肝囊肿Echinococcal腹腔镜排水：病例报告

摘要

该细粒棘球绦虫引起肝包虫病。它是在地中海地区，中东和南美洲呈地方性流行。人感染继发于粪便中的卵的偶然消耗。吸收通过肠壁而进入门静脉循环会导致肝脏感染。This case involves a 34 y/o Moroccan male with an echinococcal liver cyst. His chief complaint was RUQ pain. The patient was treated with albendazole and praziquantel. His PMH and PSH was noncontributory. Patient was not on any other medications. ROS was otherwise unremarkable. The patient was AF VSS. He was tender to palpation in RUQ. Liver function tests were normal. Echinococcal titers were positive. CT demonstrated a large cystic lesion in the right lobe of the liver measuring 13.5 cm in diameter. The patient underwent successful laparoscopic drainage and excision of echinococcal cyst. Final pathology demonstrated degenerating parasites (E. granulosus) of echinococcal cyst.

1.介绍

肝棘球蚴由继发于卵子的偶然人类消费在狗粪便[获取1]。它是由狗绦虫感染引起的。它在欧洲、中国、俄罗斯、地中海地区、中东、南美、澳大利亚、新西兰和非洲南部的羊和牛饲养地区流行。这在美国极为罕见[2]，并主要发生于高危人群，例如西部的牧羊农民、西南部和阿拉斯加的一些美国土著印第安人，以及移民[3]。其发病率估计为每百万人口小于1的情况下在美国大陆，可以从1到220箱，取决于在疫区10万人不等。肝囊肿echinococcal最常使用加尔比等的超声波诊断分类系统进行说明。[4)(表1)。世界卫生组织(世卫组织)棘球蚴病非正式工作组根据Gharbi分类系统修订了其国际分类系统[五]，以确定寄生虫的功能状态，以确定治疗方法(表2)。

2.病例报告

一名34岁的摩洛哥男性患者有数月中严重、持续、逐渐恶化的右上腹隐痛病史(RUQ)。没有缓解和诱发因素。计算机断层扫描(CT)显示肝右叶13.5 cm囊性病变(Gharbi I型)，肝左、右叶密集钙化灶(Gharbi V型)。ELISA检测棘球蚴感染呈阳性。患者使用阿苯达唑和吡喹酮治疗3个月，无临床或影像学改善(图)1)。腹腔镜下进行囊肿清除和部分囊肿切除。

这个过程是使用四个12毫米端口完成的，如图所示2。囊肿首先用在scolicidal剂（20％高渗盐水）浸泡垫包围（图3)，以保护腹部内容物不受污染。从囊肿中抽出约400毫升，然后注入1升20%高渗盐水(图)4)。将盐水抽吸，囊肿内再次注满高渗盐水。生理盐水每循环在囊肿腔内停留30分钟，以保证完全杀灭微生物。然后打开囊肿，用谐波刀和2.5 mm血管负荷的血管内吻合器切除部分囊壁(见图)五和6)。“双袋”技术用于移除切除的囊壁和碎片，在从腹部移除之前，将其放入Endo捕捉袋和Lapsac外科组织袋中。然后在整个剩余的囊壁上使用氩离子束凝结器。一根盐考伊尔吸管被放置在离体口，以帮助用氯丙肌球蛋白溶液冲洗腹部。在囊肿床上放置了一个10米高的法国杰克逊-普拉特排水管。

术后第三天出院，引流管收集少量胆汁液。七天后排水管被移走了。病理显示为退化期囊肿，无活动性颗粒状肠杆菌。传染病服务处建议再服用28天阿苯达唑。随访6个月，患者仍无症状，无疾病。

