文摘
背景。急性发作截瘫有无数的原因通常nonvascular起源。血管性病因是罕见的原因和最常与手术后的并发症。客观的。描述主动脉鞍栓塞的发生和可能机制的罕见原因急性截瘫。病例报告。描述的是一个46岁的女性面对的突然发作nontraumatic下腰痛与快速发展的截瘫,后来决心血管起源。
1。介绍
腰痛是一种常见的主诉包括大约3%的急诊,其中大部分是受伤后的结果在家里(1]。一小部分类似个人呈现在一个初级保健设置发展伴随的神经症状(2]。nontraumatic截瘫的发生标志着一个重大的事件对患者和临床医生的紧急诊断挑战。结果病人的延迟或误诊可能是灾难性的。截瘫是广泛的,包括疾病的病因包括外部压缩的脊髓,感染、缺血和其他nonspinal紊乱。一个结构化的早期干预和管理方法是必要的,如果神经功能是被保留下来。展示是一种罕见的主动脉鞍栓塞与下腰痛的突然发作和急性发作截瘫。
2。病例报告
一位46岁女性呈现在急诊室(ED)的投诉突然出现腰痛。症状开始不久之前到来当病人经历了突然发生的剧烈疼痛站从一个坐着的位置。疼痛是额定10/10和本地化在双腿的低腰地区辐射。病人没有止痛药和self-transported ED。
艾德表示,病人指出无法走动次要的疼痛。她最初的生命体征是如下:血压177/99;心率每分钟88次和常规;18呼吸速率每分钟呼吸室内空气氧化饱和99%;和一个口腔温度99°F。史的病人是一个肥胖的女性治疗恶性贫血和大量吸烟史。病人没有看到医生在最近的三年多,没有疾病或损伤。检查发现弥漫性腰椎压痛与正常下肢力量和恶心的感觉。详细无法进行感官检查由于病人痛苦的评估。胫后动脉和足背动脉搏动被指出是双边。 Reflexes were found to be 2+ symmetrically with no evidence of saddle anesthesia. Shortly after presentation, the patient was noted to have urinated on herself because of a sense of “urgency.” Given this new finding, it was decided to immediately perform a noncontrast lumbar CT which showed no evidence of acute abnormalities. The patient was provided analgesics and a decision was made to monitor pain response.
四十五分钟后镇痛药,病人有经验的新出现右下肢无力。执行紧急腰椎MRI显示没有严重异常。病人继续抱怨严重的背痛和不断恶化的下肢无力,现在包括下肢感觉异常的新开始。复审透露苍白到下肢,nonpalpable远端脉冲,降低温度附近联系完全截瘫。关心血管性病因促使胸部和腹部CT的性能对比,揭示了附近完全闭塞远端动脉与鞍栓塞扩展到第三腰椎(数据的水平1和2)。突出的焦点地区斑块投射到主动脉腔的主动脉弓的潜在来源被认为是闭塞性栓子。病人立即被送往手术室,接受两国施行关节切开术满意检索凝块从主动脉和髂。Postprocedural双边血管造影显示浅股腘,远端血管具有良好的径流对脚。Postprocedural多角度显示没有明确心脏栓子的来源。课程包括检查病人的医院为hypercoagulable状态显示没有明确的病因栓子形成。病人经历了快速改善临床症状轻微剩余权利低的弱点,阿司匹林和Plavix提供,在放电的协助下步沃克。
3所示。讨论
nontraumatic截瘫的发生是一种急性神经紧急需要快速识别和管理。表示通常不是作为临床上明显的创伤的病因;因此高指数的临床怀疑是需要快速评估各种可能的病因。病因包括血管、炎症、空间占据病变,和nonspinal障碍(见下面的列表)。
微分Nontraumatic截瘫的原因(1)骨髓(一)阀瓣脱垂(b)肿瘤(c)硬膜外脓肿(d)硬膜外血肿(e)硬脑膜动静脉畸形(2)髓内(一)缺血(我)动脉粥样硬化(2)血管炎(3)血栓形成和栓塞(iv)血管压缩由于质量/手术并发症(v)减压病(b)脊髓炎(我)病毒(2)细菌(3)寄生(iv)Parainfection(c)脱髓鞘(我)多发性硬化症(2)急性播散性脑脊髓炎(3)Nonspinal障碍(一)格林-巴利综合征(b)Hyperkalemic或hypokalemic瘫痪(c)蜱瘫痪
