文摘

客观的。我们报告的情况下一个44岁的男人有一个很大的脖子质量突出的独特表现乳头状甲状腺癌(PTC)转移到锁骨。方法。我们回顾了详细的医疗记录的历史和身体检查发现。放射学同事检查诊断成像研究。病理学团队回顾了颈部质量检查和确认手术全切除后病理质量。结果。一个44岁的男人面对一个扩大的脖子。最初的x射线显示软组织密度大的质量,延伸到右锁骨中线。颈部超声建立了5.4×3.6厘米质量增加多血管和甲状腺钙化。CT扫描发现大规模的扩展到相邻胸锁的结骨质溶解的中间三分之一的锁骨和胸骨体上的一面。甲状腺细针穿刺活检显示肿瘤与卵泡功能和积极的免疫染色符合甲状腺癌。病人接受了复合切除的肿瘤,包括一个节段截骨术约三分之二的锁骨内侧。病理报告证实了PTC extrathyroidal扩展和锁骨参与(上演pT4a pN0),进一步基因组研究结果显示积极的KRAS突变。结论。锁骨转移从分化型甲状腺癌是罕见的。预后一般良好,各种因素,包括年龄大于45年,分化差、滤泡性甲状腺癌,许特耳氏细胞变异,和肺外转移,通常与贫穷有关癌症特异性生存。

1。介绍

甲状腺癌是一种可治愈的疾病,影响约53000患者每年在美国,每年有超过2000人死亡(1]。乳头状甲状腺癌(PTC)仍是最普遍的形式的甲状腺恶性肿瘤,通常与预后良好2]。而转移性甲状腺的骨头是罕见3),它有一个更好的存活率(10年存活率从13%到21%)比其他主要癌转移性骨(4]。然而,预后通常取决于年龄、肿瘤负荷,在诊断骨转移的数量(5]。

“种子和土壤”的假说是被广泛接受的在描述甲状腺癌转移到骨头里的病理生理学(6]。这个假说表明,循环血液中的癌细胞(种子)倾向于转移器官(土壤),为他们的成长有利。骨是一个大的器官与高钙,生长因子,一个健壮的血液供应。这些因素在骨吸收和释放提供了一个成长的肥沃的微环境(7]。红色中轴骨骨髓参与了大约80%的分化型甲状腺癌转移由于其高血流量。

多达10%的患者与乳头状和滤泡性甲状腺癌远处转移(8]。而肺癌是最常见的网站转移甲状腺恶性肿瘤,骨转移,如果看到,通常观察到骨骼网站如肱骨、骨盆,半径和肩胛骨。PTC转移到锁骨的骨头作为最初的陈述是一种罕见的和独特的发现(9]。我们提出一个案例的PTC第一次注意到作为一个生长在右边的脖子,后来发现有转移向右锁骨。

2。病例报告

一个44岁的男人向他的初级保健提供者对近端颈部锁骨质量和扩大了六个月,他从柔术归因于受伤。病人在该地区支持轻微的疼痛但否认吞咽困难,发声困难,窒息,或气短。病人报告20磅的体重。他否认感觉迟钝或运动赤字。体检,公司8厘米质量是固定在他的锁骨。有明显的thyromegaly,比左右叶更加突出,但没有颈部淋巴结病,没有明显的运动或感觉赤字。初始检查他的右锁骨的x射线显示软组织密度大的质量扩展到近端锁骨中线的权利。随后的颈部软组织超声证实质量5.4×3.6厘米从甲状腺功能的增加多血管和钙化从甲状腺(图1)。颈部CT显示质量的延伸到邻近胸锁的结骨质溶解的中间三分之一的锁骨和胸骨体(图上的一面2)。由于涉嫌甲状腺恶性肿瘤和骨肉瘤,细针穿刺活检的质量完成后显示一个有凝聚力的肿瘤细胞巢,与多形性和细胞核增大。局灶性钙化是指出,但没有证据表明胶体或巨噬细胞在多个通行证。免疫组织化学染色进行细胞块,和肿瘤细胞免疫反应性的TTF-1, PAX8, CK7,甲状腺球蛋白,他们为CK20阴性,降钙素,synaptophysin或chromogranin(图3)。整个研究结果支持乳头状甲状腺癌的诊断。评估的程度的质量总甲状腺切除术,胸部CT扫描,对比确认标记正确的甲状腺肿大,测量5.3×7×4.9厘米,与入侵的近端锁骨,相邻带的肌肉,和第一肋骨以及气管偏差和扩展到纵隔。

口腔颌面外科团队执行复合切除的肿瘤,包括一个节段截骨术约三分之二的锁骨内侧。与胸骨上的连续性和锁骨部分的质量,心胸外科手术团队进行访问和切除胸骨下的组件的胸骨切开术,解剖了第一肋骨,柄节段截骨术。解剖的大血管解剖和保存质量优越的纵隔和胸腔入口。颌面外科团队继续向头部地执行总甲状腺切除术。左2 - 4水平,右2 - 5水平,中央室和双边选择性颈部解剖完成。质量是全体交付。右胸锁乳突肌和肩带肌肉牺牲是由于肿瘤介入,但所有其他结构解剖和保存,包括双边喉返神经和臂神经丛(图4)。

