维生素D-Resistant佝偻病诊断和治疗挑战Muhimbili国立医院,坦桑尼亚

文摘

介绍。佝偻病是软化的缺陷所导致的骨矿化在骨骺生长板软骨,导致扩大长骨头的末端,生长迟缓,和骨骼畸形儿童。它可以分为calciopenic phosphopenic,每种类型与不同的子类。案例展示。我们首先提出2例,1年和4男,有反复发作的咳嗽病史的8个月,鞠躬的腿在录取前6个月。维生素D-dependent佝偻病的临床和实验室调查暗示,和他开始维生素D治疗以最小的反应。第二个病例是4年,7个月大的男性出现发育迟缓,体重增加,差和胸部感染和复发恶化以来骨痛的9个月大的时候。实验室调查暗示phosphopenic佝偻病,他开始治疗9个月大的小的改进和在4年,他持续多个骨折和死于严重的呼吸道感染和4年零7个月大的时候死亡。结论。佝偻病带来了诊断和治疗的挑战在资源有限的国家,和临床判断和早期开始治疗是很重要的。

1。介绍

佝偻病是软化引起的骨骼缺乏维生素D,钙或磷酸。这导致有缺陷的矿化骺软骨的生长板和后续扩大长骨头的末端,生长迟缓,和骨骼畸形儿童。佝偻病是根据主要分为calciopenic或phosphopenic矿物质缺乏症(1,2]。

Calciopenic佝偻病缺钙的结果通常由于维生素D的摄入不足(必不可少的肠道吸收的钙)和很少的钙摄入不足2,3]。Calciopenic佝偻病还可以减少活动引起的维生素D,如缺乏转换25 (OH) D的活性代谢物1,25 (OH) 2 D(维生素D-dependent佝偻病1型(VDDR-I),或抗活性代谢物(也称为维生素D-dependent佝偻病II型(VDDR-II)由于基因突变导致功能障碍的维生素D受体(2,4- - - - - -8]。

临床上,1型和11可以区分存在以下类型11,脱发,和高水平的1,25 (OH) 2 D可怜的维生素D,因此需要输液治疗的钙(1,9,10]。然而,这两种类型将出现高山升高,低或正常钙、低磷、高血清甲状旁腺激素(甲状旁腺素)和辐射变化扩大骺板和拔火罐和磨损的骺端干骨后端(2]。

Phosphopenic佝偻病主要是由于肾磷酸盐浪费造成主肾小管缺陷或代phosphatonin过剩,这也抑制磷酸从肾小管重吸收和减少维生素D 1α羟基化(10- - - - - -13]。

Phosphopenic佝偻病通常是遗传,x连锁显性hypophosphatemic佝偻病占超过80%,剩下的20%是由于常染色体显性hypophosphatemic佝偻病,常染色体隐性hypophosphatemic佝偻病,世袭hypophosphatemic佝偻病与高钙尿11]。

罕见的情况下获得phosphopenic佝偻病造成良性间叶肿瘤产生的一个因素,减少磷酸盐的近端肾小管再吸收,也可能与肾有关损失的磷酸盐由于广义近端肾小管功能障碍如Fanconi综合症(11,12]。

临床上,病人会出现佝偻病,身材矮小的骨头疼痛,和牙科脓肿(10,14,15]。实验室的研究结果包括了高山、低磷酸盐血hyperphosphaturia正常或轻度下降1,25 (OH) D,正常甲状旁腺素水平(3,10,14,15]。姑息治疗与高剂量的磷和维生素D (10,14,15]。

条件hypophosphatemic佝偻病奥尔布赖特等人于1937年第一次描述了,1 20000年[普遍较14]。

可以区别于phosphopenic佝偻病Calcipenic佝偻病主要肌肉无力,参与所有的四肢,手足抽搐,釉质发育不全,没有牙科脓肿,低钙,显著提升高山甲状旁腺激素。calcipenic佝偻病的治疗通常是高剂量的维生素D而phosphopenic佝偻病是磷,维生素D (2,11]。

2。案例展示

我们报告一个1年和4个非洲男,他是承认我们的医院,因为反复发作的咳嗽为8个月和弯曲的腿录取前6个月。

干咳的反复发作是更糟糕的夜晚和清晨,和他还有喘息的发作,但没有蓝颜色的粘膜。之前他参加每月门诊诊所,他最近承认,他承认自己已经两次的间隔两个月因为咳嗽和呼吸困难,成功地用喷雾舒喘灵治疗和抗生素。没有哮喘或特异反应性在家庭的历史。他生病期间,他指出有下肢向内弯曲,这是站时更加突出。他没有的历史创伤,肢体长度差异,或肿胀。frontanelle收于前一年,他没有脱发和秃顶补丁的历史。他的第一颗牙爆发在7个月,也没有报告的疼痛或脓出院的牙齿。他获得早期发展的里程碑,直到7个月的年龄,和延迟随后指出他无法爬,站立,行走在最近承认。他没有抽搐或使用抗癫痫药物的历史,嘶哑的声音,或历史暗示吸收障碍疾病,肝脏疾病、肾脏疾病。没有血缘关系或类似的疾病在家庭的历史。

