文摘

自身免疫性甲状腺功能减退可能导致广泛的神经肌肉疾病。经常观察到神经了甲状腺功能减退的表现包括轻度至中度肌病和感觉运动神经病变,临床和电生理标准,通常解决的成年人用甲状腺激素替代治疗。我们报告的一个30岁男性患有严重继发于慢性自身免疫性甲状腺炎甲状腺功能减退了2年的历史进步的疲劳,上、下肢无力、肌痛和间歇性的感觉异常。他考试神经近端和远端肌肉无力、下肢反射消失,且相对完整的感官。病人的生物化学异常和深刻地提出了促甲状腺激素(TSH)水平的405.5个人/ L(参考范围(RR): 0.27 - -4.2个人/ L)和肌酸激酶(CK)的20804 U / L (RR: 45 - 250 U / L),而他的神经传导研究(nc)证明严重感觉运动多神经病与脱髓鞘和轴索的特性。甲状腺激素替代治疗前3个月导致生化正常化他极其疯狂的甲状腺功能测试(日前)和CK水平。在12个月里,尽管维持euthyroidism和显著的强度,改善神经传导研究的继续缺席(nc)展示了远端运动和感觉的反应在他的下肢,只有部分改善上肢感觉振幅和传导速度。这份报告强调了潜在的严重的神经肌肉从先进的后果和慢性自身免疫性甲状腺功能减退。病人的肌病解决了在一段时间内的三个月提示CK水平正常化。有关,患者取得了重要但不完全恢复从轴突脱髓鞘神经病变和残留轻度混合在他的下肢远端虚弱和无反射在他的nc和持续的运动和感觉障碍。 The severity and incomplete resolution of our patient’s neurological manifestations emphasize the importance of early diagnosis and the need for prompt therapeutic intervention for hypothyroidism.

1。介绍

慢性自身免疫性甲状腺炎(也称为桥本氏病)的最常见原因是甲状腺功能减退iodine-sufficient地区(1]。甲状腺功能减退的神经特性包括肌病,mono和多神经病,认知障碍,很少小脑性共济失调,在更极端的演示,粘液性水肿昏迷。神经肌肉表现与甲状腺疾病的患病率也在研究[之间存在着显著的差异2]。肌病是一种常见的甲状腺功能减退的表现(报告病例的20%和80%之间),展现临床为软弱,痉挛,肌痛常与轻度至中度海拔在肌酸激酶2,3]。神经病变的评估甲状腺功能减退介于10%和70%之间(2)与神经传导研究甲状腺病变最常见的演示一种温和的感觉轴突神经病变(2,4]。我们提出严重的甲状腺功能减退患者由于慢性甲状腺炎,横纹肌溶解有关复杂严重混合轴突脱髓鞘多神经病,重要但不完全反应左旋甲状腺素治疗12个月后首次展示。

2。案例展示

一个30岁的男性面对阴险的2年历史和进步的疲劳,全身无力,肌痛、肌肉痉挛、间歇paraesthesiae在他的上、下肢。病人报告受损的浓度和低情绪由于轻度抑郁,他否认饮酒或消遣性药物使用。病人的父亲和他的兄弟随后被诊断为桥本甲状腺炎。

2.1。检查和调查

病人脱发外第三的眉毛以及他的小腿,最小眶周的水肿,和黄色的手掌变色符合hypercarotenemia巨舌,缺乏明显的甲状腺肿或甲状腺结节。病人的声音是嘶哑的质量与缓慢的演讲和延迟反应延迟当被问及的问题。没有任何证据表明肝脾肿大、淋巴结病或皮肤色素沉着过度。神经考试证明近端肌肉无力的等级4/5无法从一个坐着的位置,以及远端3/5级的弱点在他的下肢踝关节背屈的重要弱点双边和缺席的脚踝,膝跳反射。相反,令人惊讶的是,所有的感官(针刺、振动、轻触和本体感觉)出现相对幸免通过临床检查。然而,他确实有wide-based高步进步态与双边脚下降。

