右结肠憩室炎穿孔的医学治疗

摘要

我们报告一个71岁的女性患者，她表现为右下腹(RLQ)腹痛，并在CT扫描中被诊断为右侧憩室炎伴穿孔。她在会诊后接受外科治疗，并根据需要接受静脉输液、静脉注射抗生素和止痛药。患者于入院2天后出院，病情稳定，并进行胃肠病学随访。右下腹疼痛的鉴别诊断是广泛的。右侧憩室炎的表现与阑尾炎相似。在没有腹膜炎的情况下，保守治疗是可能的。可以预测，随着人口的老龄化，右侧憩室疾病的发病率将增加，并将导致更多的急性右侧憩室炎急诊(ED)。本病例报告的目的是提高急诊医生对右侧憩室炎的发生率、病理生理学、表现、检查(实验室研究和影像)和处理(内科和外科)的认识。

1.介绍

右侧憩室炎与左侧憩室炎有一些共同之处;然而，在发病率、病理生理学、表现和治疗方面有明显的特点。在本病例报告中，我们将讨论这些因素，部分是在与左侧憩室炎的比较和对比的背景下，以及在一位71岁女性的背景下，她表现为右下象限(RLQ)腹痛，并被诊断为右侧憩室炎伴穿孔。

2.案例展示

71岁，主诉右下象限(RLQ)腹痛持续一天，就诊于急诊科。她报告在就诊前12小时出现急性疼痛，描述为剧烈的疼痛，然后变成持续的疼痛。她否认恶心、呕吐、黑粪、便血或呕血。有时在过去的几年里，病人被建议进行常规结肠镜检查，她患有憩室病。她从未患过憩室炎。她还可能有肠易激综合症的病史。她没有腹部手术史。无炎症性肠病或胃肠道恶性肿瘤家族史。

患者的生命体征如下:心率每分钟99次，呼吸频率每分钟18次，血压143/76毫米汞柱，体温97.9华氏度，疼痛评分为6分(满分10分)。查体示右下象限弥漫性压痛，无强直，无监护。或反弹。她的白细胞计数为12900每微升，中性粒细胞占77%。电解质和脂肪酶在正常范围内。腹部及骨盆电脑断层扫描及口腔及静脉造影剂显示造影剂从右侧后结肠，颅内延伸至阑尾。阑尾无炎症、壁增厚或扩张迹象。轴向视图和头颅视图串联给出了对比扩展程度的感觉。印模为憩室穿孔或小破裂(图)1和2）．结肠内可见憩室。

病人在急诊科接受外科会诊。她入院接受手术治疗，并接受静脉输液、静脉注射抗生素(厄他培南，每日1克静脉注射)和必要的止痛药。进行了胃肠病学会诊。

患者于入院2天后出院，病情稳定，并进行胃肠病学随访。出院药物包括阿莫西林500 mg，每天3次，持续7天。

3.讨论

患者表现为右下腹疼痛和压痛，CT扫描显示为右侧憩室炎伴憩室穿孔。

3．1.右侧憩室炎的发生率

右侧憩室病和右侧憩室炎的发生率似乎还不清楚[1］．在文献中指出它是罕见的[1- - - - - -3.］．憩室疾病一般随年龄增长而增加。憩室病据说影响到50%的60岁及以上人群，80%的80岁及以上人群[4］．许多因素被描述为发展中的变量，包括饮食因素(如膳食纤维减少)以及缺乏体育活动[5］．遗传可能起到一定作用。盲肠憩室疾病的发病率估计为北美人群手术标本的1 - 2%，而亚洲人群的研究中约为43 - 50%，这一事实证明了这一点[5］．据一些人估计，右侧憩室病的发病率约占西方国家人口的8.5% [6］．

3．2．病理生理学

憩室病的病理生理学，无论是右侧的还是左侧的，尚不完全清楚。诸如结肠蠕动过度、菌群含量和内脏超敏等因素一直是研究的目标[5］．其他潜在的危险因素包括衰老、吸烟和饮酒[1］．总的来说，大多数憩室疾病患者(80 - 90%)无症状。有些癌症可能与憩室疾病的发展有关，可能是通过基质金属蛋白酶的发展[5］．多发性无症状憩室见于老年癌患者，而单独的盲肠憩室可作为先天性病变出现[6］．

