文摘

大规模的对乙酰氨基酚(N-acetyl-p-aminophenol;APAP即)摄入的特点是迅速出现线粒体功能障碍,包括代谢性酸中毒,lactemia,改变精神状态没有肝毒性可能对标准剂量(NAC)的防治作用。一个64岁的女人没有病史呈现昏迷后摄入208平板电脑的泰诺点™(APAP即500毫克和苯海拉明25毫克)。最初APAP即浓度测量1017µ克/毫升(治疗范围10 - 30µg / mL),高架阴离子间隙代谢性酸中毒,lactemia, 5-oxoprolinemia被检测到。大剂量静脉注射(IV)南汽,4-methylpyrazole (4 mp)和血液透析(HD)发起的。她被转移到肝脏移植中心和继续南汽和HD治疗直到完全解决代谢性酸中毒和昏迷没有肝炎发展。她出院,没有后遗症。这是第四最高APAP即浓度记录在病人幸存。此外,这是第一次报告的使用NAC小说“三联疗法”,4 mp,设置和高清的大规模APAP即摄入了昏迷,高架阴离子间隙代谢性酸中毒,lactemia。危重病人急诊医师应该认识到这些,考虑高剂量南汽,4 mp,高清发起在急诊科(ED)。

1。介绍

在美国,APAP即毒性是最常见的导致急性肝衰竭和第二肝衰竭的最常见原因需要移植。美国中毒控制中心协会的年度报告的国家毒药数据系统记录49417例APAP即暴露在2016年和21776例APAP即组合药物暴露。APAP即单独和APAP即组合导致92和42人死亡,分别为(1]。

大规模APAP即摄入的特点是迅速出现线粒体功能障碍,包括代谢性酸中毒,lactemia,改变精神状态没有肝毒性(2]。代谢性酸中毒的设置APAP即中毒是一个典型的晚发性过程二次肝衰竭。然而,当代谢性酸中毒存在早期摄取后,它可能是继发于压倒性N-acetyl-p-benzoquinone亚胺(NAPQI)的存在。APAP即也会导致5-oxoprolinemia与肝脏谷胱甘肽的耗竭商店和在临床表现早期可能导致代谢性酸中毒,与肝衰竭[无关3,4]。这通常是当谷胱甘肽商店都筋疲力尽,通常在这些基因谷胱甘肽障碍患者和慢性APAP即摄入,但却很少与急性毒性(4,5]。

这个病例报告细节的情况下女人故意摄入大量APAP即证明线粒体功能障碍和5-oxoprolinemia导致代谢性酸中毒,lactemia,精神状态改变。本文的作者提出一种新颖的方式大规模APAP即通过同时使用高剂量毒性,IV NAC 4 mp,高清。这种情况下代表第四APAP即浓度最高的文学存活的病人,以及首次报告管理4-MP-a CYP450 2 e1抑制剂在成功的管理(6]。

2。案例展示

一个64岁的女人没有过去病史,没有处方药物被发现反应迟钝的摄入208平板电脑的泰诺点后在家™(与苯海拉明25 mg APAP即500毫克)大约三个小时之前运输埃德。她被送往医院之前的员工由于气管内插管的意识水平下降,呕吐物,痛苦的呼吸。到达ED,生命体征包括温度33.9°C, 57 bpm的心率,血压139/102毫米汞柱,19 rpm,呼吸速率和氧饱和度为99%对100%FiO2。体检证明格拉斯哥昏迷评分分数3没有自发的呼吸。病人后来成为低血压患者需要五IV push-dose肾上腺素剂量(总100µg),其次是多巴胺(10µ克/公斤/分钟增加到15µ克/公斤/分钟),然后注入去甲肾上腺素(10µ克/分钟)。心电图(ECG)显示窦性心律的58 bpm,公关的144毫秒,659毫秒的QRS 112 ms,高职院校学前教育专业。血清化学测量如下:7.6乳酸更易/ L(0.5 - -1.0更易/ L),葡萄糖193 mg / dL (70 - 100 mg / dL), Na+142毫克当量/ L(136 - 144毫克当量/ L), K+3.2毫克当量/ L(3.7 - -5.2毫克当量/ L), Cl- - - - - -110更易与L(96 - 106年更易/ L),有限公司218更易/ L(页更易/ L),包16 mg / dL (7-20 mg / dL), Cr 1.17 mg / dL (0.6 - -1.1 mg / dL)、AST 21 IU / L (10-34 IU / L)、ALT 99 IU / L (8-37 IU / L),和印度卢比1.2 (0.8 - -1.1)。初始ABG测量如下:pH值7.32 (7.35 - -7.45),pCO230毫米汞柱(35 - 45毫米汞柱),阿宝2249毫米汞柱(80 - 100毫米汞柱),和HCO316(巨细胞病毒FiO265%,偷窥6,RR 16,和电视500毫升)。最初的1017年血清APAP即浓度测量µ克/毫升。血清水杨酸和乙醇浓度测量7 mg / dL和消极,分别。初步尿液药物滥用只发现美沙酮的屏幕。扩大血清液相色谱/质谱法检测咖啡因,双氢可待因的/ hydrocodol,利多卡因,monoethylglycinexylidide和苯海拉明。胸部x光显示轻微的间质水肿。头部电脑断层是不起眼的。病人被送进重症监护室。没有重复的心电图表现之前转移到移植中心;然而,没有观察到的遥感监测心律失常。

