术前检查未见甲状腺恶性病变的隐匿性甲状腺癌3例报告

摘要

隐匿性甲状腺癌的临床表现和甲状腺外肿瘤的发现是罕见的。术前甲状腺检查中缺乏恶性表现，使诊断困难。我们遇到一位71岁男性原发性异位甲状腺癌引起上腔静脉综合征。虽然甲状腺未发现恶性肿瘤，但骨转移活检可诊断甲状腺癌。骨转移瘤HE染色显示乳头状癌细胞核特征，甲状腺球蛋白和PAX-8免疫染色阳性。第二个病例涉及一名84岁男子，他患有纵隔肿瘤，由于血液中甲状腺球蛋白水平高，怀疑患有甲状腺癌。病理发现为甲状腺乳头状癌。最后一例为56岁女性，术前甲状腺检查未发现恶性肿瘤，但有颈部淋巴结转移。淋巴结穿刺液中甲状腺球蛋白水平对术前诊断有重要意义。我们进行了甲状腺全切除加双侧改良颈清扫术。病理显示左叶1毫米乳头状癌。所有这些病例都很难诊断。然而，我们结合了各种检查的结果，如影像学检查、血液检查和免疫组织学检查来诊断我们的病人。

一。介绍

乳头状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌，并有可能转移到颈部淋巴结往往发现甲状腺肿块。然而，一些甲状腺癌在术前检查中并没有显示出恶性的结果。这些隐匿性癌很少见，很难诊断。在这篇文章中，我们报告了3例隐匿性甲状腺癌患者的临床表现和甲状腺外肿瘤的发现。

2.案例展示

病例1为一名71岁男性，面部水肿9个月。他有颈静脉扩张和眼睑水肿。增强计算机断层扫描(CT)显示右侧上纵隔27 mm肿块，上腔静脉狭窄，周围侧枝血管扩张(图)1(一))。我们诊断病人为上腔静脉症候群，因为上纵膈腔肿瘤。

正电子发射断层扫描(PET-CT)显示上纵隔肿瘤(SUVmax = 5.18)，左1^圣和4^th肋骨(SUVmax = 5.48)，腰椎L1和L2 (SUVmax = 7.64)，但甲状腺内无热点(图)1 (b))。腰椎骨活检HE染色显示非典型上皮细胞具有滤泡结构和核沟，甲状腺球蛋白和PAX-8免疫染色阳性(图8)2)提示甲状腺乳头状癌有骨转移。

颈部超音波检查显示甲状腺无明显恶性肿瘤。肿瘤标志物和甲状腺功能检测几乎正常，甲状腺球蛋白未升高(103 ng/mL)。

我们进行了甲状腺全切除术，以实施放射性碘治疗，并显示任何原发性甲状腺肿瘤存在。然而，我们在腺体中没有发现乳头状癌。

纵隔肿瘤似乎与上腔静脉紧密相连，由于上腔静脉综合征，充血严重。因此，切除上纵隔肿瘤或活检是不可能的。然而，我们怀疑上纵隔肿瘤是原发部位，因为我们没有发现其他肿瘤。术后，我们按计划进行放射性碘治疗。给药剂量为100 mCi。虽然我们观察到摄取进入甲状腺底，但我们没有发现摄取进入纵隔或骨的证据。RAI治疗后甲状腺球蛋白降至26.1 ng/mL。术后1年无肿瘤生长，上腔静脉综合征随侧枝循环的发展而改善。

病例2是一名84岁男性，除高脂血症和前列腺增生外，无其他显著病史。他的主诉是咳嗽，x线片显示上纵隔有异常阴影。CT扫描显示前纵隔内有7.2 cm大小的混合性肿块，伴有乳头状实性成分，气管向右后方受压。我们不能确认甲状腺的连续性;我们没有发现淋巴结转移(图3.)。

PET-CT示上纵隔肿瘤(SUVmax = 46.32)，左下叶苍白结节(SUVmax = 5.23);数字3.)。颈部超声显示双叶多发结节，类似于腺瘤性甲状腺肿，未见恶性征象(纵隔肿瘤未见，与甲状腺的连续性不清楚)。

