双丸因涉嫌大量肺栓塞溶栓在心脏骤停

文摘

超过70%的心脏骤停的情况下是由急性心肌梗死(AMI)或肺栓塞(PE)。虽然对AMI溶栓治疗是一个公认的治疗和体育,其滥用通常不建议在心肺复苏(CPR)。我们提出一个案例描述双倍的成功使用在心脏骤停造成肺栓塞溶栓。尽管相对缺乏高层的证据,这种情况下提出了一个场景,在该场景中,重组组织纤溶酶原激活物在心脏骤停(rtPA)可能是有益的。除了强大的临床怀疑肺栓塞病人的心脏骤停的病原体,极低的end-tidal有限公司₂提出了一个巨大的体育。缺乏的右心扩张subxiphoid超声波反对PE的诊断,但不是决定性地。的循环衰竭引起的心脏骤停,这方面是降级的重要性。第二剂rtPA利用在这种情况下导致(ROSC)和自发循环并没有导致出血或不利影响。

1。介绍

急性肺栓塞是一种常见的疾病,人们发病率和死亡率(1- - - - - -3]。它可以表现为变量,通常非特异性的症状和体征,这常常会导致延误诊断(4- - - - - -6]。TROICA研究反对滥用的溶菌作用在心脏骤停7]。紧急溶栓然而越来越多地利用那些立即威胁生命的并发症肺栓塞(8- - - - - -10]。

在这方面,当代指南(11]建议高危患者肺栓塞溶栓管理(冲击和/或低血压)和中间风险肺栓塞患者血液动力学的代谢失调存在(由于证据的房车dysfunction-by超声心动图或CT造影及心脏生物标志物水平升高循环)。

高水平的证据在PE溶栓方面缺乏心脏骤停。虽然有病例报告和案例系列描述成功复苏后管理系统性溶栓治疗在心脏骤停(从疑似PE) (12- - - - - -16),也有文学反对它的使用(17,18]。这是除了参数所产生的结果成功的案例报告和案例系列的发表偏倚。Guidelines-including类我建议从欧洲心脏病学会(11)提倡继续溶解在心脏骤停与证实体育也继续溶解在PE(疑似病例的心脏骤停19,20.]。

最常用的急诊溶栓药物剂量的PE胸心脏骤停是典型的2003名英国社会政权的溶栓50毫克静脉注射(IV)丸(21]。目前尚不清楚在首次剂量的最佳方法的系统性溶栓丸无法实现(ROSC)自发循环。选项可能涉及决策管理的第二个丸溶栓导管直接溶栓或其他干预。Extra-corporeal生命支持(22,23)和外科手术取栓(11,20.,24- - - - - -26)在大规模PE治疗方案,尽管这些选项决定变得更加复杂的心脏骤停。本例中成功复苏的双倍溶栓后应该帮助通知决策过程在未来对于那些面临类似的困境。

2。情况下

一个39岁的绅士了为期两天的历史的急诊科肋膜炎的胸痛、嗜睡和关联逐步增加气短的症状(现在发生以最小的努力)。这发生在一个更长期的非特异性背景无精打采。有一个最近的一次长途飞行的历史从尼日利亚到爱尔兰一个星期以前。在演讲中,他表现出每分钟116次的心动过速,血压131/94毫米汞柱,22岁的呼吸速率每分钟呼吸。

心电图显示窦性心搏过速对称T波倒置在praecordial V3。动脉血气分析显示PaO₂7.5 kPa,帕科₂3.8 kPa, pH值7.47,89%的氧饱和度。一个肺动脉栓塞试验进行分流明显升高10.5 mg / L。鉴于工作可能的诊断肺栓子(高风险预发性),治疗低分子量肝素(120 mg皮下注射肝素)之前进行紧急计算层析肺动脉造影(CTPA)。

两个小时后,在等待紧急CTPA,病人倒塌,被发现在心脏骤停。心肺复苏术是立即启动无脉性电活动(豌豆)。插管与铐oroendotracheal管(COETT)是实现不中断的胸外按压。尽管主要确认COETT放置end-tidal有限公司₂没有检测到最初。短暂的中断期间Subxiphoid ultrasound-performed胸部compressions-did没有透露心脏扩张的右侧。尽管如此,鉴于整个临床情况在这个节骨眼上,诊断为巨大或鞍肺动脉栓子。

随着传统acl肾上腺素治疗,rtPA(溶栓)50毫克及时管理。尽管持续的高质量的胸外按压和定量end-tidal有限公司逐步上升₂20分钟后,没有发现心输出量。决策是管理的第二个丸rtPA(溶栓)50毫克。十分钟之后,持续的高级生命支持后,(ROSC)实现自发循环的初始非侵入性血压144/50毫米汞柱。

post-ROSC复苏护理标准制定和这位先生被送进重症监护室。CTPA展示多个双边肺栓塞。他继续伊诺肝素和桥接华法林一旦危重病稳定。没有大(或小)在此君子住院观察出血。病人最终康复出院,格拉斯哥评分结果的二次分水岭小脑梗塞。

