文摘
脑下垂体转移非常罕见(∼sellar质量的2%)。垂体转移的临床、生化和放射特征定义糟糕的,术前很难诊断。我们报告一个不寻常的情况下与垂体转移的第一个表现肾细胞癌(RCC)。一个70岁男性出现急性发作的弱点,头晕、复视,逐步恶化的头痛。最初的头部CT显示异构sellar质量测量2.8×1.9×1.7厘米。随访MRI显示sellar质量侵入海绵窦的权利。推定诊断为垂体macroadenoma。物理检查发现两国6日颅神经麻痹和间歇发作双眼水平复视。荷尔蒙测试指出可能的继发性肾上腺功能不全(血清皮质醇:3.3微克/分升,ACTH: 8 pg / mL),继发性甲状腺功能减退(TSH: < 0.01 / L、FT4: 0.7 ng / dL),继发性性腺机能减退(睾酮:47毫微克/分升,LH: 1.3 /毫升、和FSH: 2.3个人/毫升),和高血清催乳素(催乳激素:56.8 ng / mL,正常:4.0 -15.2 ng / mL)。igf - 1水平是正常在110 ng / mL (47 - 192 ng / mL)。 The patient was discharged on levothyroxine and hydrocortisone therapy with plans for close surveillance. However, his condition worsened over the next three months, and he was subsequently readmitted with nausea, vomiting, and hypernatremia secondary to diabetes insipidus. Repeat MRI pituitary showed an interval increase in the size of the sellar mass with suprasellar extension and a new mass effect on the optic chiasm. The sellar mass was urgently resected via a trans-sphenoidal approach. The tumor was negative for neuroendocrine markers and pituitary hormone panel, ruling out the diagnosis of pituitary adenoma and triggered workup for metastatic renal cell carcinoma, clear cell type. The diagnosis of renal cell carcinoma was confirmed by the diffuse and strong staining for renal cell carcinoma markers (Pax-8, RCC-1, and CD10). A follow-up CT scan noted large right renal mass measuring 11 × 10 × 11 cm. The patient underwent a cytoreductive robotic right radical nephrectomy for WHO/ISUP histologic grade II clear cell RCC, stage pT2b pNX pM1. He subsequently received fractionated stereotactic radiotherapy to the pituitary gland. He is presently stable with no radiological evidence of progression or new intracranial disease on subsequent imaging. Pituitary metastasis most commonly occurs from breast, lung, or gastrointestinal tumors but also rarely from renal cell carcinoma. Biochemical findings such as panhypopituitarism, acute clinical signs such as headache, visual symptoms, and diabetes insipidus and interval increase in sellar mass in a short time interval should raise suspicion for sellar metastasis.
1。介绍
sellar地区是一种少见的转移性疾病。1857年,l·本杰明第一次描述了一个案例的脑下垂体转移黑色素瘤患者的尸检1]。从那时起,医生变得更加意识到考虑脑下垂体作为转移性疾病的潜在的网站(2,3]。然而,垂体转移并不常见,发生在1%到4%的癌症患者在大解剖研究中,乳腺癌和肺癌是最常见的原发性肿瘤(2,4- - - - - -6]。大多数时候,他们是一个广义的一部分转移扩散,特别是骨骼(1,7- - - - - -10]。他们往往会影响病人在六或七十年(11,12),没有明确的性别优势。很少垂体转移已经注意到第一个表现神秘的原发肿瘤或转移的唯一网站7,9,10和发生在年轻的成年人7,13]。
