现阶段超声波识别失代偿性心力衰竭的年轻男性Methamphetamine-Associated心肌病严重脓毒症的急诊室

文摘

我们描述一例年轻男性礼物急诊科严重脓毒症和失代偿性心力衰竭与底层Methamphetamine-Associated心肌病,以前确诊。本课程是独特的因为Methamphetamine-Associated心肌病是一个非同寻常的条件,提出了在复杂的临床报道的场景严重脓毒症和失代偿性的充血性心力衰竭。我们将讨论如何使用即时超声波(巫师)在这种情况下确定一个未知的疾病过程,以及它如何改变了我们最初的复苏策略和管理。急诊医师可以使用即时超声波(巫师),以帮助确定这些高风险患者在急诊科和指导适当的复苏。很少Methamphetamine-Associated心肌病(MAC)是一种描述冰毒滥用的并发症,最常见的表现为非缺血型扩张型心肌病。与冰毒滥用的增加在美国,并发症冰毒使用更普遍呈现急诊室。适当的教育和康复,禁欲的目标与安非他明的使用,可以使病人有可能恢复正常的心脏功能。自从大部分患者存在严重心脏功能障碍,早期发现是至关重要的在危重病人自识别可能显著影响教育管理。

1。介绍

很少Methamphetamine-Associated心肌病(MAC)是一种描述复杂的冰毒滥用发病率在用户产生重大影响。与冰毒滥用的增加在美国,急诊医师应该警惕这种情况。适当的教育和康复,禁欲的目标与安非他明的使用,可以使病人有可能恢复正常的心脏功能。此外,早期发现是至关重要的在病人病危自识别可能影响复苏策略。医疗点超声波(巫师)已被证明改变诊断、治疗计划和部署时使用在急诊室。我们描述一例年轻男性礼物之前未被诊断出的急诊科Methamphetamine-Associated心肌病(MAC)复杂严重脓毒症二次乙型流感,肺炎、菌血症。医疗点超声波(巫师)促使早期识别未知的扩张型心肌病伴有充血性心力衰竭,对初始复苏战略和管理产生重大影响。

2。病例报告

34岁的男性通过紧急医疗服务呈现给我们的急诊室抱怨心悸,气短,咳嗽咳血的一个集那天早些时候开始的。患者报告说,他的症状迅速发展到来前几小时后不久吸冰毒。病人报告慢性冰毒使用了10年,三年前成为一个日常的用户。他承认,偶尔也会多重药物使用,包括氯胺酮、狂喜和酒精,尽管这些都是限于一个月几次。过去病史是重要的两个远程自发pneumothoraces,但病人表示,他目前的症状感到无关。过去外科历史noncontributory和他否认过敏或服用任何处方药物。评论系统积极的肌痛和疲劳。患者否认有任何胸痛、胸闷或腹部疼痛。

初始生命体征包括以下:人力资源:153 bpm, RR: 20日,英国石油公司:115/56毫米汞柱,临时(O): 102.1°F,动脉血氧饱和度96% (RA)。

体检证明一个营养良好,严格保守的男性出现在他的时代良好的体型。患者出现焦虑和发汗剂干燥的粘膜和呼吸困难。病人警报和面向,但发现有轻微的混乱在详细的质疑。其余的神经学检查是正常的病人并没有显示任何脑膜的迹象。胸部听诊透露在肺部罗音基地。心脏考试证明了正则,tachycardic节奏不存在明显的杂音,按摩,或者急驰。没有下肢水肿,病人显示正常的肌肉张力。其余的物理是毋庸置疑的。

在病人的初步报告,首次订单管理的生理盐水丸2升,补充氧气和2升鼻插管,广谱抗生素(哌拉西林/ tazobactam和万古霉素),退烧药,和多个第四剂量的氯羟去甲安定,目的是把他的心动过速喜忧参半的败血症,脱水,甲基苯丙胺中毒。

现阶段超声波(巫师)下腔静脉(IVC),心脏,肺。印度河流域文明直径测量1.85厘米(max)灵感和1.71厘米(min)过期(图像1- - - - - -2、视频1)。心脏的观点证明biatrial总值和双扩张在目视检查严重降低左心室射血分数(LVEF)和少量心包积液(图像3- - - - - -5、视频2- - - - - -3)。肺超声显示两国在双边下侧的肺的肺滑动在前面和变址寄存器字段(图像6- - - - - -7、视频4- - - - - -5)。获得的信息通过我们,决定咨询心脏病学和限制IVF政府通过给予生理盐水的病人1升的两个小时,而不是两丸。