3.讨论

手术是echinococcal疾病的主要治疗方法。然而，争议仍然围绕术前药物治疗和手术方法的类型。术前内镜逆行胰胆管造影的造影（ERCP）的作用，仍然备受争议，有建议的好处，包括cystobiliary关系的术前定义，治疗胆管炎和胆管梗阻，并在破裂胆道内的情况下，有可能彻底治疗。在一项研究中，ERCP据报道，前和手术后的管理治疗肝包虫病的胆道并发症安全的方法[6]。ERCP，但是，可能引起并发症，并具有在确定由于升高的压力囊肿，最小的通信，或者通过女儿囊肿通信的瞬时阻塞[小cystobiliary通信的17％-20％的假阴性率7]。因此，即使没有cystobiliary通信，术前确定，囊肿仍然必须仔细检查术，因为小cystobiliary通信在80％制定例肝echinococcal疾病-90％。

胆道梗阻只发生在5%-10%的患者，因为胆道通信至少5毫米直径。这种大小或更大的通信更重要，因为它们能够将包虫碎片和子囊肿带入胆总管，导致66.6%以上的患者胆道阻塞。在没有黄疸或胆管炎的患者中，50%的ERCP检查结果正常，而在另外50%的患者中，则表现为膀胱胆道破裂、胆汁瘤或胆管受压[8，9]。奥扎斯兰和拜拉克塔[7]认为，术前或术后ERCP应该只针对复杂案件，无并发症的情况下，不应该被推荐的ERCP常规使用除手术计划使用。最近的另一项研究表明，囊肿直径独立预测在无症状患者胆道囊肿沟通风险。The mean cyst size in patients with biliary leakage was 10.2 cm, compared to 6.1 cm in patients without biliary leakage, and they suggested that preoperative ERCP should only be used in asymptomatic patients large cysts [10]。

术中胆管造影的使用也引起争议。拉马钱德兰和阿罗拉认为，术中胆管造影是不必要的，增加发病率[11]。他们说，使用腹腔镜检查囊肿壁将确定所有主要的胆汁泄漏。厄兹门和科斯昆[12还指出，通过检查囊肿腔和结扎直径小于5毫米的破裂胆管，可以控制胆道通信。如胆道直径大于5 mm，术中做胆管造影，评估胆总管(CBD)是否有杂物，如有需要探查胆总管，放置t管。5毫米作为隔断，因为小于5毫米的胆管很少将颗粒物输送到CBD，而65%的5毫米或更大的胆管允许物质进入CBD。

所有的手术治疗都需要完整的囊肿暴露、囊肿减压、清除和消毒、胆道通讯的结扎以及腔体的管理[13]。开放式手术可分为(1)保守性组织保留技术，去除寄生虫并保留大部分的周细胞;(2)根治性手术，取出整个周细胞。保守治疗包括膀胱周部分切除和近全周切除。根治性手术如膀胱膀胱切除术、肝肺叶切除术和肝切除术已在过去使用。目前，它们很少被使用，取而代之的是膀胱切开术，部分膀胱切除术，和网膜成形术，这些都可以通过腹腔镜进行。腹腔镜手术的优点是疼痛少，美容效果好，恢复快，并发症少。

所选择的手术程序取决于囊肿的位置、大小、类型和外科医生的技能[14]。由于严重出血和胆管损伤的高风险，如果胆囊周围靠近主要血管或胆道结构，通常避免全胆囊切除术。然而，有些人认为全膀胱切除术更可取，因为它的复发率低，胆漏的风险低，炎症并发症少，子囊肿的检出率高[15-17]。全包膜切除的高风险限制了一些外科医生仅对肝脏外表面的小的腹膜囊肿或囊肿推荐全包膜切除[18]。另一种根治性手术是肝切除，但其并发症发生率高[13]。当涉及完整的肝叶或其他操作失败时，建议进行肝切除[18]。阿隆索卡萨多等人。建议根治性切除肝包虫囊肿具有比刺穿抽吸喷射重新抽吸（对）或部分切除更好的结果有关的发病率和死亡率，几乎没有复发率[19]。