垂体转移通常是无症状的。尿崩症一直被认为是最常见的垂体转移的症状(7,14),特别是当后垂体受到影响。垂体前叶机能不全和颅神经赤字一直在较少描述演示(15- - - - - -17]。这是归因于转移的倾向和垂体后叶。轻微的泌乳素水平低于200 ng / ml,符合杆压缩,在垂体转移并不少见18]。没有必要条件放射学和临床表现sellar转移(19- - - - - -21]。他们可能经常模仿垂体腺瘤(1,9,15,16]或各种sellar病变如肉芽肿、脓肿、囊肿、动脉瘤、肿瘤、中风(9,18,22- - - - - -26]。如果没有现有证据尤其如此的恶性肿瘤病人。最佳实践的垂体转移治疗不能作为缺乏标准化的治疗指南(10,27- - - - - -30.]。决定长期预后的主要恶性肿瘤。当地疗法针对缓解症状可能是有益的,并确保优化按照病人的生活质量价值观和偏好是至关重要的。
肾细胞癌是一种罕见的垂体转移,只有少数病例被报告到目前为止(28]。垂体前叶功能障碍可能是更普遍,少尿崩症常见的肾细胞癌患者转移到垂体相比,与其他相关的主要恶性肿瘤(19,27,28]。我们描述一例患者出现症状性垂体转移从肾细胞癌。特别显示垂体转移是癌症的第一个表现,以及缺乏一个已知的恶性肿瘤混淆诊断的历史。我们进一步描述发病率、发病机理、诊断和管理患者垂体转移遵循的方法赵et al。31日),他et al。2),Castle-Kirszbaum et al。3],Gopan et al。32]。
2。案例展示
70岁男性提出了5天的复视,被形容为水平复视。这是最常引发快速横向的目光和解决。他指出额头痛、钝痛,永远存在的。他指出一些缓解疼痛的非甾体抗炎药,但从来没有完整的解决方案。他还指出减少能源和疲软的感觉腿。过去病史是糖尿病不需要药物,治疗胃食管反流病,高血脂和心动过速。他此前对他的膝盖半月板手术。体检显示两国6日颅神经麻痹和间歇发作双眼水平复视。初始CT负责人透露sellar质量涉及正确的海绵窦测量2.8×1.9×1.7厘米,经核磁共振表明异构sellar大规模入侵对海绵窦的漏斗状器官的左方的偏差。有少量的上扩展轻微质量影响视神经交叉(数字1(一)- - - - - -1 (c))。推定诊断为垂体macroadenoma。荷尔蒙测试指出可能的继发性肾上腺功能不全(血清皮质醇:3.3微克/分升,ACTH: 8 pg / mL),继发性甲状腺功能减退(TSH: < 0.01 / L、FT4: 0.7 ng / dL),继发性性腺机能减退(睾酮:47毫微克/分升,LH: 1.3 /毫升、和FSH: 2.3个人/毫升),和温和的催乳素水平升高高泌乳素血症(催乳激素:56.8 ng / mL,正常:4.0 -15.2 ng / mL)。igf - 1水平是正常在110 ng / mL (47 - 192 ng / mL)。没有急性神经外科介入计划。正式的视野测试没有显示视野缺陷与垂体质量一致。病人出院与左旋甲状腺素激素替代疗法每天100微克,氢化可的松20毫克早上和下午10毫克的计划考虑睾酮替代疗法作为门诊病人。他的视力改善住院期间在某种程度上。
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重复MRI在3个月内指出间隔增加的大部分肿瘤扩展沿着漏斗状器官,现在测量相比,横向宽度0.7厘米至0.4厘米以前,有产生间隔轻微增加质量影响视神经交叉中央和左方面(数据2(一个)- - - - - -2 (c))。除此之外,有一个间隔增加肿瘤的鞍。大众继续扩展到对海绵窦的横向方面关于入侵与侵蚀到斜坡相接。由于sellar的生长质量,神经外科手术治疗计划。几天后,急诊室的病人提出严重急性头痛、恶心、呕吐,多尿症,烦渴。考试注意眼球震颤和减少绑架的右眼。钠是温和高,确认需要短期DDAVP治疗尿崩症。重复MRI没有说明垂体MRI相比质量的重大改变几天前完成。他开始压力类固醇的剂量氢化可的松第四50毫克每8小时。他接受了紧急内镜鼻内的trans-sphenoidal垂体病变的切除。 The tumor was firm and hemorrhagic. Preliminary intraoperative pathology (frozen section) was suggestive of pituitary adenoma and tumor debulking performed as much as safely possible. He continued to have transient polyuria following surgery, requiring DDAVP until his discharge from the hospital. DDAVP did not have to be maintained as an outpatient as diabetes insipidus was mild.
