重症减压病:病例报告,送往医院之前的识别,和地区运输注意事项

文摘

一位46岁男性呈现给我们的三级保健急诊科(ED)气短、胸痛后四小时潜水的100英尺。他送往医院之前的紧急医疗服务(EMS)评估显示瞬时低血压和低氧。他后来发达进步皮肤斑点状阴影。血清学对急性肾损伤,显著transaminitis,血浓缩,动脉血气和缺氧。CT血管造影显示血管内气体在肠系膜静脉和肺动脉以及门户系统。没有异常出现在头部CT和病人精神状态正常。送往医院之前的nonrebreather氧疗法是改变持续气道正压(CPAP) ED的到来,和病人插管前转移到高压设备。然而,在24小时内病人被发现有multiorgan失败,弥漫性脑水肿,脑死亡,尽管没有进一步的低血压或缺氧。没有出现在颅内气体重复头部CT。我们的例子中演示的重要性通过EMS人员患减压病的早期识别,考虑地面和飞行运输这些病人到最近的高压中心,和可能使用送往医院之前的CPAP代替增强氧化。

1。介绍

减压病是由溶解气体的释放从血液水下潜水后导致临床表现。它是一个函数的亨利定律减压而提升潜水后可以导致溶解氮释放到组织和血液,导致血管内和血管外的泡沫形成(1]。这是不常见的,如果潜水员在提升遵循适当的程序。这些泡沫的影响通常从轻微疼痛完成血管阻塞,可能干涉血流动力学和呼吸。二次效应可能是由于血管内皮损伤与合成毛细管泄漏,血浓缩,中性粒细胞活化和血小板激活2]。治疗包括气道稳定、氧气和高压氧治疗。高压氧治疗理想情况下应该尽快启动。

我们描述一个46岁的跳水教练后出现严重的减压疾病长期潜水。作为我们的设备没有可用的高压氧治疗,病人需要转移到另一个设备超过100英里远。直升机EMS(褶)运输被认为是但不考虑利用天气和可能恶化减压的高度变化。病人血流动力学不稳定和相对低氧血症,和地面EMS运输服务无法执行快速序列插管(RSI)如果病人的病情恶化,所以病人插管前运输。在24小时内他发现multiorgan失败和脑死亡尽管高压氧治疗,没有进一步缺氧或血容量减少,大脑内的气体,没有发展。这个例子中演示了发病率,死亡率,和运输考虑患减压病的严重。

2。案例展示

一位46岁男性潜水教练是通过EMS高等护理教育的最初主诉气短潜水后四个小时在淡水春天。病人是一位经验丰富的潜水员。他说他一直潜水的深度30米(100英尺)工作了大约四个小时,他的崛起是“非常保守”,尽管进一步的信息关于深时剖面和呼吸气体(es)没有报道。几分钟后浮出水面,病人经历气短和胸痛相关恶心。指出EMS到现场时,病人的血压86/61,71年心率,呼吸速率的20,脉搏血氧测量室内空气的87%。他的血氧不足改进政府的90年代中期15升/分钟的氧气nonrebreather面具。然后他被送到一个三级保健中心位于大约30英里(40分钟开车)春天。

艾德表示,病人否认高血压病史除了几个读数在过去;然而他没有服用任何药物。他是醒着的,面向,并适当地熟悉。他的生命体征是血压123/69,脉搏74,15的呼吸速率,脉搏血氧仪的90% nonrebreather面具。他最初否认痛苦但却支持全身乏力,恶心和瞬态肌肉疼痛。

他的体检是重大进展在他的皮肤斑点状阴影ED(图1)。他的呼吸声音都是平等和通畅。没有气管偏差和呼吸的声音很清楚。他的腹部保持柔软和无痛性。病人的神经nonfocal考试。颅神经二世通过第十二是完好无损,他的演讲是清楚的和适当的,他对称正常握力和协调肢体运动。他所有的四个四肢有5/5的力量和他没有踝阵挛。病人的步态和躯干的稳定性没有评估。他没有经历痛苦大关节的活动范围。

