文摘
肠系膜上动脉(SMA)综合症是一个条件的十二指肠成为压缩SMA与主动脉之间,导致肠道阻塞后来压缩周围的结构。压力下腔静脉(IVC)和主动脉远端血流量减少心输出量,妥协,导致腹部筋膜室综合征缺血和肾功能衰竭。一个15岁的男性与SMA综合征提供12小时的疼痛,膨胀,僵化的腹部,斑点皮肤腰部以下,减少下肢运动和感觉功能。开腹探查术显示缺血性小肠和胃腹部筋膜室综合征。尽管减压,再灌注后血钾过高的病人被逮捕。
1。介绍
肠系膜上动脉综合征是一种罕见但有可能威胁生命的条件中,十二指肠成为压缩SMA和主动脉。早期症状包括恶心和早期的饱腹感。然而,障碍可以进展迅速,严重,导致压迫下腔静脉和动脉(1]。随后减少心输出量和远端缺血导致乳酸酸中毒,代谢紊乱,最终死亡。
2。病例报告
一个15岁的拉美裔男性面对严重的腹痛和膨胀,逐渐恶化在过去12小时。据说病人无症状。他还抱怨疼痛和双边腿脚不便。他没有关联的呕吐,腹泻,或发烧。
患者的母亲报告过去病史早产,发育迟缓,最近肠系膜上动脉综合征的诊断。SMA综合症的诊断是由相似的腹痛和膨胀后4个月前。根据住院记录,病人收到nasojejunal管减压管提要紧随其后增加他的肠系膜脂肪垫的大小。没有预定的手术修复。患者的母亲否认这一事件以来的任何其他症状(图1)。
在物理考试中,病人被警告和严重的痛苦。他的心率150次/分钟的血压105/75毫米汞柱。他是tachypneic明确肺的声音。他的腹部是大规模膨胀、刚性和广泛地温柔的触诊。他的皮肤又冷又斑驳腰部以下,运动机能下降,感觉在他的腿双边。股脉冲并不明显,但径向脉冲。
腹部x光显示巨大的膨胀的胃没有自由的空气。静脉血液气体显示pH值6.9,10.7乳酸和碳酸氢盐水平17日。完整的血细胞计数显示白细胞计数22000,19.3的血红蛋白,红细胞容积57.9,288年和血小板。他的代谢面板是著名的二氧化碳水平的14,阴离子间隙的29日24包,肌酐2.4。肝功能测试是在正常范围之内。
病人被给予生理盐水丸30毫升/公斤。是尝试通过鼻胃管胃肠减压,但管不能先进过去胃食管的结。根据临床检查,严重腹部筋膜室综合征与压缩动脉流入主动脉被怀疑。在与手术团队协商,决定照顾病人紧急得到剖腹手术没有延迟进一步舱压力测试。紧急减压针胃是另一个选项的急救医生如果手术室没有立即或者保健被提供在一个偏远的设施和运输。手术团队希望避免任何延迟手术。病人在手术套房在一小时内到达医院。
在重要的再灌注损伤,病人得到了葡萄糖酸钙,碳酸氢钠,胰岛素和葡萄糖的手术。打开腹腔后,病人中有大量膨胀的胃缺血的外表。小肠也指出从缺血昏暗。胃是雕刻的,大量的空气和部分消化的食物被疏散。胃减压,病人股脉冲和下肢恢复颜色。
胃的减压后不久,病人的动脉血气显示pH值为6.7,HCO310、13乳酸,钾8.7。额外的碳酸氢盐、胰岛素和葡萄糖。死于心脏骤停病人然后第二血钾过高和接受一个小时的高级心脏生命支持(acl)协议复苏在手术室。在代码中,病人的乳酸攀升至15之间的波动钾7和8在多个串行尽管医学干预稳定血液气体。病人恢复脉冲,并转移到重症监护室(ICU)。
在加护病房,病人开始连续的透析。尽管复苏努力包括高剂量的升压维持血压以及碳酸氢钠、胰岛素、葡萄糖、沙丁胺醇,和钙,病人遭受心脏骤停的另一个情节。尽管恢复acl协议,病人无法复苏。重症监护室的病人过期5小时后到达急诊科。
3所示。讨论
肠系膜上动脉综合征,虽然罕见,应该是急救医生的微分在评估病人肠梗阻的症状和体征。通常认为是一种排斥的诊断。
阻塞SMA综合症的机制涉及到的第三部分十二指肠成为压缩SMA和主动脉。它被认为是由于肠系膜脂肪垫的损失,通常使这些结构分开。角由SMA和主动脉在正常个体是38至65度(2]。随着这个角越来越严重,SMA综合症的风险较高,造成肠阻塞。
SMA综合症是不可能在年轻健康的成人和儿童。通常影响患者潜在的医学并存病,如艾滋病、恶性肿瘤,甚至病人经历了极端的减肥减肥手术后。
推测有遗传素质是SMA综合症。有些人天生具有先天的Treitz-the暂停韧带韧带缩短十二指肠。这将导致暂停十二指肠向头部地比usual-closer SMA的起源从主动脉压缩更有可能(3]。
正如所有肠阻塞的情况下,病人可以急性或更隐晦的表示。肠阻塞的典型症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐,便秘都可以预期,但不会成为可依的规则。那些部分阻塞可能只抱怨恶心吃完和早期的饱腹感。病人可能经历当卧倒,而不是supine-where重力导致十二指肠压缩(4]。根据22-case审查儿科患者诊断为SMA综合症在威斯康辛州的一个儿童医院,“表现症状包括:腹痛(59%)、呕吐(50%)、恶心(40%),早期的饱腹感(32%)和厌食症(18%)”(5]。肠阻塞的诊断应该包括所有的原因以及胃肠蠕动障碍的原因。
