文摘

难治性甲状腺功能减退是由于减少肠道吸收,增加新陈代谢,和可怜的遵从性。栓剂,先前的研究表明,每周口服或肌内管理的左旋甲状腺素(LT4)是一种有效的治疗难治性甲状腺功能减退。然而,有限的信息是目前治疗涉及LT4每周静脉管理。我们成功的难治性甲状腺功能减退因依从性差,对,每周静脉LT4政府,LT4每周静脉注射剂量的300μ克没有任何不利影响,如急性缺血性心脏疾病或肝脏功能障碍和有效维护euthyroid状态为14个月。每周口服LT4 (700μg)也安全地执行及其静脉注射是有效的管理。我们这里现在精确的临床课程的案例包括药代动力学数据在每周静脉注射和口服LT4并讨论治疗的安全性和有效性。

1。介绍

甲状腺功能减退是最常见的一种甲状腺疾病,更频繁地影响女性,其发病率随着年龄的增加(1]。其临床特征范围从无症状到黏液水肿昏迷等严重的情况(1]。与左旋甲状腺素治疗甲状腺功能减退(LT4)是常规临床实践和平均每日剂量的100 - 200μ克或1.5 -2.2μ克/公斤每天用于替代TSH标准化或免费T4 (FT4)海拔2]。然而,一些患者出现难治性甲状腺功能减退由于吸收不良,胰腺和肝脏疾病,药物的相互作用,在2型deiodinase多态性,高纤维饮食,和穷人遵守每日口服LT4替换,据说这是最常见的原因(3]。虽然没有可信的建议治疗难治性甲状腺功能减退,每周口服或肌内管理LT4可能有用的4,5]。

LT4静脉管理通常被用于医疗紧急情况如黏液水肿昏迷(6]。然而,到目前为止,安全性和有效性的每周静脉注射和口服LT4替代治疗难治性甲状腺功能减退的方法仍然未知。我们这里正是目前临床课程的案例包括药代动力学数据在每周静脉注射和口服LT4并讨论这些治疗的安全性和有效性。

2。案例展示

一个41岁的女人,耐火甲状腺功能减退是指我们医院。她被诊断出患有甲状腺机能亢进和甲状腺毒症36岁(甲状腺重量:51.1 g, TSH: < 0.001U /毫升(参考范围;0.4到4.0),发生:21.85 pg / mL(参考范围;2.36到5.00)。FT4: 4.00毫微克/分升(参考范围;0.88到1.67),TSH受体抗体(TRAb) 22.7 IU / L(参考范围;< 2.0))。无论是甲巯基咪唑碘钾、三次^131年我消融治疗改善甲状腺功能亢进。39岁,她接受全甲状腺切除术,手术后口服LT4替代了。尽管LT4的剂量增加到650μ(11.8克/天μ克/公斤/天),150年μ克/天的碘塞罗宁(LT3)也被管理,严重的甲状腺功能减退持久化。

她一般疲劳、轻度腹泻、全身水肿,脱发,外围寒冷,干燥的皮肤。她住院进一步检查排除吸收不良。

她身高161.6厘米,体重55公斤,体温36.3°C。体检显示血压101/67毫米汞柱的心率56胜/分钟,和实验室研究结果显示贫血,轻度肾功能障碍和高胆固醇血症。她的血清TSH水平已经非常高的146.8μ国际单位/毫升和发生和FT4水平无法检测(表1)。葡萄糖耐量(71 mg / dL的空腹血糖和糖化血红蛋白的5.4%)和肾上腺和脑垂体激素水平在正常范围内。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)以外的自身免疫性抗体都是消极的(表1)。超声心动描记法显示心包积液与正常心脏输出,与心电图显示非常低的电压和温和的心动过缓(数据未显示)。她不接受任何处方药可能干扰的吸收或代谢LT4 [7]。她的血清白蛋白水平在正常范围内,表明没有证据表明吸收不良(表1)。此外,贫血和低钙血症进入医院之前被成功治疗管理的铁和钙,分别。幽门螺杆菌和其他胃肠道感染是负的。粪便检查是正常的。上、下消化道内窥镜检查被执行,也正常。十二指肠活检和没有显示病理异常执行符合malabsorptive障碍。在她进入我们医院,病人被护士递给LT4平板电脑每天早上;然而,她的摄入量不确认。

