医生注意:苦杏仁苷片的严重氰化物毒性摄入

摘要

尽管有氰化物毒性和缺乏疗效的风险，苦杏仁苷仍然被用作替代癌症治疗。由于氰化物毒性的高致命性，许多病人在接受治疗之前就死亡了。在这里，我们描述了一例73岁女性转移性胰腺癌谁发展氰化物毒性服用苦杏仁苷。详细的病史和体格检查促使临床迅速识别并给予羟钴胺治疗，导致氰化物中毒的解决。临床快速诊断和治疗氰化物毒性可迅速提高患者的临床疗效和生存率。对于临床症状和体征暗示中毒的病人，应尝试询问任何形式的摄入。

1.介绍

苦杏仁苷(也被称为Laetrile或维生素B17)是一种有毒的生氰苷物质，在许多植物中自然存在，包括生坚果，如苦杏仁和许多水果的核(特别是杏核或果仁)。苦杏仁苷于1830年被法国化学家分离出来，并于1845年在俄罗斯首次被用于治疗癌症。在美国，苦杏仁苷于20世纪20年代开始使用。20世纪80年代，美国国家癌症研究所资助了1-2期临床试验，但没有发现证据支持苦杏仁苷在癌症治疗中的临床益处[1］．此外，苦杏仁苷与氰化物中毒有关，特别是口服[1］．因此，美国食品药品管理局(FDA)禁止将苦杏仁苷作为药品销售。然而，它仍然可以在市场上买到，并被推广为癌症治疗的替代疗法。

2.病例报告

一位73岁阿拉伯女性，有胰脏腺癌病史，因意识改变经急诊就诊。病人儿子的病史显示，病人在几个月前被诊断为胰腺癌，并接受了惠普尔手术。不幸的是，后续成像显示她的肝脏和肺部有转移性疾病。她拒绝了化疗，最近开始看整体医学医生，医生给她开了维生素B17 500毫克(苦杏仁苷)片。在就诊当天，她按照全科医生的指导，首次服用了三片苦杏仁苷片。大约45分钟后，她出现了精神状态改变，伴有出汗、心动过速、呕吐、头晕和腹痛。在急诊科，病人被发现神志不清，发出难以理解的声音，疼痛消退，GCS为10。她最初的生命体征显示体温37.2摄氏度，心率133次/分钟，呼吸频率13次/分钟，血压116/61毫米汞柱，3升/分钟鼻插管氧饱和度97%。病人皮肤苍白、发冷、发红。由于担心苦杏仁苷摄入导致氰化物中毒，我们联系了中毒控制中心，他们建议如果患者有明显的代谢性酸中毒(pH < 7.2)，给予羟钴胺(Cyanokit®)作为解毒剂。

住院一小时后，患者的血压降至61/38毫米汞柱。她被给予1升生理盐水，这将她的血压提高到92/48毫米汞柱。她的实验室数据显示乳酸酸中毒14.2 mmol/L，动脉血气(ABG)显示pH为7.24,pCO2为20 mmHg, PaO2为141 mmHg, HCO3⁻在3 L/min鼻插管上注射8.4 mmol/L。患者的其他实验室检查异常包括白细胞计数27.9 × 10^3.细胞/μL, HCO3⁻根据CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CKD-EPI)方程，估测GFR为44.80 mL/min/1.73 m2。其他电解质和肝功能测试都在正常范围内她的临床恶化使我们在15分钟内开始静脉注射5克羟钴胺。服用羟钴胺约1小时后，她的血压改善到99/63 mmHg。治疗2小时后，患者血压回升至113/72 mmhg，乳酸水平6.5 mmol/L。3小时后，她的精神状态恢复到基线水平，当时再次进行ABG, pH为7.32,pCO2为33 mmHg, PaO2为129 mmHg, HCO3⁻16.8 mmol/L, 3 L/min鼻腔插管。患者随后入院ICU接受密切监护。在重症监护室过夜后，她的临床状况有所改善，第二天出院，医生指示她永久停止B17治疗，并与她的肿瘤医生进行随访。她的重复实验室检查显示白细胞计数为12.2 × 10^3.细胞/μL, HCO3⁻为18.0 mmol/L，负离子间隙为8，葡萄糖浓度为98 mg/dL，根据CKD-EPI方程估算GFR为85.95 mL/min/1.73 m2。