心电图显示窦性心动过速与正常轴没有圣海拔,公关萧条,或重大让反演(图片8)。胸部x光显示右中央肺下叶整合证据静脉充血和头部形成(形象9)。21000年重要的实验室研究结果包括白细胞计数中性优势的81%,乳酸1.8更易/ L, Pro-BNP 1741 pg / ml,和肌钙蛋白I < 0.04 ng / ml。其余的基本,作品包括肾功能和血液电解质为我们的机构都在正常范围内。计算机断层扫描(CT)肺血管造影是正确执行,并演示了一个下叶没有整合和肺栓塞的证据。CT上也明显是心房和心室扩大,中央肺动脉静脉充血,早期肺水肿(图像的迹象10- - - - - -11)。

病人住进加护病房,并继续广谱抗生素和75毫升/小时的正常盐水。第二天,静脉输液是停止和利尿与发展为失代偿性心力衰竭缺氧。病人增长2/2阳性血培养链球菌引起的肺炎,被发现乙型流感阳性。综合二维超声心动图显示扩张型心肌病与LVEF 16%,限制性左心室充盈模式,注入压力升高的E / E = 30,中度/重度二尖瓣返流,和严重的三尖瓣返流。

病人住院期间和出院9天严重脓毒症的诊断,对下叶肺炎、链球菌引起的肺炎菌血症、乙型流感和Methamphetamine-Associated心肌病。

他在抗生素治疗和出院心力衰竭方案组成的赖诺普利和美托洛尔。

他的心脏功能障碍改善药物禁欲和医学治疗。四个月超声心动图显示分辨率扩张心房和心室室,与提高LVEF和改善瓣膜功能障碍的45%只跟踪二尖瓣和三尖瓣返流。

3所示。讨论

现阶段超声波(巫师)带来了重大进展在危重患者的评估和继续获得支持和欢迎跨专业(1- - - - - -4]。超声波的集成管理的重症脓毒症患者和未分化的低血压已被证实能提高医生诊断的准确性,影响医生的决策,改善病人的结果。5- - - - - -8]适当评估确定谁需要液体复苏是一个重要的技能急诊医师必须的。有越来越多的文献表明,过多的液体复苏就会导致更严重的呼吸功能,肾损伤,和总体发病率和死亡率的增加。9- - - - - -13)的不确定性的证据支持即时超声预测流体响应,我们强调超声波发挥了关键作用在这种情况下我们如何引导液体复苏。

尽管这个病人的临床表现和我们最初的印象,超声发现发现没有暗示一个病人会受益于大量液体复苏。此外,超声表现提示失代偿性心力衰竭。演示了一个未知的扩张性心肌病心脏评估严重的全球低迷的收缩性。

可靠性印度河流域文明超声评估右心房压力一直在鼓励建立和美国超声心动图学会最新的更新和欧洲心血管成像协会估计右心房压力。14]然而,印度河流域文明的可靠性评估预测流体响应被带进问题,远非完美。文献显示了相互矛盾的证据和异构性和可变性的方法和结论。15)许多因素影响和变化添加到印度河流域文明CI包括通气状态、年龄、身体体质,和伴随疾病过程的存在。16]2016年的系统回顾和荟萃分析确定,当使用的意思是印度河流域文明的40 - 50% CI自发呼吸的病人,它执行适度的AUROC 0.76。15这个病人的印度河流域文明CI是7.5%,这远非普遍接受40 - 50%截止在文学。15)其他新兴方法评估流体响应可能会是有用的在这种情况下,但没有执行。动态监测与超声波可以帮助评估响应在印度河流域文明流体通过评估变化的挑战,发展或解决变址寄存器,心输出量测量(17)附加的超声评估复苏评估过程中变址寄存器和印度河流域文明的变化可能会是有用的在这种情况下对他的反应当前的管理。被动腿提高可以提供一个“可逆”流体丸了高可靠性预测流体响应性与心输出量测量的风险没有不可逆四流体丸。18]我们病人的呼吸窘迫不会让他忍受躺平在这种技术是必需的,这是一个模仿。Subaortic和颈动脉速度时间积分(VTI)和一个被动的腿提高(PLR)显示有前途的可靠性;然而测量技术上更有挑战性,更耗费时间来执行。17]

除了液反应,已经有多个前瞻性研究调查印度河流域文明评估心力衰竭诊断的准确性。论文摘要在印度河流域文明测量的准确性检测充血性心力衰竭计算84 - 96%特异性当使用印度河流域文明CI截止< 15%确定充血性心力衰竭。19我们病人的印度河流域文明CI截止会见了前7.5%所提到的标准,支持失代偿性心力衰竭的诊断。