即使有先进的诊断成像,在儿科病人,物理考试仍然是首选的形态诊断(6]。平原腹部电影也应该要求确认临床怀疑。在威斯康辛州22儿科病例的检查,证实了诊断上消化道摄影在18 (82%)、CT在2(9%),在2(9%)[剖腹手术5]。普通x光照片可能揭示近端阻塞的证据如巨大的胃膨胀,就像我们的病人的情况。那些精通超声波可以选择测量aortomesenteric角,这可能给线索指向SMA综合症如果角度更严重。一个角度小于25%是关于对SMA综合症(7]。
在儿科人口,保守的管理包括营养支持鼓励体重增加和经济增长之间的脂肪垫SMA和主动脉6]。口服摄入是理想但不总是可以实现的。对于那些无法获得足够的卡路里摄入量的嘴,NJ管饲放置过去可以使用阻塞。全静脉营养也是一个选项如果新泽西提要仍然不足。通常是足够的营养支持治疗和手术治疗被认为是当疾病仍然是耐火材料。一个这样的操作,称为强的程序,看起来动员十二指肠韧带的Treitz并将其右边的SMA (8]。强大的过程被认为是最保守手术治疗小儿人口(6]。另一个选择是空肠gastrojejunostomy-where直接连接到胃,而完全忽略十二指肠。当病人医疗或手术稳定,鼓励他们吃小餐,避免重大的阻碍。的母亲我们的病人报告我们的病人摄入大量高热量的中国菜饭晚上演讲之前,这可能导致他的症状的严重程度。
崩溃的治疗急性失代偿性的SMA综合症病人没有提供充裕的时间。对于任何急性肠道梗阻的原因,消除阻塞症状和解决的目标。NG管应该低间歇抽吸。不幸的是,在这种情况下,鼻胃管不能成功放置在急诊室,即使在有经验的外科医生的手。由于呕吐应纠正电解质异常和液体复苏应该发起。进一步的支持性护理应该由病人表示和临床情况。
我们的病人最终需要一个紧急开腹探查术和胃减压。病人是在极端情况下,手术团队的共同决定,他将无法生存保守的管理,需要紧急手术治疗。他阻塞很严重,可能开发出一种腹部筋膜室综合征与他的腹腔器官的缺血以及他的下肢。这个诊断是基于考试和术中发现被确认。腹腔间室压力从来没有测量这个病人,但被认为是不必要的基于考试和演讲的严重性。开发腹部筋膜室综合征继发于严重SMA综合症是一个复杂和难于管理疾病过程简要描述如下。
腹部筋膜室综合征的教科书定义持续腹腔压力超过20毫米汞柱1]。腹部筋膜室综合征可以诊断在较低压力如果有新的器官功能障碍的迹象。腹壁合规最初有助于最小化的影响越来越大的压力,如腹部周长可以增加在某种程度上。腹壁合规达到临界极限时,腹舱压力会迅速上升9]。这有助于解释为什么我们的病人变得如此严重症状严重。
腹部筋膜室综合征的后果会影响体内几乎所有的系统。心输出量减少,减少静脉充盈在印度河流域文明压缩。有减少胸壁遵从性和较小的潮汐卷,导致低氧血症和高碳酸血10]。肾功能衰竭发生由于肾动脉血流减少,以及继发于肾静脉肾拥堵从受损的引流静脉压缩。肠缺血,导致乳酸酸中毒。损失的肠粘膜屏障可以允许细菌易位和败血症。肝脏是无法清除乳酸增加压力小到10毫米汞柱(11]。
最终,缓解阻塞在手术室后,再灌注损伤是负责严重酸中毒和电解质异常不兼容生活更积极的复苏和紧急透析。病人的血钾过高不响应措施乳酸和他继续上升。缺血再灌注损伤发生在细胞水平上。在缺血,活性氮物种建立细胞内。这些最终成为活性氧在重新引入氧缺血性细胞(12]。细胞死亡和凋亡是过量的活性氧水平的结果。再灌注矛盾导致比仅缺血细胞死亡。由缺血的肌肉释放钾和再灌注动员体循环。心脏尤其容易受到钾水平升高与担心的并发症可能心动过缓和心脏骤停。
最终遭受心脏骤停病人由于严重的代谢紊乱,特别是耐火血钾过高的再灌注尽管积极的医疗管理和及时启动紧急透析。这是一个困难的情况下管理一种罕见的疾病实体。外科医生和麻醉师也意识到了致命的后果,阻塞的减压和解决腹部筋膜室综合征。事实上,减压之前,外科医生通知麻醉,他们要看到效果后再灌注injury-soon病人确实被逮捕。有什么能在急诊室或手术套件,挽救了病人的生命呢?时间从最初的演讲到急诊室第一切口是在60分钟。病人接受最大医疗复苏对抗代谢紊乱。透析可能早被启动;然而,病人已经编码的一个小时前离开或者和他的预后是惨淡的。鼻胃管放置在ED是最优的,但即使是在有经验的手不可能继发于病人的依从性和严重性的演示。 Ideally, this patient would have presented much sooner in his acutely decompensated course, when medical management could offer a better chance at resolution prior to onset of abdominal compartment syndrome and subsequent reperfusion injury leading to cardiac arrest.
相互竞争的利益
本文的作者凯文·莉丝瑞秋的一天,和珍娜·韦尔奇,宣布没有金融或任何其他类型的利益冲突,关于这篇文章的发表。