他的母亲收到了足够的产前护理和有充足的阳光照射。她没有怀孕期间肌肉或骨骼疼痛的历史。她报告采取饮食组成的鸡蛋和鱼在这里普通饮食,和她有一个好胃口,没有报道疾病或药物在妊娠期暴露除了补血药。怀孕得平淡无奇,她由圣言在38周的胎龄,男宝宝体重3.1公斤,开始母乳喂养在同一天。宝宝2个月只是纯母乳喂养,奶粉等,介绍了3个月的年龄,他6个月就断奶了。目前,他以富含维生素D的食物,适当摄入的质量和数量,还有充足的阳光照射。免疫是适合他的年龄,他的体重增加模式是适合他的年龄。

他最近承认,他警惕,有一些手掌苍白,没有角性口炎或chelitis,没有颅骨软化,没有龋齿。他的呼吸速率每分钟53周期与较低的胸部在画画,在室内空气和氧饱和度89%。他沉闷的打击乐注意左边inframammary水泡呼吸音和肩胛下的区域,他左边的陶瓷器皿inframammary和肩胛下的和腋窝区域延长呼气阶段,但没有明显的阴谋被听到。

肌肉骨骼的调查结果并没有佝偻病的念珠或哈里森的沟,但显示颅骨指挥和扩大手腕和膝内翻足(图1)。

(一)

(b)

其他系统在本质上是正常的。

血液在初始访问所做的调查如表所示1和2。


	高山我(µ/ l)	钙(更易/ l)	磷(更易/ l)	镁(更易/ l)	血清甲状旁腺素(pg / ml)	25 d哦(nmol / l)

价值	1180年	2.25	0.72	0.79	182年	100.75
正常的	100 - 644	2.1 - -2.6	0.7 - -1.3	0.7 - -1.2	10 55	100 - 250


乙肝	”	妇幼保健	RDW	平台	白细胞	Neutr	我的	LYM

9.06通用/ dl	67.4 fl	20.9 pg	24.1%	399 k /µl	19.1 k /µl	15.7 kµ/ l	1.38 k /µl	1.88 k /µl

他高碱性磷酸酶(ALP)和血清甲状旁腺激素正常的钙,磷,和25 d哦水平,符合第二阶段维生素D-dependent佝偻病1型(2,3]。

完整的血细胞计数结果显示小红细胞的着色不足的贫血和占主导地位的嗜中性白细胞增多与脓毒症(一致16]。

c反应蛋白(CRP)水平也提出建议化脓性感染。肝脏和肾脏功能正常。

2.1。四肢和x射线图像

射线照片的远端半径和尺骨骨(图2)显示(a)拔火罐/磨损下的半径和尺骨骨(b)皮质萎缩,骺拉大,和x射线的近端和远端胫骨和腓骨(c)鞠躬腿和增长的逮捕。胸部x光显示不透明的中间地带。

针对症状、体格检查和调查发现,我们有一个诊断维生素D-dependant佝偻病1型、支气管哮喘、重症肺炎,温和低小红细胞的贫血。

2.2。治疗和随访

该患者使用沙丁胺醇雾化2.5毫克6小时48小时,然后budenoside每天两次通过计量吸入器,然后静脉注射头孢曲松钠750毫克每日一次,3天,然后出院回家7天的头孢克肟糖浆。他也开始骨化三醇0.25μ通用汽车每天一次。

在随后的门诊随访诊所,他的血红蛋白恢复正常水平和呼吸道症状改善。高山还高,因此骨化三醇增加剂量的0.5μ通用汽车曾每日和口服钙剂补充道。在他6个月复诊,他有一个相当大的改善他的呼吸道症状,高山仍非常高1100 IU / L,和其他测试监测血清维生素D,钙、磷、甲状旁腺素由于金融约束是不可能做到的。他仍然坚持膝内翻,维生素D和钙。

2.3。2^nd情况下

4岁男性出现发育迟缓,可怜的体重增加,感染和复发性胸部在过去3年以来的骨痛和恶化9个月大的时候;他在妊娠37周的时代,一个男宝宝出生时重3.2公斤,达到最大重量为8.2公斤,1年。之后,他的体重停滞了最近的体重降至7公斤。关于他的发展里程碑,他的演讲中,社交技巧,和精细运动适合年龄,但他已经推迟4年岁粗大运动发展他不能坐不支持或站可归因于不断严重的骨痛。他母亲摄入足够的营养和充足的阳光照射和她最佳的产前护理无骨痛的历史。牙喷发是正常的,没有报告每口腔脓肿,脱发,少尿,或者历史表明吸收不良。他胸部感染复发的历史特点是干咳更糟糕的晚上,被支气管扩张剂松了一口气;他没有历史的伎俩或蓝色的嘴唇的颜色。他的疫苗接种是最新的。他是最后一个出生在一个血缘的白人家庭的5个孩子,历史的兄弟死于1岁由于反复胸腔感染。 Both parents were 38 years old at the time of consultation.

