series showed a 5.5 cm long prepyloric stenosis. Mechanic dilatation (Savary) up to 16 mm diameter followed by pneumatic dilatation with CRE balloon (Boston Scientific, 12–15 mm diameter at 4 and 6 ATM) was performed, respectively, for esophageal and pyloric strictures in two consecutive sessions. Thereafter, a covered SEMS (Taewoong Pyloric 20 mm, 8 cm length) was positioned in the antrum under fluoroscopic guidance, while the esophageal stenosis was resolved. The patient was discharged after one week with omeprazole therapy, 20 mg bid. Two months later an endoscopic control showed that the SEMS was almost free in the gastric cavity, and it was extracted. Subsequently, an upper GI series revealed resolution of the stenosis. After three months endoscopy showed narrowing of the pyloric channel, well passable with a standard endoscope (Pentax G-3030K). The patient was asymptomatic after 6 months of followup.

3.讨论

腐蚀剂是酸性或碱性化合物，用pH值小于2或大于12 [6]。碱摄取导致更常见的食管损伤，而引起酸的损害是在胃中的最大和食道影响最小[6,17- - - - - -19]。碱和酸都能极快地穿透组织，对胃肠道壁造成全层损伤[6,20.,21]。苛性损伤的程度和严重性取决于pH值的腐蚀剂，其数量和浓度，苛性碱物质的物理状态，曝光的持续时间，和随后的二次感染[22]。

粘膜损伤可在初始损伤后7天内发生，随后出现细菌侵袭、炎症反应和肉芽组织发育[23]。疤痕回缩开始于第三周，此后持续数月，导致受损节段狭窄和缩短[24,25]。

最初的评估通常以平侧颈部和胸片开始，以排除穿孔;在无穿孔的情况下，内镜是首选的诊断方法[19,26]。内镜应该摄取后5〜15天来进行不大于苛性摄取后6小时（优选12小时内）之前，由于医源性损伤的高风险，并避免由于缠绕到在此期间软化[16,17,23]。确定初始损伤严重程度对管理和预后至关重要，因为它可以将没有胃肠道损伤证据的患者(可出院的患者)与严重损伤患者区分开来[17]。

的腐蚀性物质摄取后，38％的患者45％开发食管狭窄;胃出口梗阻是相对不常见，它通常是与食管狭窄（20％的病例）一起被发现17,27]。

关于管理，虽然很多治疗方法已被建议，以防止此类并发症的发展，没有一个取得了成功，单义[28- - - - - -31]。

在替代手术探条或气球定期内窥镜扩张是传统的治疗胃肠狭窄由于腐蚀剂[32]。虽然食道狭窄的成功率在初期可能高达85% [33，在内镜扩张后，复发的几率很高，常常需要重复手术。内镜下扩张在胃狭窄的短期内效果也较好，但中远期疗效往往不理想[34]。治疗的成功取决于扩张的数量和频率、球囊压力和狭窄的解剖结构;虽然有人建议每两星期进行一次逐步扩阔方法[35，必须考虑到扩张可以增加第二阶段伤口愈合的纤维化活性这一事实。因此，在扩张术中加入皮质类固醇激素治疗，对因腐蚀性药物引起的难治性狭窄显示出有益的效果[36- - - - - -40]。

在过去的十年中，内镜内支架置入被认为是一种可替代在手术前反复扩张治疗难治性食管良性狭窄的方法。

因此，自膨胀塑料(SEPSs)和金属(SEMSs)支架已成功地用于治疗良性狭窄的胃肠道[14,34,41]。使用SEPS的呈现在SEMS一些优势，如无金属网和完全覆盖硅胶膜，降低粘膜增生在支架边缘，并允许安全移除，即使支架已到位几个月。此外SEPSs，通过更宽的表面和更高的膨胀力，降低位错的风险[41- - - - - -43]。SEPS的限制是，它可以将它们放置到只有食管狭窄。

SEMSs通常用于患者的恶性吞咽困难姑息性治疗，并显着减少了与该相关联的刚性塑料支架的放置[比较食管支架插入的发病率44]。此外，SEMSs已成功用于姑息性治疗恶性胃出口梗阻[45]。

SEMSs从未提出了幽门区域良性狭窄烧碱，因为这种狭窄是比较少见的，也因为包（全部或部分）的金属支架肠内已经面世刚刚结束。完全或部分地覆盖的支架之间的选择是继发于狭窄的形态和支架错位的可能性，这取决于道多少是窄和直的。

在这里，我们报道了我们与SEMS苛性上消化道狭窄的治疗经验。我们使用SEMS，因为我们有一个很好的经验（109个金属支架放置在过去的5年，这些程序在患有良性胃肠道疾病进行了12次。在这些患者SEMS到位被留下为1-3个月时间，具有良好的效果）在临时安置SEMS治疗食管，gastrojejunal吻合，和消化性溃疡幽门狭窄。

临时金属支架的主要问题是确定最佳登载期间。苛性狭窄通常是难以治疗，因为肉芽组织是非常强大和丰富;因此，较长的支架留在原位时，更困难的是将其删除[46]。在我们的经验中，我们观察到，在支架放置后4周，肉芽组织在支架的远端非覆盖区域和支架覆盖的主干内生长，这是硅覆盖的结果。此外，我们还意识到，如果不使用APC，移除支架是不可能的，这一过程肯定很耗时(约60-90分钟)。

内窥镜是具有任一升压机械或气动胀缩苛性狭窄的第一治疗方法;此外，内镜下支架的位置，随后可取出，已被确立为治疗难治性良性狭窄由于腐蚀介质的有效途径(47,48]。在我们的情况下，SEMS定位是有效的，可能是由于支架的径向膨胀力作用，并在选定的情况下，它可能代表了患者的食管腐蚀性狭窄新的替代治疗。一个SEMS的瞬时位置可以显著改善患者预后良性狭窄难治扩张过程。通过使用APC的，SEMS可以长时间尽管组织过度生长在支架边缘的发展之后被删除。这个过程必须由熟练的手在转诊内镜中心进行。进一步的研究，还与新的生物可降解支架，需要为了证实这个保守的内窥镜技术的疗效[49]。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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