在ED,病人被改变从nonrebreather面具持续气道正压(CPAP)提供更高的吸入氧浓度的方法。实验数据包括乳酸升高2.25更易/ L。一个完整的血细胞计数显示白细胞23.9×10⁹细胞/ L, 17.7 g / dL的血红蛋白,红细胞容积55%。基本代谢面板是重要的肌酐1.54 mg / dl。肝脏功能面板显示在AST和ALT轻度海拔55 U / L和42 U / L,分别。凝固研究都是在正常范围内的。动脉血气了pH值7.42,35.7二氧化碳分压,警察乙65.1,22.5碳酸氢盐,基本赤字0.8,和92.8氧饱和度。碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白在正常范围内为1.4和0.6,分别。x光胸透正常在外表上是计算机断层扫描(CT)。减压病被怀疑,但ct血管造影(CTA)获得评价其他原因的低血压和低氧。大约在2个小时后,潜水员浮出水面,CTs透露大量的空气在肠系膜静脉和门户系统(图2)和适量的空气在正确的下叶节段肺动脉(图3)。没有空气的肺静脉和左心。在随后的头部CT颅内空气没有可视化。

治疗包括管理两公升的生理盐水和芬太尼短暂肢体疼痛和CPAP的延续。没有高压氧治疗可以在我们的设施和决定转移病人最近的高压设备位于115英里远。运输安排通过地面EMS是因为天气条件,杜绝运输飞行。还有关心可能恶化的病人患减压病的发展高度,如果乘坐直升飞机的二次改变。EMS公司提供地面运输没有能力执行肢体重复性劳损症应该有医疗条件的变化;然而他们可以运输病人已经通风筒。考虑到病人的血流动力学不稳定和潜在的快速代谢失调在两小时交通、前决定把管子插进病人转移的设施。潜在的风险和益处是向病人解释,和患者知情同意了插管和运输。他没有困难插管期间或之后,没有间歇低氧的过程。

病人的途中保持血液流动稳定,没有血氧不足或低血压的地面EMS。在到达接收设备(7小时后浮出水面),高压氧治疗的病人接受了紧急启动。镇静和镇痛维持这样一个正式的神经检查高压氧治疗开始之前没有执行。在回顾可用的记录,目前尚不清楚,治疗表使用。在大约12小时后浮出水面,镇静和镇痛断奶正式神经系统检查。瞳孔反应被发现是缺席。病人接受重复头CT(约14小时后浮出水面)显示弥漫性脑水肿和沟抹杀在多个血管分布。没有观察到大脑内的气体。病人还指出了肾功能恶化和休克肝。咨询与神经学确诊脑死亡和病人的家庭后来撤回了保健。 The patient’s profound neurologic injury was thought to be due to ongoing gaseous dissolution causing microvascular occlusion and widespread ischemia.

3所示。讨论

发生减压病是罕见的速度估计在0.03%左右休闲潜水者(3]。减压病可呈现多种表现,分为两种类型。I型通常发展浮出水面后一个小时内,可呈现广义肌肉骨骼疼痛,periarticular疼痛(“弯曲”),斑点,皮肤搔痒症的皮疹称为marmorata甚至淋巴水肿(4]。II型的特点是神经和心肺症状(5]。我们的病人提出广义疲劳、恶心、皮肤变化,开发后的瞬态肢体疼痛长期潜水约100英尺。虽然被EMS运送到我们工厂,病人还指出一些瞬态降血压药和缺氧发作。这些表现微妙的;然而EMS响应团队保持高度怀疑的心理指标为减压病,开始早期抢救措施。

原位泡沫形成广泛的在这个病人可以由多个器官的参与在实验室看到数据(transaminitis轻度急性肾损伤,血浓缩)和CTA成像显示肠系膜内的空气,门户静脉系统和肺动脉。鉴于这种广泛分布,不太可能一个栓塞或医源性源+结构性心脏异常(例如,卵圆孔未闭)可以解释所有气体站点。此外,他指出,第二头CT(高压氧治疗后)没有任何进一步的宏观血管内气体形成,病人的临床下降和合成脑缺血可能是由于持续广泛的微血管阻塞。