3.讨论

吞入后，苦杏仁苷在小肠中被-葡醛酸酶水解成氰化物[2］．口服500毫克苦杏仁苷可能含有多达30毫克氰化物[3.］．据估计，口服苦杏仁苷的效力是静脉形式的40倍，因为它在胃肠道中酶转化为氰化氢[4］．氰化物毒性是高度致命的，因为它干扰线粒体氧的利用，导致细胞死亡[5］．氰化物的最低致死剂量约为每公斤体重50毫克或0.5毫克[4］．氰化物与细胞色素氧化酶上的铁离子结合，突然中断电子传递链和氧化代谢，导致细胞缺氧和乳酸酸中毒。轻至中度氰化物中毒病例包括心动过速、头痛、神志不清、恶心和虚弱。严重者可出现发绀、昏迷、惊厥、心律失常、心脏骤停和死亡[5］．在体外，与含有-葡萄糖醛酸酶的食物一起摄入苦杏仁苷，如豆芽、桃子、芹菜和胡萝卜，或同时摄入高剂量的维生素C，已被证明会增加苦杏仁苷向氰化物的转化[6］．

这名患者按照处方摄入了1500毫克苦杏仁苷(维生素B17)，其中大约含有90毫克氰化物。这个量比最低致死量(50毫克氰化物)高出1.8倍。因此，她表现为多器官衰竭，包括脑病、乳酸酸中毒和休克。对氰化物中毒的治疗对输液和羟钴胺有显著反应。使用羟钴胺作为氰化物中毒的解毒剂的基本原理是基于它与氰化物离子的高亲和性。更具体地说，羟基钴胺卟啉样环中的钴原子对氰化物的亲和力大于细胞色素氧化酶[7］．临床前研究表明，羟钴胺可以很容易地渗透到含大量氰化物的细胞中，并与氰化物复合物形成氰钴胺(维生素B12) [8］．在动物模型中，羟钴胺在具有氰化物毒性的比格犬中的应用大大降低了死亡率(21%对82%)[9］．羟钴胺一般耐受性良好，副作用包括剂量依赖性红斑、头痛、胃肠道疼痛、瘙痒、吞咽困难和输液现场反应[10］．面部和颈部的脓疱皮疹可能很少发生，可能需要几周时间才能消除。羟钴胺治疗与亚硝酸戊酯/亚硝酸钠中出现的高铁血红蛋白血症和血管舒张或硫代硫酸钠中出现的低血压无关[11］．由于其良好的安全性和有效性，羟钴胺被提出作为氰化物中毒的解毒剂，氰钴胺(羟钴胺)在2006年被FDA批准[12］．虽然羟钴胺可以作为单一疗法，但有动物研究和病例报告显示，与硫代硫酸钠联合使用时，具有潜在的协同效应[13- - - - - -15］．2015年的一份病例报告显示，羟钴胺和硫代硫酸钠联合使用可对大量氰化物中毒患者的生存产生积极影响，且不会出现长期的神经和视觉后遗症[16］．

总之，这个病例说明了快速识别氰化物毒性的临床症状和积极的治疗是成功的临床结果的关键。氰化物毒性应是高阴离子间隙代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)的鉴别诊断。急诊医生应该经常检查病人的药物，包括辅助和替代药物。在我们的病例中，羟钴胺单药治疗被证明是安全有效的，可逆转氰化物中毒。联合治疗可能更有效;然而，还需要进一步的研究。最后，本案例也引发了对补充和替代医药产业监管必要性的讨论。

的利益冲突

没有利益冲突。

致谢

作者想要表彰那些由于篇幅限制而不能被引用的研究人员的重要贡献。他们要感谢同意撰写这份手稿的病人。

参考文献

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