我们用支气管内超声引导经支气管针吸（EBUS-TBNA）诊断纵隔肿瘤，但未发现肿瘤细胞，肿瘤来源不明。

血检甲状腺功能正常，但甲状腺球蛋白升高至2450 ng/mL。其他肿瘤标志物均不显著。我们怀疑纵隔肿瘤起源于甲状腺癌，我们决定切除它。

患者行甲状腺全切除、颈部中央解剖及胸骨切口纵隔肿瘤切除术。

纵隔肿瘤附着于右侧头臂动脉和右侧返神经，背侧为气管、食管，左侧为左侧喉返神经。在尾端，一部分胸腺被切除，因为肿瘤也附着在它上面。

病理结果包括纤维化包膜和明显的内部坏死。病理报告提示乳头状癌，因为乳头状生长的优势和乳头状癌细胞核的存在(核沟;数字4)。我们没有发现纵隔肿瘤和甲状腺之间存在连续性的证据。此外，我们注意到在甲状腺峡部有一个9毫米的结节和乳头状癌的核发现。我们认为结节代表转移到甲状腺。我们没有发现淋巴结转移。手术后甲状腺球蛋白降至25.7 ng/mL。给药131-碘(100 mCi)可导致甲状腺床强聚集和肺转移的弱聚集。因此，我们计划对RAI治疗进行随访。

病例3为56岁女性，无明显病史。她的主诉是颈部肿块。检查发现颈部外侧淋巴结肿大。颈部超声检查未发现甲状腺恶性肿瘤。增强CT仅显示肝血管瘤，未见原发灶（图5)。上消化道内窥镜检查及阴道超声检查均正常。

血检未见肿瘤标志物或甲状腺功能异常，甲状腺球蛋白水平为37.9 ng/mL，抗甲状腺球蛋白抗体阴性。淋巴结细针穿刺细胞学检查显示为腺癌，未见乳头状癌的核表现。但穿刺液甲状腺球蛋白值较高(> 500ng /mL)。

由于我们怀疑甲状腺癌颈淋巴结转移，我们行甲状腺全切除加双侧改良颈廓清术，寻找原发肿瘤及RAI治疗。在切除的4毫米甲状腺切片中发现1毫米的左叶乳头状癌。我们发现31个淋巴结中的11个有转移，最大直径23毫米。转移淋巴结核示甲状腺乳头状癌(图)6)。

患者被认为有中度ATA风险，因为她在所有小于3cm的受累者淋巴结中都表现出临床N1症状[1]. 她被推荐做术后RAI，但她拒绝了这个手术。进行TSH抑制治疗，在0.1 以下抑制TSHμU /毫升。手术后甲状腺球蛋白水平降至<1 ng/mL。病人在术后4年内没有复发。

3.讨论

隐匿性甲状腺癌是指临床上不同的情况，可分为以下五种类型：

1型有时是通过尸体解剖或手术发现的良性病变，有时被称为潜在癌症。型是一种意外发现的甲状腺乳头状微癌(PTMC)，主要通过超声检查发现。3型甲状腺癌临床表现为明显的转移，手术前未发现原发癌，但在最终的组织学标本中发现。4型来源于异位甲状腺。5型甲状腺无癌，仅有转移，亦称原发不明癌[2,3.]。

由于超声等诊断技术的改进[4]，但3型的频率似乎有所下降。此外，3型、4型和5型很难诊断，因为没有术前检查显示恶性甲状腺。因此，这三种隐匿性癌症在临床上是有问题的。在我们遇到的三个病例中，4型（病例1和2）来自异位甲状腺组织，3型（病例3）来自隐匿性甲状腺癌。所有这些都是非常罕见的情况。

超声检查和细针抽吸细胞学检查对甲状腺癌的诊断是有用的，推荐使用[1]。然而，这些诊断程序是困难的异位甲状腺在纵隔由于解剖复杂性(存在的骨骼和肺)。我们遇到并报告了两例纵隔肿瘤患者，他们并非甲状腺癌，并在支气管镜检查、PAX-8免疫组织学检查、甲状腺球蛋白和TTF-1后被诊断为纵隔肿瘤[5]。

在病例1中，我们从骨转移活组织检查中发现甲状腺乳头状癌。HE染色显示非典型上皮和具有滤泡结构的核槽，甲状腺球蛋白和PAX-8免疫染色阳性。因此，我们诊断患者为乳头状甲状腺癌转移。纵隔肿瘤取代了上腔静脉，病人表现为上腔静脉综合征。我们认为由于上腔静脉的侵犯和侧支循环的发展，我们的病人出现了较高的出血风险，我们决定不切除纵隔肿瘤。我们认为这个异位甲状腺是原发肿瘤，因为没有其他原发病灶(包括甲状腺)。