最初使复兴的一步的人减压病应该管理氧气,理想情况下供给的100%。纯氧是改善组织氧合和增加了部分压力梯度有利于通过氮气泡沫的形成在减压(1]。送往医院之前的供应商是合理的考虑的措施,例如CPAP插管的病人不需要运输期间达到尽可能高的供给。如果使用无创通气支持,供应商应考虑使用(即最小压力设置。,only enough to overcome device resistance) to reduce intrathoracic pressure which might increase left-to-right shunt and subsequently predispose to paradoxical embolism in patients with a patent foramen ovale. Furthermore, whether ventilation occurs via invasive or noninvasive means, reexpansion barotrauma may be a contributory factor in decompression illness, and thus practitioners should minimize peak pressures to any extent possible. Additionally, prehospital and emergency department providers should ensure adequate fluid resuscitation to ensure no compounding effects of dehydration or shock physiology [4]。

减压病的最主要的治疗方法仍是高压氧治疗。这应该是尽快启动。可用的最快的运输方法是经常用直升机空中救护车。然而,减压病的表现可能减少加剧了大气压力(6]。有限的研究可以建立安全的高度减压患者疾病,但是目前的建议包括确保座舱高度不超过500英尺(152米)出发的位置(7]。不幸的是,这是最低的直升机高度允许联邦航空局135规定,夜间褶部分操作,并对长途interfacility传输远低于典型的巡航高度。代替明确的以证据为基础的指导方针,把医疗团队必须权衡风险与收益通过地面或空中运输。同时,值得注意的是,褶试点医疗决策的决策是独立的,所以当地天气状况或白天与夜间操作可能会阻止褶运输无论医疗的必要性。最后,正如延迟治疗可能会导致症状恶化,这是合理的初始送往医院之前的供应商考虑绕过设施没有高压氧舱治疗的一个。医疗机构的董事可能传输减压的患者可以考虑协议为创伤患者医院绕过类似。为我们的患者,他可能直接受益于一个大约3小时交通设施,可用高压能力而不是大约七小时的总时间,包括评估三级保健设施。这种差异可能会变得更加明显,如果运输从场景到最终目的地通过褶更清楚地证明是安全的。

减压病的临床线索识别EMS人员涉及历史和临床因素。因为需要用氮气饱和的身体组织,更深层次和更长的潜水减压病更有可能。这些休闲潜水者中可以看到,技术潜水员,他们可能使用各种混合气体与深度,和职业潜水员。1型减压病,表现为皮肤marmorata或periarticular痛,可能出现温和但作为标记,再压缩的潜水员需要评估治疗。关节疼痛的缓解当血压计袖带充气患减压病的关节是暗示,但是这种策略没有缓解疼痛不排除减压病。2型减压病可能表现为下肢轻瘫、截瘫(脊柱弯曲)、眩晕(迷宫般的减压病),和肺部症状(“窒息”)。类似中风的症状也可能发展从病人的大脑氮气泡沫栓子矛盾栓塞通过卵圆孔未闭或空气从肺栓塞静脉栓塞后肺泡气压性创伤(3]。

4所示。结论

我们的案例说明了早期识别的重要性减压病的症状和体征。通常EMS人员是第一次遇到这些病人,因此必须始终保持高度怀疑的心理指标。100%的氧气应该开始在那些疑似减压病和送往医院之前的人员还应该考虑的措施,例如CPAP如果容忍病人。最后,这些患者需要运输到最近的高压设备。有限的数据存在于安全高度时由直升机运送;然而目前的研究表明,在较低的海拔高度飞行可能是可以接受的。考虑到时效性需要专业资源,EMS服务和医疗董事时应考虑这些地区风险识别那些可能的减压病。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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3. r·d·凡·k·巴特勒,s·j·米切尔和r . e .月亮,“减压病,”《柳叶刀》,卷377,不。9760年,第164 - 153页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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