严重急性肾损伤的加剧了Canagliflozin与2型糖尿病病人

文摘

背景。钠葡萄糖协同转运(SGLT) 2抑制剂的最新类降糖药代理作为第二或三线治疗2型糖尿病的管理。虽然SGLT-2抑制剂的使用没有引起肾毒性,有SGLT-2抑制剂使用的案例报告是与急性肾损伤有关。案例演示。一个72岁的女人,2型糖尿病和没有已知的历史呈现慢性肾功能不全的急诊室为期3天的历史恶心、呕吐,并增加嗜睡。她发现钾水平的7.4(正常:3.5 - -5.5)明显更易/ L和肌酐水平升高在1154(正常:45 - 95)μmol / L。成像的腹部和骨盆并没有透露任何障碍的结果。尿液显微镜检查显示许多细粒度的投射。没有其他的原因,她的临床表现,患者被诊断出患有急性肾损伤继发于缺血性急性肾小管坏死,canagliflozin使用可能的一个重要因素。结论。医生应该告诉病人停止使用SGLT-2抑制剂当病人无法保持水化或急性疾病。2型糖尿病使用SGLT-2抑制剂在管理中应该谨慎处理更多的弱势群体,包括认知障碍患者和老年人。

1。介绍

钠葡萄糖cotransporter-2 (SGLT-2)抑制剂,包括canagliflozin empagliflozin,和dapagliflozin最新的抗高血糖药制剂批准用于治疗2型糖尿病。EMPA-REG试验(1)和随后的肾的事后分析。结果在慢性肾功能不全患者报告说,empagliflozin减少心血管结果和减缓肾脏疾病的进展,分别为(2]。同样,画布canagliflozin患者试验表明,降低心血管事件的风险,肾的结果(3]。DECLARE-TIMI试验显示下降的风险与使用相关的急性肾损伤(AKI) dapagliflozin治疗(4]。

最近,凭证试验(5)发现了一个显著减少肾的结果的风险是一个复合的肾脏疾病结束阶段,肌酐水平的两倍,或者死于心血管、肾的原因与使用低剂量canagliflozin(100毫克每天)与安慰剂相比在糖尿病患者和albuminuric慢性肾脏疾病(估计的肾小球滤过率30到< 90毫升/每分钟1.73米²的身体表面积和尿白蛋白(毫克)-to-creatinine [g] > 300年至5000年)的比例。虽然这些大型试验证明积极SGLT-2抑制剂对肾功能的影响,发现临床试验并不一定反映临床实践的现实。事实上,一些病例报告与急性肾损伤使用SGLT-2抑制剂包括最近的一个报告的急性肾损伤与活检证实的急性肾小管坏死(ATN)与使用dapagliflozin [6]。因此,美国食品和药物管理局(FDA)加强风险的警告阿基与canagliflozin和dapagliflozin后评估这些情况下(7]。

下面的案例说明阿基的一个例子,而加剧或造成的潜在使用SGLT-2抑制剂的病人无法保持足够的水分在病毒性疾病。这种情况下强调的重要性,医生告知病人停止使用SGLT-2抑制剂在急性疾病。

2。案例展示

一个72岁的女性被送进重症监护室AKI的和严重的冲击。她的病史包括2型糖尿病、老年痴呆症、高血压、血脂异常、胃食管返流疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停。病人没有潜在的慢性肾脏疾病的历史。

在三天前住进医院,病人感觉不舒服,越来越令人昏昏欲睡的,明显减少口服摄入,呕吐。她否认有任何发热、盗汗、或生病的联系人。没有腹泻的历史。她的药物包括缬沙坦、美托洛尔、普伐阿司匹林,canagliflozin, sitagliptin,二甲双胍,胰岛素degludec之一,多奈哌齐,西酞普兰,加巴喷丁和pantoprazole。Canagliflozin 300毫克每天规定一次发起了大约18个月前表示,添加到上市的降糖药代理。否则,她的药物是没有改变在18个月前,她表示到急诊室。她不使用草药产品或任何其他非处方药,不摄取酒精。

在演讲中,病人被催眠的,只有痛苦的刺激反应。生命体征在陈述如下:血压97/36毫米汞柱,心率76次/分,呼吸速率28次/分钟,温度37.2°C, SaO2 97%鼻尖头叉子。体检是不起眼的。弗利导管插入,发现尿量最小。医疗点静脉血液气体显示以下结果:pH值7.00(正常7.35 - -7.45),二氧化碳分压(正常37-43毫米汞柱),29日碳酸氢盐7(正常更易/ L),乳酸11.9(正常0.5 - -2.5更易/ L),钠122(正常134 - 144更易/ L),钾7.4(正常:3.5 - -5.5更易/ L)和阴离子间隙48更易/ L。有一个没有酮尿试纸。实验室评价显示明显的肌酐水平升高1154(正常:45 - 95μmol / L)。一个完整的血细胞计数是不起眼的除了白细胞计数升高的结果24.5 x 10⁹/ L(正常:4-11x10⁹/ L)。血培养没有导致任何增长获得了演讲的时候。腹部和骨盆的CT扫描并没有显示出任何证据肾盂或输尿管积水。尿液显微镜检查显示许多细粒度的投射。没有其他的原因,她的临床表现,患者被诊断出患有安琪次要缺血性ATN canagliflozin使用可能的存在的一个重要因素可能病毒感染导致恶心和呕吐。