手术后的病人的血清钙低7.9 mg / dL,同时低甲状旁腺素9 pg / mL,人体内25 -羟维生素D低16.8 ng / mL。甲状腺球蛋白明显高在15655.0 ng / mL(确认稀释),和甲状腺球蛋白抗体< 1.0 IU /毫升。病理检查对甲状腺和锁骨PTC extrathyroidal扩展和锁骨参与(上演pT4a pN0)利润率和淋巴结阴性癌(图5)。肿瘤主要表现出固体滤泡的模式与区域模式,但没有确定筛状区域。为β-连环蛋白免疫组织化学染色显示,没有证据表明核染色,不兼容的morular模式乳头状甲状腺癌。下一代测序揭示喀斯特Q61 R突变,突变后没有发现:BRAF,极品,TP53 PTEN、叔、RET, NTRK, PPARg。左侧甲状腺良性病变。由于需要治疗与放射碘治疗,病人左旋甲状腺素不出院,但被补充钙和维生素D与内分泌学进行后续跟踪。

术后,病人的课程是由一个大型复杂的左颈部血肿扩大,发达之后落在家里了。病人再次入院,接受了紧急血肿发生率没有进一步。他可以跟进与内分泌实验室研究当时显示血清钙8.6 mg / dL, TSH > 150.00 / L、和自由T4 0.2毫微克/分升。他每天开始骨化三醇0.5微克),每周50000单位维生素D,钙1000毫克每天4次。左旋甲状腺素举行这次计划放射性碘治疗。后续,碘- 123全身扫描指出增加吸收在腰椎可疑的骨转移。正电子发射断层扫描(PET)扫描证实高氟脱氧葡萄糖(FDG)狂热的溶解性损伤后元素的S2 (SUV)最高标准吸收值为13.32。磁共振成像(MRI)还透露一个增强骶质量测量3.4厘米×3.3厘米×2.7厘米后的元素水平的S1延伸至骶管,造成严重的骶管狭窄。有一个质量影响两国S2神经根遍历。这些结果与转移性疾病。

3所示。讨论

PTC是最常见的甲状腺癌,占大约80%的所有甲状腺癌(10]。而骨转移非常罕见,他们可以表现为一个复杂的激进的甲状腺癌(3]。骨已被报道为第二个与高分化甲状腺癌最常见的转移部位,与滤泡细胞癌更加普遍的病因(7 - 28%)比PTC的起源(1.4 - -7%)9,11]。为此,本例中描绘了一个独特的演讲thyroidal组织转移到骨由于证实乳头状甲状腺癌亚型分化良好型的,通常有一个非常低的骨转移的倾向。

许多因素对骨转移的发展作出贡献。在骨髓血流量增加作为一个强大的机制来支持血液播散的肿瘤细胞(4,11]。恶性肿瘤细胞也分泌血管生成化合物,提高骨吸收,创造一个最佳的环境对肿瘤生长发育(4]。甲状腺癌被称为溶骨的肿瘤。它能增强生产il - 1、il - 6,核factor-kB配体和受体激活剂(RANK-L),最终导致骨的再吸收的活动和二级骨形成作为响应(12]。此外,肿瘤细胞粘附分子合成了让他们很容易附着在骨基质。一些研究表明,骨参与更频繁的在高分化甲状腺癌比中等或低分化甲状腺癌,但这不是决定性的13,14]。通常情况下,癌症细胞与骨生物信息交换环境建立骨转移。“种子和土壤”假说是被广泛接受的6]。循环肿瘤细胞(种子)有一个倾向转移器官的微环境(土壤)为他们的成长有利。细胞的生存,繁殖,招募一个血液供应引起转移。骨是一个大型的固定化生长因子库,包括转化生长因子、胰岛素样生长因素和II (IGF-I和II)、成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子,骨形成蛋白和钙。释放和激活骨吸收,这些因素使肿瘤生长的骨肥沃的(7]。超过80%的骨转移的肿瘤,包括DTC在中轴骨红骨髓血流量高(脊椎骨、肋骨和臀部)。在我们的病人,骨性转移骶骨与这一发现是一致的。肿瘤细胞粘附分子结合肿瘤细胞的骨髓基质细胞和骨基质,使他们能够成长和产生血管生成和微因素(11]。大多数DTC患者溶骨的病变为主,二级骨在骨破坏的形成。

此外,对转移性骨损伤,本例中是独一无二的,它显示了主骨转移最初注意到锁骨。锁骨是一个独特的骨头从发展的角度来看。它是第一个骨骨化在胚胎继续骨化过程,直到18 - 20岁。然而,锁骨的稀缺红髓和缺乏多血管使它成为一个罕见的恶性肿瘤的位置(15]。因此,转移性锁骨的参与变得更加稀有事件(0 - 15%的所有已知的锁骨病变)与鲜为人知的管理(9]。大多数演讲锁骨病变是广谱的小案例研究报告的演示(16]。对于病变位置,内侧三分之一的锁骨是最常受影响的位置锁骨骨,以60%的病变局部这个区域(15]。在我们的例子中,内侧三分之一的锁骨,封装的病变与锁骨病变的最常见的位置一致。

