文摘
客观的。我们提出耐火低血糖,体重,和腹膜后孤独的纤维肿瘤。病例报告。一个68岁女性出现低血糖症状,体重,腹部肿块在腹部的CT扫描识别。血液工作期间症状性低血糖与IGF-2-producing肿瘤是相一致的。腹部肿块病理符合单独纤维肿瘤周围的肾上腺和切除导致低血糖的完整解析。讨论。理解背后的生化机制调节葡萄糖的充分必要的诊断和治疗Doege-Potter综合症,一副肿瘤综合征患者中观察到孤独的纤维肿瘤。孤独的纤维性肿瘤可表现为特定的组织学和免疫组织化学研究。结论。这份报告描述了患者出现低血糖的临床检查和腹膜后肿瘤。本例中是独一无二的,因为它表示严重、耐火低血糖和腹膜后腔肿瘤的位置,考虑到大多数单独纤维中发现肺部肿瘤起源于胸膜。
1。病例报告
一个68岁的女性患者急诊耐火neuroglycopenic症状。在急诊室,她指出血糖水平是< 50 mg / dL在多个场合尽管政府一再静脉葡萄糖和阿宝的摄入量。她描述了三周的历史事件的特点是混乱,发汗,严重的缺点,改善了食物的摄入。她还描述了30磅的体重在过去的4 - 5个月尽管正常食欲。她没有历史1型或2型糖尿病,不使用胰岛素或抗糖尿病的药物。病史包括高血压和胃食管返流,她不支持吸烟史,酒精,或消遣性药物使用。没有发现相关的家族病史。在体检时,她发现有一个明显的,温和温柔右上象限的质量和明显的肝肿大。CT扫描显示一个18.6厘米的证据质量预测不如肝脏和优于右肾,在右侧肾上腺的近似位置(图1)。质量被形容为小叶和由3汇合的病变。没有其他可疑病变在报告中被描述。此外,外在压迫下腔静脉静脉造影照片显示严重继发于腹膜后质量。
她低血糖的临床检查如下(图2)。低血糖最初是预防维护葡萄糖点滴;然而,这是中断允许低血糖发作的临床观察证明或证伪惠普尔理想的三和弦。惠普尔的三合会包括静脉血糖水平低于55 mg / dL,低血糖的症状,症状和解决后血糖管理。葡萄糖滴是停止,她的血糖水平下降到47 mg / dL,和她成为症状。那时、c -肽、胰岛素、pro-insulin和beta-hydroxybutyrate水平测量和所有被发现较低,表明IGF-2分泌。IGF-2测量在低血糖发作,但结果在正常范围内。这是属于不当正常因为IGF-2水平预计将抑制低血糖(表的设置1)。病人1毫克剂量的胰高血糖素,和她的血糖水平增加到82 mg / dL决议的症状。增加葡萄糖的价值大于25 mg / dl代表足够的肝脏中糖原存储,然而反复和持续低血糖推断,病人的肝细胞分泌葡萄糖尽管严重的低血糖。葡萄糖滴是恢复维护安全的血糖水平。
使用口服降糖药物筛查排除人为低血糖是负面的。胰岛素抗体也探测不到。外科同事建议排除肾上腺分泌过多,前体激素升高往往出现在快速分裂肾上腺皮质癌。血清肾素、醛固酮、11-deoxycorticosterone 17-hydroxyprogesterone都在正常范围内。5-HIAA和尿液变肾上腺素水平是正常的,这对嗜铬细胞瘤和神经内分泌肿瘤减少猜疑。尽管这些条件并不与低血糖相关经典,我们觉得它有用排除额外的大量腹膜后质量的原因。
鉴于深入负检查除了腹部肿块,决定追求切除。总值病理标本(图3)重达2270通用的显示质量。切除后,病人的低血糖和2天后,解决IGF-2质量被再次测试,发现明显低于术前测量。恢复期间,她的高血糖,这可能是由于IGF-2水平突然下降引发新的葡萄糖稳态平衡。
不幸的是,igf - 1水平,低血糖发作的时候,不可能了,因为样本发生溶血的途中到实验室。我们提醒的时候,病人在术前对手术切除。这个值是理想的,但是这种情况下强调临床怀疑设置适当的成像,低胰岛素、c -肽、beta-hydroxybutyrate,增加葡萄糖注射胰高血糖素后指向一个IGF-2-producing肿瘤。最后,在急性发病患者的设置,我们预计低/抑制igf - 1水平。
手术后随访CT扫描一个月间隔切除前面提到的大,分成小叶的右肾上腺的质量。没有发现表明残留或复发性疾病。
2。讨论
孤独的纤维(sft)来自于间充质细胞和肿瘤占不到2%的软组织肿瘤(1]。sft通常表现为缓慢增长,无症状的群众,在临床过程是良性的。积极与当地入侵sft病例报告(2]。sft通常来自胸腔内,但可以在任何地方出现,到目前为止,已经有少于100例腹膜后sft的报道。很少,sft可以表现为多种症状如低血糖、特别称为Doege-Potter综合症,这是首次报道在1930年代(3,4]。