在病例2中，我们对纵隔肿瘤进行了EBUS-TBNA，但未能作出诊断。我们怀疑甲状腺癌，因为图像的发现和高血甲状腺球蛋白水平。因此，我们同时进行了甲状腺全切除和纵隔肿瘤的胸骨切开术。纵隔肿瘤病理结果提示甲状腺乳头状癌。甲状腺内可见小的乳头状癌，但肿瘤体积明显小于纵隔肿瘤，我们认为纵隔肿瘤是原发性异位甲状腺癌。

因此，我们结合影像学检查结果和活检或手术获得的标本免疫染色对异位甲状腺癌进行诊断。

另一方面，在病例3中，通过颈部淋巴结的细胞学检查，我们没有发现甲状腺乳头状癌的特征。然而，在测量穿刺液的甲状腺球蛋白值后，我们发现一个甲状腺腺癌。Uruno等报道了穿刺液中甲状腺球蛋白的测量对于诊断分化型甲状腺癌颈淋巴结转移是有用的[6]。案例3的结果支持这个观点。另外，甲状腺全切除术后病理检查发现甲状腺有原发肿瘤，但肿瘤体积太小，术前超声未发现。

颈淋巴结转移的隐匿性甲状腺癌是中度至高风险，应考虑行RAI消融治疗[7]. 如果在其他转移瘤中出现，推荐使用RAI，因为远处转移被认为是ATA的高风险[1]。如果怀疑是隐匿性甲状腺癌，为了诊断和治疗的目的，转移部位应尽可能切除，即使没有甲状腺的发现，也应考虑行甲状腺全切除术以考虑RAI。

虽然这类病例很少被报道，但以颈淋巴结转移为首发表现的隐匿性癌已被报道。Verge等人描述了7例孤立性侧颈囊肿后发现的乳头状甲状腺癌，并报道了同侧改良型颈淋巴结清扫术和全甲状腺切除加放射性碘治疗后预后良好[8]. 然而，病理性的N1淋巴结最大径大于3 cm被认为是at a的高风险。当发现有颈部淋巴结转移的肿瘤时，预计淋巴结转移的肿瘤大小较大。在高危病例中，应像常规PTC一样监测复发情况。

隐匿性乳头状甲状腺癌是罕见的，往往无法通过超声检查或穿刺细胞学诊断。结合影像学、血液检查、免疫组织学检查和临床症状是必要的。如果怀疑是隐匿性甲状腺癌，即使没有甲状腺恶性病变，也应考虑行甲状腺全切除术。

的利益冲突

作者声明，这篇文章的发表没有任何利益冲突。

致谢

作者要感谢Enago (http://www.enago.jp)编辑这份手稿的草稿。

参考文献

1. 美国甲状腺协会甲状腺结节和分化型甲状腺癌成人患者管理指南:美国甲状腺协会甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南工作组甲状腺，第26卷，第1期，第1-133页，2015年。查看位置：谷歌学术搜索
2. 刘，吕，杨，“隐匿性甲状腺癌:罕见病例报告及文献回顾”，国际临床与实验病理学杂志，第7卷第1期8、2014年第5210-5214页。查看位置：谷歌学术搜索
3. J. Boucek, J. Kastner, J. Skrivan等，“隐匿性甲状腺癌，”Acta Otorhinolaryngologica Italica，第29卷，no。6, 296-304页，2009。查看位置：谷歌学术搜索
4. 五十、 Enewold，K.Zhu，E.Ron等人，“美国甲状腺癌发病率的人口统计学和肿瘤特征上升，1980-2005年，”癌症流行病学、生物标记和预防，第18卷第2期。3, 784-791页，2009。查看位置：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. 上纵隔癌侵犯甲状腺2例内分泌学，糖尿病和代谢案例报告，第2019卷，2019年。查看位置：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. 甲状腺球蛋白在细针穿刺活检标本中的测量对甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移的诊断价值世界外科杂志，第29卷，no。4，第483-485页，2005。查看位置：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. Y、 伊藤，广川，福岛等，“隐匿性乳头状甲状腺癌：常规超声时代的诊断和临床意义”世界外科杂志，第32卷，no。9、第1955-1960页，2008。查看位置：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. J. Verge, J. Guixa, M. Alejo等，“隐匿性甲状腺乳头状癌的首发表现为颈部囊性淋巴结转移:7例报告”头部和颈部，第21卷，no。4、第370-374页，1999。查看位置：出版商的网站|谷歌学术搜索

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