先前的研究已经调查了各种从甲状腺癌骨转移患者的预后因素。这些因素,包括年龄(大于45年),分化差、滤泡性甲状腺癌,和许特耳氏细胞变异,以及肺外转移,通常伴随着贫困癌症特异性生存(17]。杜兰特等人的研究表明,10年存活率降低高分化甲状腺癌患者从80%到95%到14%的患者年龄超过40岁的超肺转移或多个骨转移(18]。其他研究报告改进的总体生存患者病变集中放射性碘和那些nonosseous病变(3]。同样的调查报道骨转移在47%的患者中,与脊椎(29%)、骨盆(22%)、肋骨(17%),和股骨(11%)最常见的网站转移(3]。在一个最近的回顾性研究,包括64名患者,改善长期结果与年轻有关,降低肿瘤的阶段,没有extrathyroidal扩展,nonspinal转移(5]。不仅是我们的病人在45岁以下,但他表示甲状腺扩展也只局限于锁骨的骨头没有额外的证据转移。这些因素会给我们演讲的病人更有利的结果。

而甲状腺癌远处转移可以挑战识别、几种成像技术用于评估。虽然我- 131治疗后全身扫描可以在检测骨损伤非常敏感,x射线和骨显像也用来评估骨转移(4,19]。然而,后者有时只有在超过一半的空间是一个涉及骨已被摧毁(19]。同时,这些方法受限于低特异性当确定甲状腺癌作为主要的病因4,20.]。使用骨显像的一个优势是,它可以检测骨骼转移比平片更早。但这种方法可能是有限的价值在评估从甲状腺癌的角度来看由于其溶骨的性质(19]。此外,骨质溶解可以引起继发性骨形成针对骨破坏,导致假阴性和假阳性率高20.]。

活检在诊断骨转移的作用取决于其临床表现和转移。一般来说,骨活检是不必要的对那些与骨吸收局部病变诊断或posttherapy i - 131扫描和多个复发患者曾经历了一次活组织检查记录的甲状腺癌骨转移。然而,穿刺活检建议设置的怀疑脊柱和骨盆转移性疾病。活检样本应该检查等组织学亚型利用特殊的着色剂甲状腺转录因子- 1 (TTF-1)甲状腺球蛋白(Tg)、细胞角蛋白、降钙素(4]。nonthyroidal质量高的细针吸活检涉嫌转移从一个甲状腺起源,吸入样本的检测甲状腺球蛋白水平的冲刷可以利用(21]。这种诊断方法的研究评估患者的淋巴结PTC,说明敏感性和特异性接近100% (22,23]。尽管这种方法并没有被广泛研究甲状腺原产地在骨转移情况下,这种技术在这些特定情况下的价值可能是相似的。在我们的例子中,extrathyroidal仅限于传播正确的锁骨。因此,只有一个活组织检查颈部的质量本身表现的诊断方法。在外科病理学诊断后来证实PTC(列车自动控制系统)。

4所示。结论

我们描述一个案件的PTC最初表现为颈部质量涉及到锁骨。而分化型甲状腺癌骨转移非常罕见,锁骨传播变得更加独特的发现起源于PTC(列车自动控制系统)。骨闪烁扫描法、x射线和细针活检是广泛使用的一些方法用于评估甲状腺恶性肿瘤骨转移的设置。然而,一个人应该考虑这些方法的优点和局限性。虽然经济复苏的前景普遍优惠,临床医生应该注意的各种要素确定预后在这些情况下。

收到两个标本的病理评价。首先是一个复合对甲状腺的切除附属组织,包括一个单独的肿瘤,锁骨的一部分,左侧颈部解剖。第二个标本是一个不起眼的左甲状腺左侧颈部解剖。甲状腺质量在右叶测量7厘米最大的维度,和相邻的组织质量是最大的尺寸10厘米。群众都显示乳头状甲状腺癌(固体变体和卵泡变种)。相邻组织质量是独立于甲状腺,软组织质量之间的组织和癌腺不涉及。相邻组织质量可以代表转移性甲状腺乳头状癌和乳头状甲状腺癌集中在异常组织。然而,没有证据表明非肿瘤引起的甲状腺组织周围邻近组织的质量。为β-连环蛋白免疫组织化学染色显示没有证据表明核染色,而反对的可能性morular乳头状甲状腺癌的模式。下一代测序揭示喀斯特Q61 R突变,突变后没有发现:BRAF,极品,TP53 PTEN、叔、RET, NTRK, PPARg。

信息披露

部分的手稿了海报在内分泌学会年会(在线)3月20,2021,发布为一个抽象的(24]。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。