由于额外的直肠LT4栓剂制备(100μ克/天)没有改善甲状腺功能减退,我们试图通过静脉注射来治疗难治性甲状腺功能减退的许可和批准下东京医疗和牙科大学医院伦理委员会和书面知情同意是获得病人和她的父亲。静脉LT4公式分发的东京医疗和牙科大学医院的药房,之前报道后处方(8]。总之,LT4钠盐五水化物(Sigma-Aldrich T2501, # 6106-07-6)由0.1 N氢氧化钠溶液溶解,稀释浓度为200μ由盐水2 g / mL。总共有300μ克LT4稀释在50毫升生理盐水和管理病人的静脉滴注法注入15分钟。因为病人患有严重的甲状腺功能减退很长一段时间,我们不可能知道她的肾上腺功能是否正常。因此,静脉LT4管理前,我们服用100毫克/天的氢化可的松(HDC)静脉滴注,以避免相对肾上腺功能不全引起的甲状腺激素水平的快速增长。每日通过静脉注射HDC六天后,她的甲状腺激素水平明显改善。因此,我们的锥形口服LT4到200μ克/天,静脉注射的丸LT4管理(100μ克/天)。静脉注射后一丸LT4 (100μ克/天),血清FT4水平迅速和显著增加(图1小时1)。出院的时候,我们决定管理200μ克/天LT4口头没有静脉管理。因为我们已经服用100毫克/天的HDC的静脉滴注10天,我们锥形口服HDC 20毫克/天出院。然而,7天后放电,甲状腺激素水平下显著降低处方。因此,在门诊,我们管理的300μ克LT4通过静脉注射丸每周几个星期。然后,我们研究了血清的时间进程FT4,发生和TSH水平优化(图2)。血清FT4和发生水平增加3天内的管理与已故之后(数字2(一个)和2 (b))。丸通过静脉注射后,七日内血清FT4和发生水平基本上仍在正常范围内。血清TSH水平再次提高静脉注射后14天的丸LT4 (300μg)按照降低血清FT4和发生水平(图中观察到2 (c))。基于这些结果,我们选择每周静脉LT4管理局(300μg)。从那时起,她的血清FT4和发生水平一直保持低正常的每周静脉LT4管理14个月,而血清TSH水平各不相同(图3)。时静脉丸高剂量LT4管理局(300μg)在门诊,因为HDC政府已经开始,我们决定管理20毫克/天的PSL口头而不是增加HDC的剂量,以避免相对肾上腺功能不全。然而,没有发现肾上腺机能不全的症状和她的血浆ACTH和血清钾水平下降,可能是因为PSL的管理。因此,我们锥形PSL 10毫克/天的剂量在发病后一个月的每周静脉LT4管理局(300μ克)。此后,我们仔细锥形PSL的每日剂量每月1毫克,避免类固醇戒断综合症和随后撤回了PSL政府(图3)。

12个月后每周静脉LT4管理局(300μg),她的血红蛋白水平增加,血清肌酐,low-dense脂蛋白胆固醇、肌酸激酶、和催乳素水平下降到正常范围内。未发现肝功能异常或心血管事件(表1)。在200年口服μLT4克/天,我们试图静脉LT4管理局(300μg)一旦在两周内,导致严重的甲状腺功能减退的复发,建议pseudomalabsorption LT4由于穷人合规(图3)。然后我们试图单一口服丸管理局(1400μg)进行直接观察而不是每周静脉LT4管理局(3,4]。LT4选择的是7倍的剂量通常每日剂量,这是200年μ克/天(3,4]。单一的LT4丸口服后,她的血清FT4水平迅速升高在2小时内(0.52 - 4.56 ng / dL)如图4。她血清FT4、发生和TSH水平维持在正常范围内单后15天内丸口服,和甲状腺功能减退复发之后(图4)。根据结果,我们雇佣了700人μg LT4每周口服的协议,这是100年μ1400 g LT4日报,因为当我们管理μLT4 g, 2小时后她FT4水平非常高,这显然是有害的,一直升高超过一个星期。在700年的每周口服μ克LT4,血清FT4和发生水平升高2小时(FT4: 0.96到1.36毫微克/分升,发生:1.41到1.56 pg / mL),和TSH水平下降(52.8至48.6μ国际单位/毫升)没有肝功能异常或心电图异常(图5)。她血清FT4和发生水平维持在正常范围内单个丸口服后8天,这表明700年每周口服的相关性μ克LT4(图5)。