一个结构化的方法妥善解决每一个很多原因可以帮助医生到达一个准确诊断从而减轻重大和永久性神经系统后遗症3]。最初的一步诊断评估急性焦nontraumatic神经赤字是排除压缩过程与钆对比脊髓MRI表现的最好。如果找到证据表明外部脊柱压缩,紧急神经外科会诊是十分必要的。如果没有急性病理证实,应该考虑血管检测不到发炎除了炎症和迹象的原因。应该注意的是,患者迅速进步的结果在几个小时应该假定有一个缺血性病因可能的血管起源。因此,早期考虑可能的原因是至关重要的,以确保最大的神经功能恢复。执行在考虑炎症引起,腰椎穿刺脑脊液细胞数的分析,蛋白质和葡萄糖水平,除了抗体合成和细胞学的分析。积极的结果应该进一步推动诊断成像技术来确定神经轴的髓鞘脱失程度。
血管疾病导致脊髓动脉血流减少,虽然罕见,必须尽快解决。这些疾病可能会导致腹部主动脉阻塞(氧化铝)沉淀从主动脉手术术后并发症包括长期主动脉夹时间、主动脉夹层、主动脉原位血栓形成或栓塞远端主动脉经常从一个心脏的主要来源4,5]。相关的死亡率与非手术的氧化铝的管理可能高达75%,而那些提示手术管理继续经验死亡率的20% - -60%6,7]。最近的研究已经证明了一个不断发展的趋势,非过程相关的腹主动脉阻塞(氧化铝)主要栓塞血栓性为主(76%),其中有一个整体死亡率为34%。此外,很大一部分患者研究血栓形成(40%)显示有潜在hypercoagulable状态包括antiphospholipid抗体综合症或其他已知的恶性肿瘤8- - - - - -10]。动脉粥样硬化aortoiliac疾病可能导致间歇性跛行和臀部疼痛的亚临床表现与急性发现由于延迟建立间接血流量(11]。这些事件很少导致血管阻塞导致的微妙和延迟报告错误的评价和管理的神经病因。触诊的外围脉冲作为一个单一的诊断方法曾被证明是不准确的评估适当的肢体灌注(12]。踝肱指数(ABI)的性能,容易执行和闻名的作用评价下肢外周动脉疾病,被指出评估急性血管损伤的诊断实用程序(13]。ABI < 0.90的预后评估的效用心血管风险和功能障碍(14]。
截瘫是一种罕见的并发症后主动脉鞍栓子(15]。充分欣赏栓子引起的罕见的并发症与35年前首次报道(16),一个人必须理解远端脊髓血管供应。原则动脉供应这个地区的脊髓是通过内在的脉管系统通过提供更大的根的动脉(GRA),也称为Adamkiewicz动脉。阻塞血管供应可能会导致一个脊髓前动脉综合征表现为神经根疼痛、截瘫、膀胱和直肠功能障碍,语气和中断的远端感觉疼痛和温度。大约有85%的病人在草地起源于主动脉的左侧第七通过第十二胸椎水平17]。其余患者较低的起始点的草可能发生在L3水平(1.4%)或- 5(0.2%)提供的血管供应的平衡吻合的动脉圆锥的ansa L1-L5盆腔血管[提供的18]。因此不太可能一个远端主动脉鞍栓塞会导致脊髓缺血,除非阻塞是极其漫长而完全闭塞的或者在草地的起源是异常低16]。鉴于我们的病人有完整的血管阻塞的第三腰椎伴随着密集的迅速出现截瘫很有可能,我们的病人在草地的起源异常低。没有前置或postvascular动脉脉搏图,我们无法确认病人的草的起源。
4所示。结论
急性截瘫的发展代表了一个医疗紧急情况的关键问题。其诊断需要一个精明的临床智慧和使用适当的诊断工具来增强积极的功能结果的可能性。加快评价应该遵循一个结构化的方法与最初的关注外在原因诊断脊髓压缩通过使用电脑断层摄影术或,如果可行的话,最好是用对比增强磁共振成像。血管性病因的临床研究结果暗示可能会进一步支持:踝肱指数低于0.90的结果。这样的结果可能需要进一步评估通过对比度增强腹部CT的性能,如果阳性血管阻塞,需要紧急手术治疗。一旦这些条件被有效地消除,应该针对通过CSF分析识别潜在的炎症引起。
非手术腹主动脉阻塞仍然是一个相对少见临床表现与死亡率显著相关。这个条件随时间演变的病因栓塞血栓性在本质上可能是因为,在某种程度上,越来越频繁地使用药物旨在减轻cardioembolic事件和动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率不断增加。这个病人最初的表现是脊髓受压的暗示。初始检查与脊髓MRI扫描没有揭示机械压缩力截瘫的原因。这个重定向关注焦点转向血管病因诊断脊髓缺血的一个潜在来源。一个鞍栓子被发现导致阳极氧化铝作为原因。外科手术的阳极氧化铝导致恢复循环与附近的脊髓完全解决病人的神经系统症状。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。