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令人惊讶的是,病理学的切除垂体质量合适的固定显示转移性肾细胞癌(数字3和4)。肿瘤的组织学特征是一个嵌套Zellballen模式的细胞(hematoxylin&eosin和网状污渍),由一个微妙的薄壁毛细管血管网络。肿瘤细胞相对细胞边界定义,清晰和嗜酸性胞浆,圆略多形性核小突出中央在很多肿瘤细胞的核仁。有丝分裂是不显眼的,没有见过肿瘤坏死。垂体腺瘤的肿瘤细胞组织形态学是不同寻常的,引发肿瘤的免疫组织化学特征谱系(表现型)。神经内分泌标记免疫组织化学染色呈阴性(chromogranin、synaptophysin和特异性神经元烯醇酶)、垂体激素面板(TSH、ACTH GH、催乳素和非特异性染色的FSH),和S100局部CD56阳性。应用与垂体腺瘤的诊断结果不一致。透明细胞形态学建议透明细胞类型的转移性肾细胞癌,这是证实了肾细胞癌的扩散和强大的积极应用标记(Pax-8、RCC-1和CD10)。ki - 67增殖标记标签大约10%的肿瘤细胞核。
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由于病理结果,腹部的CT扫描完成,指出大型不同类地提高固体,因右肾的中下游三分之二与著名的星状中央坏死,测量大约11×10×11厘米。有肾周的显著充血脂肪突出血管跟踪沿横向conal筋膜。朦胧的肾周的脂肪稍微关心早期肿瘤扩散。一个2厘米提高结节在左肾上腺也见过。PET / CT扫描显示肾质量不FDG狂热的。氟- 18 -去氧葡萄糖摄取最少被左肾上腺的质量。因此,cytoreductive机器人执行对根除性肾脏切除手术,证实了世卫组织/ ISUP组织学II级透明细胞肾细胞癌病理,舞台pT2b非常感谢pM1(图5)。癌不包括利润和没有lymphovascular入侵。
重复MRI的全切除鞍指出垂体质量。重复视野测试显示没有缺陷。病人后来收到分次立体定向放射治疗的剂量垂体转移30 Gy 5分数。重复MRI手术后3个月和一年手术后指出,sellar质量稳定增厚与漏斗状器官引起质量影响视神经交叉(数据6(一)和6 (b))。他继续需要左旋甲状腺素以及氢化可的松和随后开始在肌内注射睾丸素。后续成像的肾损伤指出retrocaval提高转移性淋巴结病变有关从先前确定病人的右肾细胞癌以及轻微的间隔增大增强左肾上腺结节与转移性肾上腺病变的可能性。他已经提供了选项的酪氨酸激酶抑制剂,免疫治疗有或没有酪氨酸激酶抑制剂,或监视。立体定向放射到肾上腺区域也被讨论。当地的作用治疗疾病oligometastatic已经回顾了与患者。病人更喜欢保持他目前的生活质量和避免额外的治疗有潜在的副作用。现在他已经当选的监测,临床表现良好。
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3所示。讨论
我们的案例说明了考虑的鉴别诊断的重要性sellar质量。鉴别诊断应包括考虑更常见的已知条件,如垂体腺瘤也少实体如囊肿、脓肿、肉芽肿、中风、创伤、脑膜瘤、适应证和动脉瘤以及垂体转移在别人。必须考虑到sellar症状可能是第一个肿瘤疾病的表现,如在我们的病人谁被诊断为肾细胞癌手术后病理指出垂体转移从肾细胞癌。可以密切模仿良性脑垂体腺瘤症状方面,展示了在我们的案例中。任何临床、生化或垂体病变的影像学表现与已知的癌症病人,特别是肺癌和乳腺癌,应引起怀疑转移到鞍。此外,尿崩症的发展或从任何眼肌麻痹垂体病变是暗示转移性疾病患者即使在没有已知原发恶性肿瘤。在我们的例子中,一个间隔增加sellar质量在短时间间隔也应该提高sellar转移的怀疑。最终,病理诊断垂体转移仍然是黄金标准。