肺超声评估(逻辑单元)是第三个组件。我们是一个扩展字段允许快速和可靠的床边评估各种肺部疾病。20.)使用逻辑单元检测肺水肿表明特异性诊断实用程序和可能高于胸部x光片。21- - - - - -23)最近的一项荟萃分析确定肺超声作为诊断失代偿性心力衰竭的可行的形态在未分化的急诊患者的敏感性为82.5%,特异性为83.6%。23)国际肺癌专家共识超声波为间隙综合征定义了一个实证研究被接受为3或更多的存在变址寄存器/肺野,在2个或更多领域双边。21变址寄存器是出现在左边和右边的下侧的肺领域但缺席前胸部成像领域。我们的肺超声发现技术上不符合间隙综合征的定义,因为我们只有2的4积极肺字段;然而,我们相信,鉴于时间检查多个肺字段,我们可能会发现更多的地区变址寄存器。需要注意的是操作员执行这些研究是一项基本限制在执行诊断超声和并不总是可行的。进一步的诊断信息的加入可以提高检测的准确性肺水肿和区分其他病因引起超声间隙综合征包括肺炎和ARDS。22,23)的一项观察性研究表明,组合变址寄存器在侧肺领域结合高架Pro-BNP进行积极的LR比率> 8为充血性心力衰竭的存在,而在这种情况下是一致的。24]

提供的信息从我们的心脏、肺、印度河流域文明超声波改变了我们最初的印象和管理在这种情况下。这个病人的冰毒滥用复杂严重脓毒症的临床过程推他到失代偿性心衰能从底层Methamphetamine-Associated心肌病(MAC)。仅仅利用历史、物理和标准ED评估工具(CXR、CT、实验室等)可能会延迟识别他的充血性心力衰竭组件,允许潜在有害的液体复苏。共有102961 ED访问涉及使用冰毒2011年和冰毒的发生率显著上升的使用在美国,ED医生应该警惕这个条件。25)缺乏认识可能导致误诊和恶化的结果在这些高危患者急诊。

甲基苯丙胺滥用与多种心血管疾病包括高血压、心动过速、心律失常、急性冠脉综合征、肺高血压、主动脉夹层、心脏性猝死,心肌病。26所需的愉悦,迷幻,使食欲减退的,和兴奋剂类的影响使他们受欢迎的药物滥用。26安非他命滥用和心肌病之间的关系是在1979年第一次描述了史密斯et al。27]此后,有各种各样的出版物Methamphetamine-Associated心肌病(MAC),也称为Amphetamine-Associated心肌病(AAC),但它们大都是限于动物研究,病例报告,病例系列,和病例对照研究。28冰毒用户有3.7倍的风险发展心肌病,大于5%的病人住院心衰报告滥用兴奋剂。(29日)非缺血型扩张型心肌病是迄今为止最常见的变异与冰毒滥用相关报道;然而其他形式已报告包括压力心肌病(Takotsubo)和肥厚性心肌病。27)的风险在发展中具体的心肌病可能受到遗传倾向。27大多数病人诊断是年轻男性给已故的严重障碍。28]

MAC的基础过程导致发展提出了各种机制和可能有多个因素。甲基苯丙胺是拟交感神经胺水平增加intrasynaptic类(肾上腺素,去甲肾上腺素、多巴胺和5 -羟色胺)通过多种机制。29日)心脏损害的儿茶酚胺过量导致血管痉挛、缺血心脏肌细胞直接毒性,受损细胞的新陈代谢,提高活性氧(ROS)和线粒体损伤都提出了机制。29日]随着时间的推移,心脏myocytic变性和收缩带坏死导致收缩功能下降和合成扩张型心肌病。30.)已经表明,可以逆转心脏重构与冰毒滥用B-blockers和ace抑制剂使用冰毒使用后停止;然而,经济复苏的速度和时间是可变的。29日心脏磁共振成像钆增强年底可以评估收缩带坏死和纤维化的程度可能决定了心脏复苏的能力当停止滥用的药物。31日]