2.4。体格检查

在考试,他头发正常分布,他的体重7公斤,身高是83厘米体重和长度低于3 sd和年龄低于3 sd,符合严重浪费和发育不良。

有扩大的手腕和膝内翻足肢,和他没有脱发,牙科脓肿,或佝偻病的念珠。

过去的调查在9个月大的时候,当他展示的早期迹象碱性磷酸酶升高,低水平的磷钙、低血清维生素D与血清甲状旁腺激素在正常范围内对年龄和性别如表所示3。


序列号	调查	正常水平	在9个月	1年之后

1	高山	< 281	1200 IU / L	1169年
2	钙	2.2 - -2.6	2.19	2.02
3	磷	1.45 - -1.78	0.58	0.32
4	25 d哦		66.75 nmol / l
5	甲状旁腺素	15 - 68.3	57.2
6	白蛋白			42通用/ dl
7	尿磷			32.21毫克/分升
8	尿钙	2.5 8更易/ l		9.67毫克/分升

这些结果显示提高高山低磷、低钙血症、和正常甲状旁腺素符合phosphopenic佝偻病(3,10]。

2.5。治疗和随访

他一直在5µ通用汽车每天磷和钙补充剂在前6个月,但控制实验室显示低钙、低磷、尿磷水平升高和甲状旁腺激素水平正常。

在一年的后续高剂量的维生素D和磷,虽然没有临床和生化改善,但他仍有异常结果如表所示3。

x射线的四肢重复4岁时,他呈现给我们医院显示骨折的中间半径,重要的皮质萎缩(图3)。

(一)

(b)

孩子死了4年零7个月前由于严重的胸部感染引起败血症和死亡一直在机械通气和抗生素,没有改善,死因是呼吸衰竭。

3所示。讨论

我们报告了两例临床表现相似的案例1有古典特色的维生素D-dependent佝偻病在体检和实验室和放射性的发现与弯曲的腿,高山升高,甲状旁腺功能亢进,正常的钙。这种情况下也有复发性胸部感染和伎俩可以解释为维生素D是同样重要的先天和适应性免疫反应(17- - - - - -19]。根据几个流行病学研究,报道事件的增加bronchospams在维生素D缺乏的儿童20.,21]。可以严重到足以迫使呼吸道疾病住院的是来自佛得角的病例报告在医院待了9个月的孩子由于呼吸道感染(22]。另一个案例报告从巴西报道长期住院的20个月在这段时间需要机械通气和气管造口术23]。

本例中还出现贫血,可以解释的维生素D有至关重要的作用在促进红细胞生成素的表达下调促炎细胞因子和激活红细胞生成素激素本身24- - - - - -26]。颅骨软化等典型特征的佝偻病,牙齿畸形,佝偻病性串珠和Harisson槽不在的这个孩子。实验室研究结果符合维生素D电阻由于高的高山,正常钙由于甲状旁腺素补偿,并与正常磷水平仰角的甲状旁腺素。这是由于这样的事实:低钙血症osteopenic [3]。临床上,我们无法区分类型1和2 VDD佝偻病因为没有脱发的独特特性或牙科脓肿是一种常见的特征2型维生素D-dependent佝偻病从综述了几个报告病例9,27- - - - - -29日]。虽然这不是一个诊断标准,有一些报告病例2型VDD佝偻病没有脱发(1,7]。其他标记这将有助于区分的两种形式是水平1,25 d哦这是高度升高2型VDD佝偻病和减少1型(27];不幸的是,我们无法访问这个测试。

其他重要的测试基因研究来确定突变CYP27B1 1α羟化酶基因编码的酶的基因映射q14[12号染色体上4]。

我们的病人反应良好,其他治疗方法包括他呼吸投诉和贫血,维生素D,但不良反应在接下来的后续高山仍高,Ca是低。在回顾文献,建议升级为贫困反应初始剂量的维生素D剂量(3,6]。可怜的应对高剂量的维生素D可以指向2型。

2^nd我们报道是佝偻病的临床表现与父母的血缘关系的哥哥与呼吸道疾病和死亡表明它可能是一种遗传疾病。这个孩子面对贫穷的体重增加和延迟电动机和骨痛hypophosphatemic佝偻病的临床特征;然而,他没有牙齿表现为大多数发表的案例报告报道缺失的牙齿或牙齿脓肿(14,15,30.]。正常甲状旁腺素和低磷和25 D哦hyperphosphaturia phosphopenic佝偻病的特征(3,12]。可悲的是,这个病人有定期随访4年逐步恶化的症状,患有多发性骨折。有报告病例骨折患者在这种情况下(27,28]。这些骨折治疗,因为他已构成挑战,高剂量的维生素D和磷,但没有临床和生化反应。

4所示。结论

佝偻病在资源有限的国家带来了诊断和治疗的挑战;临床表现无法区分几种类型的佝偻病,并完成实验室和基因研究是重要的。

书面知情同意了从病人的法定监护人(母亲)发表的病例报告和相应的图像。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

如承认孩子一起调频;PK,参加参加和准备手稿;KP参与治疗2^nd情况和跟进;HN是照顾的讲师提供专业知识和手稿准备、写作和提供修正。

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