垂体转移是罕见的。垂体转移在所有颅内转移的发生率是0.87%;1.9%在所有解剖癌症病例在一个大解剖研究[2]。在女性,最可能的垂体源转移是乳腺癌,而在男性,从肺转移往往是33]。三分之二的转移到鞍源自这些主要网站,可能这些是两种较常见的恶性肿瘤。虽然很难知道确切的原因对垂体的亲和力传播,脑下垂体催乳激素受体丰富,可能吸引癌乳腺癌细胞(6]。同时,胃肠道、前列腺癌、肾、甲状腺、胰腺肿瘤主要是垂体转移的可能来源(2,3]。肾细胞癌往往非常罕见地蔓延到脑下垂体(28,32,34,35]。系列的一个案例中,Gopan等人指出报告的平均年龄为肾细胞癌转移到脑下垂体是61年,大多数是男性(32]。的肾细胞癌,诊断和垂体转移之间的平均间隔大约是八年(32]。垂体转移可能是未知的初始报告20 - 30%患者原发肿瘤(36]。
脑下垂体转移的机制尚不清楚。不过,它可能包括以下几点:(1)迁移到脑下垂体通过门户容器系统,(2)迁移到脑下垂体或sellar地区通过颈内动脉,通过上水箱(3)迁移到脑下垂体,和(4)从头骨基地迁移到脑下垂体(5,10,29日]。网站涉及的最常见的垂体后叶(69 - 79%),其次是垂体前叶叶,然后前部和后部脑下垂体,最后,垂体(37]。
大多数患者垂体转移是无症状5,8,15,38]。一些表现症状包括尿崩症、垂体机能减退,视野缺陷,眼肌麻痹,头痛。肾细胞癌已经注意到与视野缺损有可能由于扩展上水箱导致视神经交叉的压缩和视神经(32]。轻快的视力恶化可能是一个更有用的衡量分离从垂体macroadenomas sellar转移这两种情况似乎视野缺陷的发生率高(2,39,40]。颅神经的侵犯海绵窦(三,六,四,五)应该提高垂体转移的怀疑。情况下一系列患者垂体转移注意到颅神经病变患者更常发生于垂体macroadenomas [2,3,41]。癫痫发作与垂体转移从描述了小细胞肺癌42]。头痛是相对常见,患者在有五sellar转移(2]。没有定义头痛的特点指出患者垂体转移。肾细胞癌可以增加血流量,有报道称垂体卒中的43和脑室内出血引起脑积水44]。
尿崩症是最常见的垂体转移的症状,尤其是当的后叶腺受到影响。一系列大型案件的垂体转移证明后叶参与了超过80% (8]。的主要原因频繁参与垂体后叶与广泛的接触与相邻的硬脑膜及其直接从垂体动脉动脉供应,对比与垂体前叶,提供从垂体门脉系统(20.]。由于尿崩症是一种罕见的症状在垂体腺瘤,它可以特别有用在差异化的转移瘤垂体腺瘤(9]。相比其他垂体转移,肾细胞癌通常与一般垂体机能减退和少迪(32,45]。
集中研究的脑下垂体转移,患者垂体机能减退大约四分之一的患者(2];这可能是由于垂体漏斗管质量效应和垂体前叶叶。增加催乳素在绝大多数患者垂体转移(46),但高程是温和的程度。也许可能相关镇“茎效应”而不是一个实际的促肿瘤。同时,高催乳素水平相对较高的患病率在垂体macroadenomas [46),从而有助于区分两个。无功能macroadenomas相比,缺陷的垂体前叶激素,包括ACTH、TSH, FSH, LH,转移性疾病患者中更常见(46]。孤立的情况下的神经内分泌肿瘤(肺和胰腺)分泌GHRH与正常垂体ACTH报告转移,导致肢端肥大症和库兴氏综合征47- - - - - -49]。
垂体转移出现在成像往往重叠与其他肿瘤,尤其是垂体macroadenoma,转移往往非特异性的影像学表现50- - - - - -53]。入侵相邻结构如骨鞍和海绵窦是特异性的,可以看到与垂体转移或垂体macroadenoma [50]。多个场合已报告。转移给“哑铃”状的质量sellar和上组件与一个缩进的sellar隔膜(17,54]。描述,缩进可能更加突出与转移sellar隔膜由于垂体macroadenoma快速增长相比,可以慢慢扩大sellar隔膜由于经济增长放缓17,54]。垂体转移也可以主要涉及相关的质量或增厚的垂体柄。一个系列展示了垂体病变在大约63.3%的患者。转移性疾病在一个放射病例回顾系列是最常见的成人漏斗状肿瘤(55]。另一个模式被描述的参与是垂体漏斗管作为可见线性增强后下边界的转移上组件(17]。尿崩症,当与sellar转移有关,可能是可见增厚垂体以及缺乏通常的高T1信号强度在脑垂体后叶(54]。