正常的生理反应的有效性下降,血糖浓度使低血糖罕见的临床事件。血清葡萄糖浓度下降的第一反应是减少内源性胰岛素的分泌。一旦葡萄糖浓度低于正常生理范围,反调节激素被释放在响应模拟胰高糖素、皮质醇,儿茶酚胺,和生长激素分泌5]。这些效应刺激肝葡萄糖生产和减少外围组织的葡萄糖利用率。低血糖反复发作时,血糖阈值的生理防御转变到一个较低的葡萄糖浓度使诊断和治疗预防致命的后果的关键结果低血糖未觉察到的6]。
虽然从non-islet低血糖细胞肿瘤是非常罕见的,当目前经常生产过剩的结果pro-insulin-like生长因子2 (IGF-2)这是一个不完全的处理高分子量的蛋白质。由于其糟糕的亲和力血清IGF-2绑定蛋白,IGF-2自由进入组织诱发其胰岛素样作用,因此导致低血糖症(7,8]。当血糖水平下降在禁食状态,补偿机制导致酮等β羟基丁酸,作为替代能源对大脑(9,10]。然而,这种酮上涨削弱了低血糖源于IGF-2-producing肿瘤(11]。就像胰岛素,IGF-2刺激骨骼肌葡萄糖的吸收(12]。持续刺激胰岛素受体的IGF-2导致进一步抑制游离脂肪酸释放以及抑制糖质新生,肝糖分解,酮生成由肝脏(11,12]。抑制生长激素和igf - 1的结果由于IGF-2水平升高。这些效应反过来导致IGF-2 igf - 1的比例升高。大于10的IGF-2 igf - 1比通常揭示non-islet细胞瘤低血糖(NICTH) [13]。虽然IGF-2水平被发现是正常的在这种情况下,IGF-2-producing NICTH之前已经报道过正常和IGF-2水平升高(14]。我们会分类IGF-2水平正常的设置不当严重的低血糖在这种情况下。
从病理学的角度来看,总出现的典型或传统SFT真皮与灰白色均匀切割表面质量,可囊性或血性大小从1厘米至20厘米(图3)。组织学检查sft常常被描述为“pattern-less模式”(图4),指的是一个地散布的梭形细胞肿瘤基质与可变数量的胶原蛋白和大型薄壁分支“鹿角”出现血管和中型船只。诊断为恶性SFT当肿瘤显示呈现高的多孔性,高的有丝分裂活动(超过4每10高通滤波器)有丝分裂,细胞学多形性,坏死组织病理评价(15]。
CD34免疫组织化学,bcl - 2,通常CD99 SFT染色显示强烈的扩散模式;然而,在5 - 10%的平米,CD34可以是负的。这些标记也可以显示在其他肿瘤的间叶细胞分化,积极限制这些标记的效用,特别是CD34,在鉴别诊断的检查16]。最敏感和特定标记诊断的检测是传统的和恶性sft NAB2-STAT6融合,下一代测序(17]。STAT6蛋白在肿瘤细胞的免疫组织化学表达SFT核是一个敏感的和特定的标记。胞质表达STAT6有时可以看到在其他肿瘤,如滑膜肉瘤分化良好型的肉瘤和脂肪肉瘤,和硬纤维瘤纤维瘤病。sft的特色在于表达的模式。SFT只显示了一个核STAT6模式表达,而这些肿瘤显示核和胞质染色模式(18]。
唯一明确的治疗NICTH完成肿瘤切除。在先前报告的病例中,病人的症状完全解决一旦肿瘤切除。血浆葡萄糖水平正常化后不久发生肿瘤的切除。术后,在经济复苏阶段,她经历过的餐后高血糖。这可能是二次从胰腺残余地抑制胰岛素分泌β细胞。这个水平下降的解决IGF-2和re-equilibration葡萄糖体内平衡。Le另一幅作品《年轻的研究等。19)表明,recurrence-free生存通常超过90% (19]。
在不完全的情况下切除或不能手术切除肿瘤,有医疗管理选项。汉et al。20.描述各种糖皮质激素治疗的功效,抑制生产IGF-2和已被证明改善低血糖剂量依赖性的方式。结合类固醇,一些供应商开始生长激素治疗,这可能有协同效应。在Doege-Potter综合症和终末期肾病患者,Shekhar et al。21)描述使用地塞米松和重组生长激素来管理低血糖;然而,病人越来越依赖于静脉注射葡萄糖,最终试图de-bulk肿瘤。化疗和放疗可以考虑,但根据汉et al ., IGF-2-producing单独纤维肿瘤通常这些干预措施疗效很差。
3所示。结论
描述了sft胸膜外的网站如上呼吸道和肺部轨道,但最常见来自胸膜。如果低血糖与演示了一个孤独的纤维性肿瘤,它被称为Doege-Potter综合症。本例中是独一无二的,因为它表示严重低血糖和它的位置在胸腔外。”
缩写
| DPS: | Doege-Potter综合症 |
| IGF-2: | 胰岛素样生长因子2 |
| SFT: | 孤独的纤维性肿瘤 |
| NICTH: | Non-islet细胞瘤低血糖。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
丹尼尔·m·Berrebi将和Oksana Symczyk贡献了本研究同样也应该被视为co-first作者。