我们承认,这种情况下复杂涉及多种因素可能导致他在急诊急性演讲。心内膜炎被认为是表示;不过是觉得不太可能给病人否认静脉注射毒品,并没有大的疣状赘生物出现在心脏超声。我们怀疑败血症起到了推波助澜的作用在这个病人的急性失代偿性的心肌病的演讲;然而,有一些发现在这种情况下,支持底层Methamphetamine-Associated心肌病独立Sepsis-Induced心肌病的诊断。随着使用冰毒后,病人的历史,他的超声心动图显示发现冰毒诱导心肌病中常见的慢性病情明显的限制性左心室充盈模式,预计不会出现在急性过程如Sepsis-Induced心肌病。28,29日,32)4个月,病人仍然显示降低左心室射血分数(LVEF)的45%。这也是不会在Sepsis-Induced心肌病,LVEF是,根据定义,要求两周内回到基线心脏功能。33)疑似心脏病的诊断MAC和试图获得一个晚钆增强住院期间心脏MRI支持诊断。病人不幸的是不容忍这个测试,它从来没有完成。

这种情况下突显出巫师识别和改变管理的一个罕见的ED的失代偿性心力衰竭的年轻男性以前确诊Methamphetamine-Associated心肌病复杂严重脓毒症。很少Methamphetamine-Associated心肌病(MAC)是一种描述冰毒滥用的并发症,发病率在用户产生重大影响。与冰毒滥用的增加在美国,急诊医师应该警惕这种情况。是很重要的,早期识别在急诊科适当的教育和康复,与安非他命禁欲的目标使用,可能让病人可能恢复正常的心脏功能。9,25]此外,早期发现是至关重要的在病人病危自识别可能影响复苏策略。

评估卷状态和预测危重患者液体反应是一个重要的临床问题,一直是一个高度讨论主题在急诊医学和急救护理社区。理想的模式应该是快速、可靠、无创、廉价、易得的在床边,和可再生的各种提供者之间不同层次的培训。不幸的是,没有理想形态,每种技术都有其局限性。许多新兴和有前途的方法探索包括被动腿提高测试技术,改变潮汐二氧化碳测量结束,和无创心输出量监测设备,未来利益的领域。17]尽管文学模糊性有关流体响应,我们强调超声评估关键的患者可能是一个有价值的工具和指导复苏在复杂的临床场景,在该场景中,多个疾病过程被与之相反。复苏策略往往先于诊断信息的结果如血液工作和诊断放射学。巫师提供提示和无价的信息,可以获得在床边的初始评估重要的病人,在其他正式诊断信息又回来了。这可以使床边超声的一个重要工具指导紧急医生最初的复苏策略。没有巫师所提供的资料,病人的潜在心肌病可能会有一个重大延误诊断,甚至去识别在急诊室。政府过度的流体在急诊和住院期间可能会导致肺水肿恶化。的影响,这可能增加了医院的住院时间,甚至可能需要通气支持的必要性。早期识别潜在的心肌病用巫师的ED拨款限制性液体复苏可能促使早期心脏病磋商和改善病人的总体结果。即使没有随机对照试验存在,这种情况下还支持超声可能是一个更敏感的工具来检测早期肺水肿相比,胸部x光片。最初的胸部x光片只有微妙的发现与肺超声相比,这已经很明显的发现间质水肿。 This is an area for future research considerations.

数据可用性

作者声明数据支持本研究的结果可在本文及其补充信息文件。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

补充材料

图1:超声波的长轴的印度河流域文明的灵感:最大的内部直径1.71厘米。图2:超声波的印度河流域文明的长轴视图过期:最大的内部直径1.85厘米。视频1:超声波印度河流域文明的长轴视图:扩张以最小的呼吸变化。图3:超声波的胸骨旁的长轴(PLAX)视图的心:双扩张。图4:超声波的胸骨旁的短轴(PSAX)的观点:双扩张和小心包积液。图5:超声波顶端四室(A4C)视图的视图:biatrial和双扩张。视频2:超声波的顶端four-chamber (A4C)视图的视图:biatrial和双膨胀严重抑郁症收缩功能。视频3:超声波的胸骨旁的短轴(PSAX)的观点:双扩张和小心包积液。图6:肺超声波的下侧的肺野:突出的变址寄存器。图7:超声波的左肺下侧的肺野:突出的变址寄存器。 Video 4: lung ultrasound of right inferolateral lung field: prominent B-lines. Video 5: lung ultrasound of left inferolateral lung field: prominent B-lines. Image 8: ECG: sinus tachycardia. No evidence of pericarditis. Image 9: chest X-ray: right lower lobe consolidation with evidence of central pulmonary venous congestion and cephalization. Image 10: computed tomography (CT) pulmonary angiogram (angiography window): right lower lobe consolidation, and no evidence of pulmonary embolism. Image 11: computed tomography (CT) pulmonary angiogram (lung window): right lower lobe consolidation, small pericardial effusion, and atrial and ventricular enlargement. Central pulmonary venous congestion and signs of early pulmonary edema also evident.(补充材料)

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