3所示。讨论

大量的试验和指导方针的地址在大量肺栓塞溶栓的问题,sub-massive肺栓塞。很少有具体的指导方针,直接解决问题的溶栓在那些有心脏骤停(疑似)大量肺栓塞(27),也就是说,重型病例。

英国胸学会(BTS)推荐的50毫克溶栓丸大规模PE (21),这可能是“单独制定临床理由如果心脏骤停迫在眉睫。”美国心脏协会推荐一个两小时的输液100毫克的溶栓和血液动力学的妥协(尽管他们没有明确地址心脏骤停的问题)(28]。2014年欧洲心脏病学会指南(11)推荐的剂量100毫克rtPA / 2小时或0.6毫克/公斤/ 15分钟(29日),尽管他们没有明确的关于心脏骤停的方法。我们觉得长期输液可能不代表最好的方法在这种情况下,考虑到可以理解的心脏骤停的紧急事件。

有许多病例报告和案例系列描述生存溶栓后心脏骤停造成体育。Er et al。30.]回顾性研究了104例患者的溶栓是既定管理体育心脏骤停。ROSC达到40在19个病人出院患者的生存。ROSC和存活出院与实施早期溶栓。病人在这个实验中丸治疗剂量rtPA平均剂量的毫克。人民党et al。31日)描述一个心脏骤停患者的回顾性研究逮捕二次大规模体育的原因。综述了六十六例患者其中36 rtPA。他们管理rtPA丸rtPA 0.6 - -1.0毫克/公斤体重最大的100毫克rtPA。显示趋势自发循环改善rtPA组(分别为67%和43%,)以及生存排放(19%和7%,)。

一旦溶栓开始怀疑PE在心脏骤停,指南建议,CPR应该持续了至少60 - 90分钟(13,32- - - - - -36]。

Domino或双剂量溶栓也出现在文学。在《前哨Bottiger等的研究。37),90名患者被分配到干预(溶栓)或控制治疗心脏骤停的武器。干预的手臂收到丸5000 IU的肝素与50毫克rtPA失败的CPR, 15分钟后重复丸肝素和rtPA 30分钟后如果ROSC没有实现。虽然没有分解的数字接收双剂量溶栓,在这个早期溶栓研究心脏骤停他们指出显著增加ROSC溶栓组的住院和生存。Kurkciyan et al。38)描述干预方案的100毫克rtPA(作为双丸或丸50毫克剂量的15毫克,紧随其后的是连续注入85毫克/ 90分钟)。在这个干预手臂两个幸存者出院收到双倍剂量。同样Fengler和布雷迪(39),在他们的建议处理算法,提倡重复丸的溶栓50毫克如果ROSC不是第一剂疫苗后15分钟后实现。在我们的例子中,我们不能折扣,尽管成就的ROSC第二丸后,这种成功可能是更好的解释为血液动力学的改善带来的第一团(40]。

普遍认为,应该考虑在心脏骤停,肺栓塞溶栓是强烈怀疑。纤维蛋白溶解的确切剂量和时间仍有待澄清(7,19,37,41),虽然似乎是改善生存的趋势在那些在早期干预是谁发起的时刻。这是在研究Er et al。30.],那些幸存下来的病人出院受益从早期开始裂解相比,所有其他病人(11.0±1.3和22.5±0.9分钟;)。风险和利益的问题而言,出血仍然是一个主要的考虑,而的原则运转非nocere更难以权衡的心脏骤停,应该记住,出血风险仍然很大。证据表明,溶栓似乎并没有过度与灾难性出血这垂危病人组(31日,42,43];然而仍有认可的主要出血率和颅内出血率高达10.4% (44)和3.6% (45在当代前瞻性试验。

低end-tidal有限公司₂(ETCO₂)是在心脏骤停46- - - - - -48和大量肺栓塞49- - - - - -55]。增加ETCO₂是在恢复从实体和预后价值的心脏骤停在预测的可能性ROSC [56]。此案unrecordable水平在一开始就被认为源于绝对没有通过肺循环而不是低流流在心脏骤停。

常见的超声心动图发现大量肺栓塞包括右心室扩大(57)这可能是与一个扁平的室间隔(D-sign心室间隔的变化)和“麦康奈尔”标志(58,59]。这些测试最初描述的那些巨大的PE(最初表现与经胸廓的方法而不是subxiphoid视图)所以他们的有效性和适用性的正面和负面预测值对病人在心脏骤停是未知的。因此,超声心动图特征的缺失不应该用来排除PE是心脏骤停的一个原因(60]。

总之,这个特殊的案例中描述了一个临床场景,在该场景中,双剂量溶栓成功使用。类似的策略可能会考虑在未来的急诊医师处理心脏骤停造成巨大的肺栓塞。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关。

作者的贡献

所有作者提供建议和指导开发和准备的。

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