3．3.表现为右侧憩室炎

左侧憩室炎可表现为左下腹疼痛，并伴有恶心、呕吐、直肠出血、腹泻和发热等症状。

多数右侧憩室患者无症状[6］．右侧憩室炎表现为右下腹、恶心、呕吐及其他症状，可模仿阑尾炎[1,7- - - - - -9］．Nirula和Greaney在过去10年间在一家医院报告了12例右侧憩室炎，其中11例术前诊断为阑尾炎。当怀疑阑尾炎手术时发现正常阑尾时，他们建议考虑右侧憩室炎[10］．Violi等人在22年的时间里报告了20例右侧憩室炎。他们的结论是，如果有不典型阑尾炎表现，应考虑右侧憩室炎[11］．然而，正如Kahveci等人所指出的，右下象限疼痛的鉴别诊断“非常广泛”，不仅包括急性阑尾炎，还包括“输尿管绞痛、异位妊娠和卵巢囊肿破裂”。“(4］．其他形式的病理可能表现为右下象限疼痛和CT显示的炎症，包括炎性克罗恩肿块、回盲部结核或穿孔异物反应[1］．

憩室炎的最初表现包括出血、憩室炎、憩室周围脓肿和穿孔[5］．一种病因不明的炎性结肠肿块，最终诊断为右侧憩室炎，其初步工作诊断可能为癌[8］．右侧憩室炎的并发症包括“粘液、腹腔内脓肿、累及邻近器官的瘘管和远处败血症”[7］．

3．4．实验室研究

憩室炎可出现白细胞增多，但正常的白细胞计数不能排除憩室炎。呕吐或腹泻引起的电解质异常可在基本代谢图上看到。患有复杂疾病的病人应进行血培养。由于右侧异位妊娠可能表现为右侧下腹疼痛，在育龄期出现这种情况的妇女应排除妊娠。

3．5．成像

CT扫描似乎是诊断右侧憩室炎的最佳综合成像方式[5,7- - - - - -9］．“与其他成像方式相比，CT为临床医生提供了关于相邻或远处器官或结构的位置和累及程度的最多信息”[7］．正是由于这个原因，在这个病例中CT扫描被作为选择的成像方式。憩室炎的两个最常见的CT表现是肠壁增厚和包膜脂肪滞留，通常在可识别的炎症憩室的背景下[4］．MRI是一种可用于妊娠或坏死性筋膜炎诊断可能性的替代成像策略[7］．一些研究关注了超声在评估右下象限疼痛中的作用[5］．根据Little和Culver的说法，“超声检查的局限性在于难以确定是否结肠受累或脓肿是否已穿透腹壁”[7］．

3.6。管理

Karatepe等人指出，药物治疗对于许多没有腹膜炎的憩室炎患者可能是足够的。医疗管理包括针对治疗结肠常见细菌的抗生素、静脉输液和止痛药[6,7］．我们的病人没有腹膜炎的迹象，可以进行药物治疗，同时通过外科服务仔细观察。

3.7。外科处置

在没有穿孔和腹膜炎的情况下，保守治疗是可能的[9］．“通常情况下，在并发症明显或迫在眉睫之前，病人会先接受医疗处理”[7］．手术治疗可以是憩室切除术[6］．Hildebrand等人介绍了他们8年12例右侧憩室炎的经验，并得出结论，手术仅适用于复杂的右侧憩室炎，“炎症结肠切除术是安全的，可以通过腹腔镜进行”[3.］．然而，如果标本显示为结肠癌，则可能需要右半结肠切除术[6］．

4.结论

右下腹疼痛的鉴别诊断是广泛的，但是，一般来说，右侧憩室炎的表现类似于阑尾炎。在没有腹膜炎的情况下，保守治疗可能是可能的，正如病人所呈现的情况。可以预测，随着人口年龄的增长，右侧憩室疾病的发病率将会增加，并会导致急诊科出现更多的急性右侧憩室炎。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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