初步实验室结果(2019年9月)显示明显的甲状腺功能测试(TFT)和促甲状腺激素(TSH)水平升高405.5个人/ L(参考范围(RR): 0.27 - -4.2个人/ L),低游离甲状腺素(fT4)水平的1.6 pmol / L (RR: 12.0 - -22.0 pmol / L),和察觉自由三碘甲状腺氨酸(发生)级别< 1.5 pmol / L (RR: 3.1 - -6.8 pmol / L),提高甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体水平> 600国际单位/毫升,符合桥本甲状腺炎。TSH水平是衡量与electrochemiluminescent检测免疫测定(罗氏诊断、北莱德、新南威尔士、澳大利亚)。分析是一个三明治免疫测定之间的线性范围0.005个人/ L和100个人/ L。405.5个人/ L的TSH水平远远超出了试验的分析范围,检查样品需要额外的稀释验证矩阵来获取一个数值结果。最初的肌酸激酶(CK)水平升高在20804 U / L (RR: 45 - 250 U / L);然而,他正常的肾功能。病人的连续测量的叶酸水平仍midnormal范围内值45.5 nmol / L (05/06/20)。进一步的调查(2019年9月)显示-自身免疫性检查包括安娜,dsDNA, ENA,抗核抗体,myositis-specific抗体,myositis-associated抗体,antimyelin-associated糖蛋白,乙酰胆碱受体抗体。他有正常的水平。可能有轻微的维生素B12缺乏人群的42.8 pmol / L (RR: 50.1 -165 pmol / L)。 There was no evidence of monoclonal paraprotein on serum protein electrophoresis (EPG) (03/10/19). The patient’s initial biochemistry is given in Table1用黑体突出异常结果。

病人的甲状腺超声(2019年9月)显示9毫米的正常甲状腺结节在右叶在细针穿刺证实淋巴细胞性甲状腺炎。他神经传导研究(nc)和肌电图(EMG)(2019年9月18日)证实的缺失远端下肢运动和感觉反应和明显延长上肢远端运动延迟和传导速度,感觉神经传导速度、f反应延迟。EMG证实急性去神经远端肌肉的变化与广泛的慢性部分去神经和神经移植术。严重的整体模式普遍length-dependent感觉运动神经病变与脱髓鞘和轴索的特性。核磁共振成像的大脑(2019年11月)是正常的,没有脱髓鞘的证据,萎缩性或缺血性功能。

2.2。治疗和结果

病人的临床研究结果暗示hypothyroidism-associated肌病和多神经病。他开始于100年的初始剂量左旋甲状腺素µg日报》部分和逐步改善他的神经系统表现。他也服用维生素B12替换。甲状腺素替代2.5周后,病人的TSH水平已经下降到183个人/ L与CK水平下降到3203 U / L(图1观察),改善他的近端强度等级5/5的力量。有持续的远端与双边footdrop下肢无力。脚踝和膝盖的反应依然缺席。

在两个月后开始左旋甲状腺素(2019年11月),他的TFT的TSH水平显著提高15.1 / L、fT4 18.7 pmol / L和5.1 pmol / L的发生肝功能测试标准化,可能是因为解决横纹肌溶解和改善总维生素B12水平到266年pmol / L (RR: 150 - 700)。重复nc在这个时候继续证明严重感觉运动神经病变和混合轴突脱髓鞘特性。甲状腺素替代三个月后,病人报告他的下肢肌肉力量和步态,改善情绪和浓度,能量水平,和在他的演讲中质量。有持续的远端下肢无力和下肢反射消失。

随访临床评估诊断后12个月(2020年9月)显示显著改善下肢力量和持久无反射。生活会,与物理结果,他重复nc透露了一些改善感官振幅和传导速度在病人的怀里;然而,运动和感觉在他的腿一直缺席(图的反应2)。图2(一个)演示了小腿肚的感觉神经振幅的趋势,而图2 (b)描述了中值远端运动神经延迟超过三研究执行基线,诊断后3个月和12个月。这些值的异常范围是在灰色的阴影,在12个月与价值观倾向于正常学习。

3所示。讨论

甲状腺功能减退的神经肌肉的表现常常发生在与常见的系统性特征,如疲劳、体重增加,冷不耐受、皮肤干燥1]。很少,在当前情况下,肌肉和神经功能障碍可能旗帜出现甲状腺功能减退,强调考虑甲状腺机能障碍的重要性在任何病人出现新的神经肌肉症状(2]。

甲状腺的病理生理学肌病,尽管不完全理解,被认为是次级代谢状态的改变,从而导致异常的糖原和氧化代谢actin-myosin单位(3,5]。严重或长期氧化损伤导致肌细胞损伤和横纹肌溶解。肌肉参与甲状腺功能减退范围从无症状CK海拔近端肌病模仿炎症性肌炎和很少,弗兰克横纹肌溶解(6,7和坏死性肌病8]。此外,原发性甲状腺功能减退患者更有可能发展statin-induced肌病(9]。

影响正中神经(即单神经病。,carpal tunnel syndrome) is the most common peripheral neurological complication of hypothyroidism [4]。Hypothyroid-associated多神经病礼物通常与length-dependent对称的感觉神经病变和轴突神经病变为主2,4)没有独特的特点(10]。有趣的是,尽管多神经病通常发生在甲状腺功能减退,有时,它可能不是在临床检查发现,除非通过电生理诊断标准(11]。