已经描述腹腔镜治疗包括膀胱切开术，部分pericystectomy和总pericystectomy [11，13]。尽管还没有一种万无一失的方法可以完全确保囊肿的预防，腹腔镜检查技术还是越来越受欢迎。已建议采用腹腔镜手辅助手术，以防止腹腔内溢液[20]。还有人建议在术前和术中使用抗脊柱侧凸剂彻底根除寄生虫，但这可能会导致硬化性胆管炎[21，22]。在所有的程序，它是保持程序的最困难的部分的初始渗透和囊液的抽吸[22]。有人建议使用一种特殊的伞套针用一个特殊抽吸装置沿着固定囊肿腹壁。另一种方法使用的antiscolecoidal流体（西曲溴铵）和头低脚高位置，但未能防止流体射流杂散逃逸[23]。仅有的未通过腹腔镜摘除的囊肿是靠近腔静脉的深部实质囊肿，或含有厚的钙化壁的囊肿[24，25]。该决定通常由，进行局部pericystectomy，而不是治疗紧密接近主要血管和胆管结构厚厚的钙化囊肿因严重并发症的高风险[13，26]。

较好的腹腔镜检查对象包括浅表的和充满液体的囊肿，而深囊肿由于有出血的危险，应以开放的方式接近[27]。腹腔镜介入治疗的其他排除标准包括存在3个以上囊肿，且囊肿壁厚和/或钙化[13]。2000年，七等人。建立了腹腔镜可以用来与发病率和复发率堪比那些开系列观察治疗肝囊肿echinococcal [28]。在2002年，Kayaalp证明囊肿的成功清除率在前位囊肿中为92%，在后位囊肿中为73% [29]。18例采用腹腔镜手术技术治疗的患者与我们的患者采用的手术技术相似，显示了低开腹手术转化率的安全结果[30.]。研究了阿姆斯特丹表明，位于前面的肝囊肿腹腔镜治疗具有77％-100％的成功率，具有低复杂性和复发率（0％-17％和1％-9％，RESP）。[31]。然而，相对于开放式手术腹腔镜手术的并发症较低，复发率可误导由于患者选择的标准偏差[32]。

最后，经皮穿刺的方法正变得越来越流行。这一过程最初由Ben Amor等人开发，称为配对:穿刺抽吸-注射-再次抽吸[33]。患者的选择是其成功的关键。经皮穿刺的日益普及是由于在成像技术例如CT和超声，细针和导管的发展，和肋间肝内方法的发起的进步，其具有降低的腹膜溢出和过敏性反应的风险[34]。

包虫囊肿穿刺引流涉及囊液和造影剂注射的愿望，以确保没有大的胆道通信。囊肿然后用antiscolecoidal剂注入和与导管排出[13，23]。只有I型囊肿和II型囊肿以及部分III型囊肿和IV型囊肿可以使用PAIR进行管理。对于高手术风险的患者，如孕妇和有多个囊肿的患者，经皮穿刺引流可能是有利的[13]。PAIR的好处包括低复发率，低发病率，短住院时间和更少的疤痕[23，35，36]。有些人认为经皮穿刺的方法与腹腔镜手术的效果相同，手术应该保留到经皮穿刺治疗无效或失败的情况下[31]。乔治等人。提出了一个更好的整体结果的改进的技术被称为双穿刺抽吸喷射（d-PAI）[37]。肝肝囊肿的细针穿刺在初始抽吸后3天重复，并且该过程的后半部分不包括scolicidal剂（95％无菌醇）或导管引流[的reaspiration38]。

4.总结

肝包虫病的最佳治疗算法尚未完全确定。争论围绕着ERCP和开腹手术、腹腔镜或经皮手术的使用。虽然具体腹腔镜技术的疗效仍是一个有争议的话题，但在世界各地的多个中心已经证明，开放手术治疗肝棘球蚴的原则可以通过腹腔镜干预来坚持。

参考

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