治疗垂体转移的需要一个多学科的方法。治疗一般包括手术、术后立体定向放射治疗、化疗和激素替代疗法。如果一个病人有一个初始视力恶化和视野损害的临床表现,这表明压迫视神经,手术通常是首选。内窥镜鼻内的trans-sphenoidal方法是首选的手术方法,可以帮助改善头痛、视野缺陷,和颅神经赤字(29日,56]。手术的目的是减少造成的压迫视交叉通常公司和血管性肿瘤症状缓解和改善生活质量,而不是提高生存(5,10,29日,57]。手术通常是技术难度可能由于肿瘤的侵入海绵窦。伽玛刀是stereo-directional放射治疗方法当病变不使用压缩或稍微压缩视神经和视交叉。毛孢子菌病等。58)指出,伽玛刀的方法可以改善尿崩症的症状的恶化,减少视力和视觉领域不会引起垂体机能减退。立体定向放射治疗因此代表一个有效的、安全的,非侵入性的手段改善垂体转移患者的症状有限的生存。激素替代疗法的指导下一个内分泌学家是至关重要的。放疗和化疗患者适合多个转移病灶。由于更好的理解生物学的肾细胞癌,医生现在有针对性的治疗选择和免疫疗法。一本小说cabozantinib等选择是一种酪氨酸激酶抑制剂。其他选项包括结合nivolumab (antiprogrammed细胞死亡1 (PD-1))和ipilimumab (anticytotoxic T-lymphocyte-associated抗原4 (CTLA-4))。结合使用atezolizumab (anti-PD-ligand 1 (PD-L1))和贝伐单抗(antivascular内皮生长因子(VEGF))也被一个有效的疗法(59]。最近的一项网络荟萃分析和系统评价一线治疗转移性RCC证明我们小组结合pembrolizumab + axitinib可能是首选基于疗效和副作用而avelumab + axitinib或atezolizumab +贝伐单抗(60]。杨et al。61年]报道的垂体转移从肾细胞癌;尽管垂体转移的进展,extracerebral转移显示索拉非尼治疗的部分反应。因此,单独化疗不提高垂体转移的疗程;手术和术后放疗是必需的。一些化疗和免疫治疗方案穿过血脑屏障,并可能提供了一种生存优势,尽管证据是有限的病例报告(62年,63年]。除了cytoreductive切除的角色转移性肾细胞癌的患者,可能有治疗作用主要肾癌oligometastatic或进步的转移性疾病的存在。有一个病例报告改善的结果部分切除后患者甲状腺转移肾癌(64年]。除了治疗转移性肾细胞癌的原发肿瘤,其他策略来改善结果是metastasis-directed oligometastatic疾病的治疗尤其是设置。外科手术和放射治疗方法有或没有辅助治疗如免疫检查抑制剂在文献中描述。然而,目前没有随机III期研究验证metastases-directed地方或区域治疗转移性肾细胞癌患者(65年- - - - - -68年]。而微创和开放的方法都是有效地执行肾切除术,并发症少的微创方法提供了优势和术后恢复快69年]。此外,可用手术经验影响的选择方法和外科医生在我们机构是第一个对机器人切除(执行和报告70年]。
垂体转移的预后,总的来说,是可怜的。Fassett et al。52]回顾了36例垂体转移,发现平均生存是六个月。另一项研究通过林等人指出平均4个月确诊后的生存。单独或小转移,功能性能状态,年轻的年龄,局部治疗,包括放射治疗、更长的时间间隔从恶性肿瘤的诊断垂体转移与长期生存(57,71年]。对于特定的主要恶性肿瘤转移性垂体,肾细胞癌和黑色素瘤患者存活时间相比,患者肺癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌、鼻咽癌、和胃恶性肿瘤(72年]。
总之,sellar转移并不常见,而且具有挑战性的诊断。生化结果,如panhypopituitarism、严重的临床症状,如头痛、视觉症状,尿崩症,尤其是垂体质量在短时间内迅速递增,应该提高sellar转移的怀疑。在我们的例子中,垂体症状可能很少是第一的恶性肿瘤。此外,在一个已知的癌症病人的历史,应该有一个高度怀疑转移脑下垂体。治疗垂体转移应该个性化,根据病人的临床状态,肿瘤组织学,伴随extrapituitary转移的存在。一个重要目标是缓解症状,改善生活质量。多学科方法的疾病(包括一名有经验的放射科医生的参与、神经外科医生、病理学家,内分泌学家,和泌尿肿瘤)是必要的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。