循环诱导的健康男性自发性冠状动脉夹层

摘要

介绍．自发性冠状动脉剥离(SCAD)是一种罕见但重要的急性冠状动脉综合征的病因，其疾病谱包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。在病例报告中也发现，它是由体力消耗引起的剪切应力引起的。我们提出一个罕见的周期诱导SCAD发生在我们的机构，其他健康男性无心脏危险因素。案例展示．一名36岁男性因骑自行车摔倒后头昏和出汗而就诊。在急诊科，他抱怨感到头晕、发汗和腰痛。患者心电图显示外侧ST段抬高，肌钙蛋白I阳性。随后进行冠状动脉造影术，显示自发性冠状动脉剥离左冠状动脉前降支。结论．SCAD是一种罕见的心肌梗死原因，发生在健康个体，很少在文献中报道。近70%的人在死后的研究中被诊断为心脏性猝死。据报道，只有12例涉及体力活动的病例，据我们所知，没有研究证明这一点。

1.介绍

自发性冠状动脉剥离(SCAD)是一种罕见但重要的急性冠状动脉综合征病因，其疾病谱可包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死[1- - - - - -3.］.虽然更常见于动脉粥样硬化疾病、产后或胶原蛋白紊乱的患者，但也有罕见的病例报告发现，由体力活动产生的剪切应力引起[1，2，4］.我们提出一个罕见的周期诱导SCAD发生在我们的机构，其他健康男性无心脏危险因素。

2.情况下

一名36岁男性，经验丰富的自行车没有过去的医疗史，以投诉头晕和发汗后自行车摔倒急诊部。这名患者当时正在参加一场自行车比赛，他前面的一名车手摔倒了，导致他转向以避开他。病人说他左侧倒下，右腿撞到一棵树上。病人戴着头盔，胸部或头部没有外伤。摔倒后，他感到头晕和发汗，并抱怨腰疼。病人否认有胸痛或呼吸急促。事故发生后，病人被救护车直接送往医院。

在急诊科，病人被注意到没有急性窘迫;初始血压为128/69 mmHg，脉搏每分钟65次。他发热，无呼吸急促，右大腿明显肿胀，大腿内侧有压痛。考虑到最初出现头晕和出汗，患者行心电图显示ST段外侧抬高(图)1)，随后肌钙蛋白I呈阳性，0.49ng/mL，肌酸磷酸激酶(CPK)为617 U/L。

起初担心可能是心脏挫伤，但患者没有胸壁创伤，因此入院进行进一步评估。住院患者超声心动图显示左右心室功能正常，示心包积液，肌钙蛋白继续呈上升趋势，最大值为21ng/mL。他服用了阿司匹林和氯吡格雷，并开始肝素输注，赖诺普利和β受体阻滞剂。随后进行冠状动脉造影，显示自发性冠状动脉剥离左前降支冠状动脉。当时没有进行进一步的诊断研究。进一步的历史表明，他在参加比赛前喝了多杯咖啡果冻，喝了一大杯咖啡。他否认使用可卡因、安非他命或其他兴奋剂(见图)2）.

保守治疗后患者CPK和肌钙蛋白下降，背痛消失;因此没有放置支架。病人是从外地来的;出院计划包括在6周内重复冠状动脉造影，并指示他不能再进行竞技自行车比赛。如果在这段时间内他的剥离扩大或患者出现症状，将考虑放置支架。患者继续服用阿司匹林和氯吡格雷，直到再次进行血管造影术。病人出院后计划与他家乡的心脏病专家进行随访。多次随访电话使我们无法联系到患者，随后失去了随访。

3.讨论

自发性冠状动脉剥离(SCAD)是一种罕见的心肌梗死原因，通常发生在健康个体[1，2］.近70%的人在死后研究中被诊断为心源性猝死[1］.在一项对440例SCAD患者的文献综述中，70%为女性，平均年龄为42.6 [2］.最近的一项单中心报告显示，87例患者中女性占82% [3.］.

病因被认为是多因素的，最终的结果是动脉壁的削弱，使其易于剥离[4］.虽然许多病例发生在女性，特别是产后，有动脉粥样硬化疾病和结缔组织疾病的患者中，但在男性中，自发性冠状动脉剥离主要发生在剧烈运动或使用可卡因后[1，2，4］.男性(43%)比女性(2.8%)更常在SCAD发病时剧烈运动[3.］.剪切应力(有无已知空斑)可能是一种解释[1，2，4］.

体力消耗引起的SCAD曾出现在经验丰富的马拉松运动员训练时间长而紧张的情况下[5，6，是在病人举重时发现的[7，8]和打一场即兴篮球赛[9以及刚开始新的锻炼方案的患者[10］.只有一个案例研究是自行车运动员在马拉松后患上SCAD;然而，这是在马拉松骑行3个月后发现的延迟展示[11］.钝性胸部创伤也与SCAD有关。病例报告显示胸骨骨折后冠状动脉剥离[12以及在足球比赛中直接踢向胸部[13］.在这两例中，胸部创伤在病史和检查中都很明显，而解剖是在右冠状动脉。我们的病人否认胸部或背部有钝伤，所以这种机制不太可能。他的病史更符合SCAD以及他在LAD的解剖位置。

SCAD可表现为不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、充血性心力衰竭或室性心律失常。随着冠状动脉造影、血管内超声和CT血管造影等成像方式的进步，对SCAD的认识也有所增加。［14］.在440例SCAD患者中，77%的患者出现胸痛，64.9%的患者出现ST段抬高，最常见的剥离部位是LAD, 48% [2］.

目前，对于SCAD的治疗没有明确的指导方针。当患者无症状且冠状动脉血流得到保留时，保守治疗就足够了。这种保守治疗包括阿司匹林、氯吡格雷和受体阻滞剂的药物治疗[3.］.在持续难治性或复发性缺血存在时，置入支架是合适的[1，3.，15］.在对440例患者的文献回顾中，344例是在1990年冠状动脉造影和心脏CT更常见时确诊的;21.2%的接受保守治疗的患者需要手术或导管干预，而最初接受积极治疗的患者比例较小(2.5%)[2］.

生物可吸收血管支架(BVS)于2010年获得美国食品和药物管理局(FDA)批准，并已在SCAD的一些案例研究中使用[16]，并已考虑用于患有SCAD的年轻患者[15，17- - - - - -19］.值得注意的是，这种使用尚未得到验证，安全性研究确实表明支架组BVS血栓形成的风险更高(3.5% vs 0.9%) [16］.BVS的理论优势包括恢复天然血管的血管舒缩和自适应剪切应力，允许支架降解后晚期管腔扩大和晚期扩张重塑[17］.

最近一项对87例患者的回顾性研究发现，所有采用初始保守策略的患者均有良性住院病程，许多患者在重复血管造影时表现出完全康复(平均时间为40个月)。31例(35%)患者接受了保守治疗，其中13例(15%)进行了血管造影随访，其中9例(10%)显示完全或接近完全消除，4例(4%)显示持续剥离，2例(2%)接受了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。考虑到早期保守治疗的良好结果，该研究建议避免PCI，除非患者正在经历活动性缺血。然而，值得注意的是，该研究是一项回顾性分析，并选择了非盲法治疗，样本量小，只有不到一半的患者重复进行了血管造影[3.］.1990年以后，有报告显示，SCAD确诊后预后良好，生存率为95%，复发率为5% [11］.

目前还不清楚运动前过量的咖啡因摄入是否导致了患者的症状，因为在文献中没有证据表明咖啡因会导致剥离风险。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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