医学毒理学服务咨询和推荐IV碳酸氢钠(长QRS时间间隔),IV NAC IV 4 mp(15毫克/公斤),和直接的高清。APAP即浓度减少到825µIV NAC开始后的g / mL,串行浓度指数在“三联疗法”(数据有所下降1和2)。在高清,政府的四世南汽率翻倍到200毫克/公斤,然后三倍到300毫克/公斤,和随后的剂量的静脉4 mp 10毫克/公斤是管理;这些都是由于担忧高清执行删除这两个解毒剂。


图1

图2

在HD患者的精神状态有所改善;然而,她没有遵守命令。由于担心潜在的严重肝损伤的大规模初始APAP即浓度和缺乏制度移植服务,她被转移到肝脏移植中心医院的第一天。到达肝脏移植中心,她保持四世南汽和接受额外的HD治疗。4 mp不是readministered。四世南汽时停止APAP即浓度是无法觉察的。病人清醒和命令但失败了拔管后由于呼吸窘迫和肺炎。她最终气管切开BiPAP和出院一个住院病人精神病学单位大约八天之后埃德表示在一个正常的健康状态。

3所示。讨论

大规模APAP即摄入导致肝饱和硫酸盐化作用并通过肝CYP450 glucuronidation导致过度的新陈代谢2 e1的有毒代谢物,NAPQI。NAPQI抑制线粒体呼吸和导致细胞毒性和代谢性酸中毒(2]。有机酸的积累,5-oxoproline,也可能导致代谢性酸中毒。虽然通常由基因谷胱甘肽不足引起的,慢性APAP即使用,或败血症等并发症,营养不良,或怀孕,5-oxoprolinemia可能出现在急性,大规模APAP即单独摄入(4,5]。5-Oxoproline gamma-glutamyl通路中的一个中间,负责再生谷胱甘肽和氨基酸运输到胞质。正常的谷胱甘肽浓度所需的负反馈gamma-glutamyl半胱氨酸合成酶的酶。谷胱甘肽商店枯竭时,有生产过剩的gamma-glutamyl半胱氨酸,部分代谢5-oxoproline,最终导致酸中毒。在这个病人,给她希望5-oxoprolinemia共存,这是合乎逻辑的NAPQI和有机酸积累导致了她的病情。与改变精神状态与5-oxoprolinemia APAP即摄入后据报道(4,5]。

作为接受治疗APAP即毒性包括恢复谷胱甘肽商店与南京政府。然而,考虑到相当大的NAPQI形成大规模APAP即摄入的设置,管理CYP450 2 e1衬底,如4 mp或乙醇可能减轻NAPQI形成,从而排除明显的细胞毒性(7,8]。4 mp是乙醇脱氢酶的一个竞争对手,一个强大的CYP450 2 e1抑制剂治疗使用的乙二醇和甲醇的毒性。4 mp研究替代南汽在老鼠APAP-induced肝毒性Kucukardalıet al。作者南汽的功效和4 mp相比单独和组合,最终得出两种外源性物质有相似功效在限制肝毒性,所反映的低水平的血清转氨酶和较小程度的肝坏死(9]。此外,最近的一项研究Akakpo等人调查4 mp的保护作用在治疗APAP-induced肝损伤小鼠和人类肝细胞主要。当4 mp 50毫克/公斤与APAP即服用300毫克/公斤,预期的严重肝损伤后6小时几乎完全消除。此外,使用4 mp导致抑制APAP-glutathione的形成配合,减少肝脏谷胱甘肽的耗竭商店,防止APAP-induced人类肝细胞细胞死亡。50毫克/公斤4 mp使用剂量的小鼠Akakpo等人大约相当于4毫克/公斤人类;从理论上讲,15毫克/公斤4 mp是几倍的有效剂量小鼠和也批准剂量对人类有毒酒精中毒。然而,在人类治疗剂量的4 mp APAP即中毒需要阐明(10]。在4 mp的存在,通过CYP450 NAPQI形成2 e1(减少11]。两项研究表明,乙醇引起的变量和短效感应CYP450 2 e1的人类,似乎涉及到几种机制包括稳定2 e1蛋白最终导致同时抑制和诱导12- - - - - -14]。此外,急性酒精摄入的设置APAP即过量似乎王亚南在人类身上。保护作用消失当乙醇是消除(14,15]。考虑到潜在的不利,量效乙醇administration-first-order间隙,中毒,hypoglycemia-4-MP政府将是一个更可取的衬底。好处包括简单的给药方案,不需要监测血清浓度,更广泛的治疗指数,长期的行动,更可预测的动力学(16,17]。

APAP即通过高清可消除由于其分子量151 Da, Vd1 L /公斤,总蛋白结合的10 - 30%。此外,使用高清快速改善严重的代谢紊乱和APAP即间隙(18]。Ghannoum等人报道,高清双打APAP即间隙和APAP即半衰期减小从5.2小时到1.9小时。与HD NAC的间隙也增加,因此,建议输注速率增加两到三倍,病人在高清2,17,19]。

4所示。结论

与南汽小说“三联疗法”,4 mp,高清可能适用,生理价值在一个病人的情况下大规模APAP即中毒。进一步的研究是十分必要的。

信息披露

抽象的题为““三联疗法”:大规模的对乙酰氨基酚中毒昏迷和Lactatemia成功处理n -乙酰半胱氨酸,Fomepizole,和血液透析”提出了2018 PA美国急诊医师的科学大会。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

确认

作者要感谢劳伦·克劳利英航,因为她帮助编辑和格式化这个案例报告。