她立即开始肾脏替代治疗。她最初收到持续性血液透析滤血液滤过(CVVH),随后转化为间歇性血液透析(IHD)当她成为血液流动稳定。病人无尿的原因时启动;然而在她入学的第三周,病人说少量的尿量。她的肾功能逐渐恢复后8周IHD(图1)。

3所示。讨论

SGLT-2抑制剂可引起肾功能下降通过不同的机制包括体积损耗由于过度利尿、transglomerular压力下降,肾髓缺氧损伤引起的增加远端管状运输(9]。这些影响会进一步放大音量的设置损耗和底层肾功能损害(10]。因此,SGLT-2抑制剂可以从肾前的失败引起的诱导阿基增加利尿和ATN也被描述为继发于肾脏缺氧损伤引起的使用这些代理(9,11]。

FDA已经担心阿基与SGLT-2抑制剂使用。最近,FDA不良事件报告系统数据库的分析发现,2型糖尿病患者在SGLT-2抑制剂阿基的显著更大的风险比那些没有接受SGLT-2抑制剂(10]。在SGLT-2抑制剂,canagliflozin与肾功能衰竭的比例最高。有趣的是,例肾功能衰竭SGLT-2抑制剂四倍报告同时使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(arb)和利尿剂,例SGLT-2抑制剂相比其他不良事件报告(10]。

55个随机临床试验的荟萃分析,执行2013年,证明canagliflozin dapagliflozin使用与风险增加有关阿基相比,使用non-SGLT-2抑制剂抗高血糖药制剂(12]。这个系统回顾和荟萃分析的结果表明,中度肾功能损害患者肾功能不良事件的发生率更高当canagliflozin或dapagliflozin对待。此外,轻度肾功能障碍患者正常的肾功能不良事件发生率较高,如果他们接受高剂量的canagliflozin(即。每日300毫克)。然而,三个后续大型随机对照试验研究心血管结果与使用empagliflozin [1],canagliflozin [3],dapagliflozin [4)没有发现阿基的风险增加个体对待SGLT2抑制剂与安慰剂相比。事实上,DECLARE-TIMI58试验,研究dapagliflozin,发现患者肾事件的风险减少dapagliflozin相比安慰剂的患者(危险比[HR]: 0.69;95%可信区间[CI]: 0.55 - -0.87) (4]。最近,凭证试验研究不良肾结果在2型糖尿病患者和albuminuric慢性肾脏疾病,发现低剂量canagliflozin(100毫克每天)与风险有关的不良肾结果定义为一个复合肾脏疾病的结束阶段,肌酐水平的两倍,或者死于心血管、肾原因(人力资源:0.66;95%置信区间:0.53—-0.81)[5]。这些发现进一步支持的真实数据从西奈山慢性肾脏疾病登记处和Geisinger卫生系统队列,阿基与使用有关的风险评估SGLT-2抑制剂相比,使用non-SGLT-2抑制剂抗高血糖药制剂使用倾向评分匹配分析(13]。然而,作者承认SGLT-2抑制剂使用可能与阿基在高危个体,不研究观察研究队列。

在这种情况下报告,我们相信canagliflozin扮演了一个重要的决定性作用在我们的病人的阿基除了急性病毒性疾病,口腔摄入,同时使用缬沙坦。不幸的是,很难确定是否阿基是由肾前的机制引起尿钠水平没有得到展示。然而,微观尿分析显示许多颗粒投射,这暗示阿基是由ATN。据我们所知,这是第二个病例报告相关的安琪次要ATN SGLT-2抑制剂的使用(6]。

总之,这种情况下报告展示了一个例子,canagliflozin使用导致阿基的一种急性疾病。鉴于SGLT-2抑制剂的疗效及其心血管益处,他们在2型糖尿病患者使用是合理的。不过,鉴于有合理的机制联系SGLT-2抑制剂阿基,尤其是当有伴随的血管紧张素转换酶抑制剂的使用,arb,利尿剂,或其他肾毒性药物如非甾体类抗炎药、两性霉素和radiocontrast媒体(9),重要的是要考虑这种不利影响处方SGLT-2抑制剂。此外,SGLT-2抑制剂的使用应该谨慎在老年患者14)和认知障碍患者可能无法保持水化或记住停止SGLT-2抑制剂在发生急性疾病。最后,鉴于SGLT-2抑制剂使用会加剧体积损耗通过其利尿效果,导致肾功能下降期间疾病,指导方针从糖尿病加拿大综合SGLT-2抑制剂类药物的急性疾病(图期间应该停止2)[8]。作为SGLT-2抑制剂越来越频繁规定由于代谢和心血管好处在2型糖尿病的治疗中,重要的是临床医生告知病人的潜在副作用减少使用这些代理相关的并发症。

缩写

SGLT-2:	钠葡萄糖cotransporter-2
阿基:	急性肾损伤
ATN:	急性肾小管坏死
食品药品监督管理局:	食品和药物管理局
原因:	静脉对静脉持续性血液滤过
死因:	间歇性血液透析
王牌:	血管紧张素转换酶
ARB:	血管紧张素ⅱ受体拮抗剂。

信息披露

奥丽埃纳海下Yun Yu博士持有Chercheur-Clinicien初级1 FRQS奖。

的利益冲突

Mark l . Lipman收到詹森谢礼参加医学顾问委员会。所有其他作者没有利益冲突的报告。

作者的贡献

所有作者都参与准备、写作和案件的审查报告。

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