损伤控制手术肝癌破裂,一位上了年纪的病人:生存和生活质量

文摘

自发破裂肝细胞癌(HCC)是一种罕见的紧急情况与高死亡率。成功的管理取决于病人的血流动力学状态表示和并发症,正确诊断,肝癌地位,肝功能、肝脏和未来的遗迹,以及可用的来源。在文献中仍有争论关于最好的方法在这个破坏性的并发症。然而,主要的目标应该是明确出血被捕。在大多数情况下,患者肝癌自发破裂的出现血流动力学不稳定,由于腹腔积血,需要紧急治疗方法。经导管动脉栓塞(TAE)在这种情况下,应该选择的治疗。紧急肝切除是一种选择当TAE失败或与保存肝功能和有限的情况下肿瘤。否则,损伤控制策略,如肝脏创伤,是一种合理的选择。我们报告一位上了年纪的病人腹腔积血,从确诊肝癌自发破裂的诊断和治疗低血容量性休克,被紧急手术成功治疗和损害控制的方法。

1。介绍

肝细胞癌(HCC)是一种侵略性的肿瘤通常发生在慢性肝病和肝硬化的设置通常是诊断晚的课程。它是世界上第六个最常见的恶性肿瘤,第三从癌症死亡的常见原因1]。其中最致命的条件与肝癌自发破裂,发生在3 - 26%的肝癌病例(2,3]。术后死亡率非常高从32到75%4]。这个可怜的结果可以归因于不正确的诊断,同时肝脏功能受损,先进的HCC状态,不恰当的治疗、病人的一般情况和并发症。在大多数情况下,患者肝癌自发破裂的出现血流动力学不稳定,由于腹腔积血,需要紧急治疗方法。经导管动脉栓塞(TAE)治疗选择包括手术结扎肝动脉,perihepatic包装、锁边的表面出血,肝切除术。努力在这类病人止血应该由可用的来源和血流动力学状态。因此,当TAE不可用,有或没有肝切除术手术应该是第一选择。在此,我们报告一例成功的两阶段手术治疗肝癌破裂的一位上了年纪的病人出现低血容量性休克。

2。案例展示

一个87岁男性病人被转移到急诊室后突然的一集上腹痛和呕吐。抵达时,病人苍白,tachycardic的心率每分钟103次,和tachypnoeic血压110/60毫米汞柱。体检显示守卫的右上象限与温柔。实验室检查发现血红蛋白水平的10.2 g / dL,血小板计数正常,长期INR = 1.41,正常肝酶,略有升高γGT = 70 U / I(< 50)正常的值。过去的病史包括冠状动脉疾病,冠状动脉搭桥手术和颈动脉支架。然而,心电图和心肌酶在正常价值。腹部超音波显示肝损伤与自由腹腔内液体。对比增强腹部CT是命令演示了一个异构的质量7.5厘米直径占领的右叶肝、右门静脉血栓形成,免费量腹腔的血液(图1)。这些发现表明可能肝癌自发破裂的由于没有肝疾病的历史。在考试期间,病人成为血液流动不稳定,意识丧失。他插管,转移到手术室紧急开腹探查术以来TAE并不可行。在手术过程中,有一个引人注目的新鲜和凝结的血液在腹部和大肝破裂的质量检测,位于肝右叶。尽管技术上对肝切除术是可行的,这不是由于执行关键的病人的情况。在这种情况下,它是决定进行损伤控制手术摘出术的肿瘤,肝动脉结扎,perihepatic包装。病人的情况不允许我们检查术的主要门户开放静脉,但CT显示左侧门静脉是专利,也有因肝硬化侧枝循环。出血成功控制,病人被转移到重症监护室(ICU)为进一步支持治疗。48小时后,进行第二次剖腹手术去除包装,应用射频消融肿瘤的床上。 After 4 days in the ICU, the patient was transferred to surgical ward and he was discharged on the 18th postoperative day. The histopathological examination showed HCC, while serological tests were positive for hepatitis B virus infection. One year after the operation, he is still alive, in good condition living at his village.