多神经病由于甲状腺功能减退的生理机制不是很清楚,但可能与轴突退化,沉积的黏多糖endoneurial间质和节段性脱髓鞘perineurial鞘remyelination变化(11),影响雪旺细胞和代谢改变。电生理学的研究已经报道冲动的传导阻力增加响应延迟和减少传导速度。

我们的病人出现严重的神经病变与混合轴突和髓鞘脱失脱髓鞘功能,包括电诊法的发现暗示他的nc。而代谢系统疾病通常被认为是轴突,脱髓鞘疾病不太经常记录在文献中与甲状腺功能减退(12,13]。

我们的病人的重复nc的结果,这将提高后甲状腺激素替代(10保持不变,在2个月后诊断为甲状腺功能减退。尽管实现和维护临床euthyroidism和显著提高肌肉力量,他的nc标记只是部分纠正后12个月的甲状腺激素替代。此外,维生素B12水平重复nc测试的时候了,使维生素B12缺乏演讲一个不太可能的原因。

文献强调了甲状腺功能减退的持续时间与hypothyroid-related神经病变(14]。此外,先前的研究已经表明,周围神经病变由于甲状腺功能减退,通过电生理诊断标准,最初发生在甲状腺疾病和早期潜伏和无症状11,15,16]。病人呈现显著的神经病变与持久的远端弱点和双边footdrop步态。他的深刻的海拔TSH水平,价值观在临床实践中很少见到,也暗示了长时间的公开的甲状腺功能减退,可能占我们的病人的严重程度的电诊法的发现和他持续的神经赤字。重要的是,在以前的研究中,超过三分之一的患者甲状腺功能减退的影响在12个月后残余多神经病足够的甲状腺替代疗法(2报道),严重的甲状腺病变,只有解决了6年后甲状腺激素替代的17]。

先前的报道指出桥本氏甲状腺炎与自身免疫性脱髓鞘疾病如格林-巴利综合征,慢性炎性脱髓鞘多神经病,和多焦点的运动神经病变,可能由于底层共享遗传易感性免疫性疾病(18- - - - - -22]。临床有了显著的提高,我们的病人一起远的弱点部分改善他的nc发现甲状腺素治疗12个月后,没有其他系统性责任人的存在一个不太可能诊断自身免疫性脱髓鞘病变。此外,缺乏肝脾肿大、淋巴结病、皮肤色素沉着过度,克隆浆细胞疾病,或淋巴增殖性疾病排除诗综合征的存在(23]。

绝大多数(57 - 90%)的甲状腺功能减退患者伴有轻度至中度海拔的血清肌酸激酶(CK)值小于5000 U / L (24]。报道病人面对CK值超过一百次的参考范围(RR: 45 - 250 U / L),可能符合横纹肌溶解(25中描述)和更常见的免疫介导肌肉疾病。详细的实验室评估炎性肌病是负数,不包括其他肌痛疾病。hypothyroid-induced肌病患者以前的案例研究表明,成功的治疗甲状腺素治疗结果在临床和生化恢复(24,26]。在目前的情况下,甲状腺功能减退的决议后,病人的CK水平与一个完整的正常化近端肌肉恢复力量。

这种情况下的一个有趣的方面是生化的严重程度患者的甲状腺功能减退。重要的是,我们得到的数值结果对准确的生化评估病人的TSH浓度,使病人对治疗的反应。

当面对极端和不寻常的实验室结果,重要的是要考虑分析干扰的可能性。干扰免疫测定是常见的和很容易错过,除非临床和实验室人员审核时警惕生化结果。TSH免疫测定干扰的常见原因包括交叉反应的存在(异嗜性的)抗体,外源性生物素的样本,macroanalyte复合物(分析物分子由免疫球蛋白联系在一起),从等离子体延迟清关,因此出现在较高的浓度(27]。在目前的情况下,极其高TSH值的模式与低浓度的甲状腺激素,积极anti-TPO抗体状态和临床特征符合严重甲状腺状态改善的信心的分析结果的准确性。

总之,提出案例强调了严重神经肌肉的后果可能深刻和长期存在的慢性自身免疫性甲状腺功能减退。病人出现严重的肌病,解决了两个月的时间通过引入甲状腺素治疗。尽管生化甲状腺功能减退的早期诊断和成功的治疗,病人只实现部分复苏从他的感觉运动周围神经病变残留在他的下肢远端虚弱和无反射和持续的运动和感觉障碍nc在12个月。的严重程度和完整解决病人的神经系统表现强调早期诊断的重要性,提示甲状腺功能减退的治疗干预。

有神经肌肉症状的患者的常规筛查甲状腺功能障碍会导致及时管理甲状腺替代疗法减少了后续的严重的肌肉神经并发症。重要的是,医生需要注意对长期神经肌肉后遗症可能使治疗甲状腺功能减退。因此,我们希望提高诊断意识引起的神经系统并发症的早期识别和治疗甲状腺激素缺乏症。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。