LT4每周口服后六个月,她的肾脏和肝脏功能障碍和血脂改善(表1)。我们得出结论,她严重的甲状腺功能减退因贫困合规每日口服LT4更换,即使她否认穷人合规。施目前正在跟进精神病诊所。迄今为止,她euthyroid状态下保持每周口服LT4 (700μg)两年了。

3所示。讨论

我们遇到了一个严重的难治性甲状腺功能减退因贫困合规每日口服LT4替换。在目前的情况下,我们开始怀疑甲状腺激素的吸收不良。尽管之前医生逐渐增加剂量的LT4,甲状腺激素水平没有改善,她的症状引起的甲状腺功能减退是严重的。因此,大概是紧随其后的是黏液水肿昏迷的治疗9),他们决定coadminister LT4 LT3。高剂量(150的政府μLT3 g /天),这可能是潜在的危险(9,10),没有增加她自由T3水平(表1),这表明她不服药或LT3不吸收。然而,口服LT4 (1400μg)进行直接观察血清FT4水平,增加导致吸收不良的排除LT4和显示可怜的合规每日口服LT4替换(3]。

当HDC进行静脉LT4管理前,她的血清FT4水平明显增加,可能是因为皮质类固醇抑制T4 T3转换。然而,PSL每周静脉执政期间政府LT4不会增加她的血清FT4水平。

由于相对较长的半衰期LT4,使用每周口服LT4更换是合理的11),与先前的研究报告,每周口服LT4是安全、患者耐受良好,有效治疗不服从(4,5]。甲状腺功能减退的治疗剂量的LT4已被证明为每周增加血清FT4水平在大约两个小时,每周服药前立即降低FT4水平(12),这是符合我们的结果一丸LT4管理(1400μg)(图4)。目前的结果显示效果,以及安全的口服一丸LT4作为测试可能的合规问题。我们这里还显示12.56连续稳定的甲状腺功能μg / kg /周LT4口头管理且没有明显的副作用,如肝功能异常、心绞痛或甲状腺功能亢进。以前曾有报道称,每周口服LT4是安全的(3- - - - - -5,12]。但是,没有大规模的临床试验,特别是包括老年人和那些有缺血性心脏病的历史,每周管理已执行日期,和,因此,需要进一步的证据来证明的安全性和有效性LT4每周口服。

另一方面,没有详细临床资料每周静脉LT4管理局。LT4静脉政府以来的一次两周导致严重的甲状腺功能减退在目前的情况下,通过静脉注射LT4政府的药物动力学可能通过口服(类似12]。在目前情况下,我们证明了每周静脉LT4管理达到长期稳定的正常甲状腺激素水平(14个月)没有严重的副作用。然而,我们只报告结果处理的一个案例中每周静脉LT4管理,这是一个限制。在目前的研究中,我们没有执行24小时心电图监测、超声心动描记法,或骨骼和肌肉参数测量,需要在将来的研究中评估。因此,混凝土安全数据每周静脉LT4管理没有在目前的研究中获得的。

我们治疗难治性甲状腺功能减退的情况下,由于贫穷遵守LT4口服和静脉注射,每周管理这两个安全有效地进行。我们每周提供临床数据表明,静脉管理LT4有潜力作为替代治疗日常LT4替代例难治性甲状腺功能减退与不服从。的口服LT4病人每天代表一个理想的治疗。然而,每周口服或静脉注射LT4管理可能是一个替代等一些患者依从性差的目前情况。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项工作的部分支持由棘手的疾病的研究项目提供的卫生部、劳动和福利的日本(Koshi桥本),科研补助金(KAKENHI)日本促进社会科学(jsp)和批准号摩根大通26461376 (Koshi桥本)。