3所示。讨论

肝细胞癌是其高血管性肿瘤血管侵犯的倾向。然而,自发破裂的机制还不完全清楚。可能的原因是快速增长和坏死,血管侵蚀,瘤内压增加引起的肝静脉闭塞的肿瘤血栓或入侵,与凝血障碍5]。自发破裂第三个最常见的死因是由于肝细胞癌,肿瘤进展和肝功能衰竭后,和更频繁的男性6]。腹腔出血的一个重要条件是肿瘤的位置在肝脏肿瘤的边缘被更大的风险而intraparenchymal肝癌。自发破裂的典型症状是突然发作的上腹疼痛有或没有临床症状的震惊和腹膜刺激。肝癌破裂的诊断是很困难的尤其是当没有历史的肝癌,肝硬化、乙肝病毒感染,病人在血流动力学不稳定5,6]。腹部CT扫描是有用的在证明存在腹腔积血和肝脏肿瘤显示肿瘤的额外优势特色,腹水,相关血管异常,门静脉开放,和转移的可能性4]。管理的主要目的在这种情况下应该恢复和支持血管内容量和尝试的止血和尽可能保留肝实质5,6]。众所周知,出血和血流动力学不稳定因素的强烈影响预后[7- - - - - -9]。因此,治疗的选择必须考虑血流动力学条件,肝脏的功能状态和阶段的癌症(6]。TAE已经越来越多地用于止血肝癌破裂特别是当肝功能不全或肝硬化6,10- - - - - -12]。即使TAE与出血有关,肝脓肿,以及死亡率的30%左右,这种技术仍然是最好的方法来达到止血不手术成功率高达99%的肝癌破裂(11,13- - - - - -15]。此外,在可行的情况下,超选择性动脉栓塞有保护肝脏功能的优势,可以使用作为一个明确的治疗或肝切除的一座桥。当TAE失败或不可用,手术止血是唯一的选择。手术止血可以通过各种技术,包括perihepatic包装、缝合皱纹出血的肿瘤,肝动脉结扎,肝切除。虽然达到开放手术止血率高,生存的结果比TAE [16),他们与高住院死亡率尤其是紧急肝切除术后由于残余肝脏功能的损害,导致术后肝功能衰竭(4]。此外,出血性休克的存在使肝功能比平时差。因此,紧急单程肝切除是可行的足够的肝功能和有限的肿瘤患者(5]。当病人的病情太关键了,紧急肝切除、损伤控制策略应该被选中,如肝脏创伤病例。在我们的病人,肿瘤的摘出术的结合,perihepatic包装,肝动脉结扎(HAL)由于血流动力学不稳定和执行他的并发症与他的年龄有关。在肝癌破裂,哈尔的止血成功率为68%到100%,可以选择性或肝动脉的水平,但它的使用是有限的由于其高住院死亡率为50%至77% (17- - - - - -19]。包装填塞止血肿瘤达到止血的效果,是有效的尤其是渗出肿瘤。包的时间应该是24至48小时。包装时间增加的速度腹腔感染和败血症的临床证据显示perihepatic包装在肝外伤情况下(20.,21]。Perihepatic包装是一个可靠的方法在血液流动不稳定需要一个快速的损害控制剖腹手术的患者提供早期复苏和稳定。

总之,肝癌自发破裂的诊断和管理始终是一个棘手的情况紧急医生和外科医生。这个毁灭性的紧急的治疗应该密切关注,生命体征稳定和维护肝灌注尽快。然而,主要的目标应该是明确出血被捕。虽然没有共识最有效的治疗,治疗的选择必须考虑血流动力学条件,肝脏的功能状态和阶段的癌症。一般来说,TAE应选择的方法是微创和非常有效的技术,可以用区域麻醉。然而,对于患者生命体征稳定,noncirrhotic肝脏,和有限的肿瘤,如腹部CT扫描所示,直接肝切除术也可以考虑(4]。为不稳定患者肝功能不佳或可疑posthepatectomy功能性残余量,TAE非常有效实现即时止血(4,6]。TAE,其次是上演了肝切除术是否取决于肝脏功能的恢复和彻底调查的肿瘤特征(4]。在不稳定的病人和TAE失败的情况下,应该进行手术止血。肝切除可能试图与小肿瘤病例,足够的FLR(未来肝脏遗迹),和保存完好的肝功能但具有高的死亡率。否则,损伤控制策略,如肝脏创伤,是一种合理的选择。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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