精神状态改变和非良性皮疹

摘要

介绍．作者提出了一个血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的案例，主诉精神状态改变，并发现有瘀点。案例展示．一位81岁的女性患者，因主诉头晕、言语含糊、虚弱而就诊于一家三级护理医院急诊科。她在体检时发现下肢有瘀点。在血液检查中，她有血小板减少症，外周血涂片显示分裂细胞。她的肾功能也受到损害。头部CT检查未见异常。她最终被诊断为TTP，被转移到重症监护室，但最终去世。结论．TTP是一种罕见的综合征，如果早期诊断和血浆置换治疗得当，死亡率是可以预防的。急诊科医生应该意识到目前的症状和体征的TTP。

1.介绍

精神状态改变(AMS)可以由无数的条件引起。AMS患者在急诊科很常见，其中相当多的患者需要及时介入治疗，因为许多潜在的疾病是可以治疗的[1]。当患者因神经系统症状如精神状态改变、癫痫、偏瘫、感觉异常、视觉障碍或失语伴点疹就诊时，患者可能患有一种罕见的综合征，称为血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。这是本病例临床表现的原因。这是一种罕见的疾病，每年发病率为每百万人4至11例[2]。虽然它与某些情况有关，但确切的病因尚不清楚。在鉴别诊断时考虑TTP是很重要的，因为如果早期诊断和处理得当，死亡率降低到10-20%，而如果不早期诊断和处理得当，死亡率接近90%。在存活下来的患者中，后遗症并不常见。

2.案例展示

一位81岁的女性于下午3点15分左右到一家三级护理医院急诊科就诊。一天。下午2点15分之前她的健康状况正常。当她在养老院出现头晕、虚弱和口齿不清时。她有痴呆史，但据报道她能够管理自己的日常生活。那天早上，她需要别人帮她上厕所。病人当天也抱怨身体虚弱，养老院的医生在她抱怨后给她服用了受体阻滞剂。在急诊室，她被发现进行了非局灶性神经系统检查。生命体征正常，除了脉搏加快。体格检查的其余部分表现为下肢瘀点皮疹(图)1)．

急诊部评估显示头部CT，无任何急性病理。心电图显示窦性心动过速，侧导联t波倒置。心肌酶学研究显示肌钙蛋白T水平升高(0.6 ng/mL(正常:<0.03 ng/mL))， CKMB水平升高(54.9 ng/mL(正常:<6.2 ng/mL)。血小板计数极低(6 × 10⁹(正常:150-450 × 10⁹）).红细胞计数、白细胞计数均在正常范围内。外周血涂片显示分裂细胞(图2)．病人出血时间延长。基本代谢谱结果不显著。尿试纸测量显示存在蛋白质(3+)和血液(3+)。

3.诊断

在与急诊科神经内科会诊后，在排除了感染性脑膜炎、CVA、代谢或电解质异常等更常见的精神状态改变的原因后，作出了血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的工作诊断。病人被转移到医疗重症监护室，9小时后死亡。

4.讨论

精神状态改变是急诊科人群常见的一种表现症状，其鉴别诊断非常广泛。根据病人的特点，应首先考虑常见的病因。如果排除了这些因素，管理层就应该集中精力找出一个不太常见的罪魁祸首。

本例所述患者为老年痴呆患者。在这类患者中，当评估精神状态改变时，有必要考虑基线精神状态。这类患者精神状态改变的常见原因是CVA、感染性脑膜炎、肾衰竭和代谢异常。该患者没有发烧，基本代谢谱和CT扫描正常，差异计数正常，但血小板减少伴肾功能异常。外周血涂片上出现裂细胞是确诊TTP的重要依据。

本案例阐述了以下关于TTP的教学要点。(我)TTP的典型候包括:(1)发热，(2)贫血，(3)血小板减少，(4)肾功能不全，(5)神经功能障碍。一个简单的记忆方法是“FAT RN [3.)。”这种典型候出现在不到20%的患者中。患者通常具有5种特征中的3种，我们的患者也是(血小板减少症、肾功能不全和神经功能障碍)。(2)使用血小板来纠正血小板减少症，虽然看起来很直观，但可能是致命的。主要的治疗方法是血浆置换，而且不取代血小板。(3)对于任何因精神状态出现急性变化而到急诊室就诊的患者，考虑TTP是很重要的，因为如果及时诊断，80%的患者能存活。如果误诊，80%的患者会因此死亡[4]。

血浆置换作为有效治疗方法引入后，TTP的诊断多以微血管病性溶血性贫血和血小板减少症为基础，便于诊断和快速治疗。此外，经典pentad的所有特征并不总是存在。

参考文献

1. 梁丽萍，简国华，A. Vasu和E. Seow，“精神状态改变患者的前瞻性研究:临床特征和结果，”国际急诊医学杂志， vol. 1, no. 13，第179-182页，2008。视图:谷歌学者
2. D. R. Terrell, L. A. Williams, S. K. Vesely, B. Lämmle, J. A. K. Hovinga，和J. N. George，“血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征的发生率:所有患者、特发性患者和严重ADAMTS-13缺陷患者”，血栓和止血杂志，第3卷，第2期。7，页1432-1436,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. L. G.斯特德，S. M.斯特德和M. S.考夫曼，急诊医学书记员的急救， McGraw Hill，纽约，纽约，美国，第二版，2007。
4. L. G. Stead和B. G. Lock，《艾滋病毒阳性女性的血小板减少和精神状态改变》，急诊医学杂志，第4卷，第4期。2，页367-369,2002。视图:谷歌学者

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