髓样甲状腺癌和甲状腺乳头状癌在同一病人的碰撞肿瘤

摘要

目的. 甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺髓样癌（MTC）是两种不同类型的甲状腺癌，其临床和组织学表现有显著差异。它们在同一病人中共存是非常罕见的，需要不同的临床方法。病例报告。我们报告一个在同一甲状腺同时发生MTC和PTC的病例，具有碰撞肿瘤的特征。一位35岁的病人因颈部疼痛而住进内分泌科门诊部。体格检查发现甲状腺右叶有2厘米的结节。血清甲状腺激素水平正常。超音波显示在右叶有一个23x15mm的低回声结节，伴有微钙化和囊性区域。术前血清降钙素2 pg/ml(0-11.5)。病理检查在同一甲状腺中发现PTK 1.7 cm和MTK 1.8 cm，其间有健康组织。RET基因突变阴性。对她进行了跟踪，至今没有任何疾病的迹象。结论。这是一个碰撞肿瘤因为在两个不同的位置进行检测，并通过正常甲状腺组织分离病变MTC和PTC的特征。RET基因的种系突变点有两个MTC和PTC的发展的潜在作用。在另一边，家族并发MTC和PTC没有RET基因突变也出版了。无论RET和BRAF基因具有延髓和乳头状瘤发生碰撞的发展中的作用。我们不知道BRAF基因突变的这种情况下，报告中存在呢。

1.介绍

甲状腺癌是与稳步过去三个十年[上升的发病率最常见的一种内分泌恶性肿瘤1,2]. 在美国，单是甲状腺癌的死亡人数就超过了所有其他内分泌恶性肿瘤的总和，2014年估计有62450例新病例和1950例死亡[1,2]。甲状腺癌诊断发病率的增加，部分归因于通过甲状腺超声和其他成像技术提高了对小的或亚临床的甲状腺结节的检测;然而，各种大小的甲状腺肿瘤的发病率也有报道增加[3.]。

PTC和MTC是两种不同类型的甲状腺癌，具有明显不同的组织学特征。在分化型甲状腺癌中，PTC占85%。它来源于产生甲状腺滤泡细胞的甲状腺激素[4]。另一方面，MTC是罕见的，起源于降钙素产生的旁淋巴C细胞，通常认为是由神经嵴经上鳃体产生的。MTC被认为是神经内分泌肿瘤，分泌降钙素和其他肽激素[5,6]. 这两种癌同时发生并不常见，有两种不同形式：第一种是由正常甲状腺组织分离的离散型MTC和PTC，后一种是混合型髓样和滤泡源性甲状腺癌。髓样癌和乳头状癌的并发率不到所有甲状腺恶性肿瘤的1%[7]。我们报告一个合并MTC和PTC的病例，其特点是碰撞肿瘤与健康的甲状腺组织之间。这种肿瘤的临床病程尚不清楚。

2.病例报告

一位35岁的病人因颈部疼痛辐射至耳，现于内分泌科门诊就诊。体格检查发现甲状腺右叶有2厘米的结节。她没有个人的辐射照射史和家族的甲状腺癌史。血清游离三碘甲状腺素和游离甲状腺素均在正常范围内。血清降钙素水平2 pg/ml(0-11.5)(术后测量)。抗甲状腺球蛋白抗体(anti-Tg Ab)阴性。A术前促甲状腺素血清值被抑制(0.129)μ单位/毫升）。甲状腺超音波检查显示右叶有23毫米低回声结节及微钙化及囊性区域。超声检查未见病理性淋巴结。颈部核磁共振成像显示颈静脉区没有淋巴结。甲状腺结节细针穿刺活检。细胞学检查可见明显的多色性，甲状腺细胞重叠，偶尔可见奇异的细胞核。最初认为是甲状腺乳头状癌。双侧甲状腺全切除术。病理检查右叶有两个肿瘤。直径为7.cm，直径为1.1 cm。MTC上可见淀粉样物质堆积和出血性基质（图1)。还覆盖有与当地纤维化领域胶囊离奇核结构梭形细胞被视为病理性的评价。嗜铬粒蛋白A和降钙素是在免疫组织化学染色这与MTC兼容（图正2和3.)。在PTC中未发现肿瘤坏死、淋巴血管浸润、钙化和包膜受累。乳头状成分有被膜。光镜下可见甲状腺细胞在纤维血管核周围清核、开槽、重叠的乳头状结构(图)4). 残留甲状腺与淋巴细胞性甲状腺炎相容。RET基因分析显示该患者无男性2型相关突变。她和我一起接受了射频消融治疗¹³¹手术后6个月。她正在接受左旋甲状腺素钠的抑制治疗。此后一直对她进行随访，没有发现任何疾病迹象。

三。讨论

我们在此报告一个在同一甲状腺同时有MTC和PTC的病例，中间是健康的组织。

MTC可能是2a型多发性内分泌瘤的组成部分(男性2a)。男性2综合征的基因为RET原癌基因，位于10号染色体的中心区域(10q11-2)。RET原癌基因在约50%中偶见出现[8]。但大多数时候，它只是偶尔出现。目前研究的所有经典男性2A家系均存在RET原癌基因的种系突变，但少数多发性内分泌瘤型2b (MEN 2b)或家族性甲状腺髓样癌(FMTC)家系没有突变。ESR2帧移位突变已在缺乏RET突变的FMTC家族中被发现[9]。患者经典MEN 2A和FMTC确定的其他基因异常包括LOH的染色体1P，22Q，17P，或3P。总体而言，约95的患者MEN 2％被分类为MEN 2A和5％作为MEN 2B [10]。事实上，家族史阴性的MTC患者需要对男性进行筛查2。这些患者被发现有3-7%的遗传综合征[10]。在这种情况下，我们没有发现任何RET突变。也没有任何甲状腺恶性肿瘤的家族史。

这些肿瘤主要发生在女性身上，可触及颈部肿块。这些肿瘤的淋巴结转移表现为病理或两者的结合。肺、肝、骨有远处转移。同一甲状腺中MTC和PTC同时出现是一种罕见的现象，既可以看作是双重分化的混合瘤，也可以是碰撞瘤[11- - - - - -13]。我们的情况下属于后一类由于其通过一个正常甲状腺组织分离的两个不同的位置中检测到病变MTC和PTC的特征。

甲状腺混合性髓样乳头状癌的可能的组织发生背景和分子机制尚不清楚。目前公认的MTC和PTC共存的假设有干细胞理论、碰撞效应理论和人质理论。碰撞效应理论认为肿瘤是由两个不同而又分离的部分组成的。在大多数病例报道中，由于正常健康的甲状腺细胞分离了PTC和MTC，故表现为巧合或同步共现。由于该肿瘤的MTC和PTC成分中分别出现了RET和BRAF突变，Rossi等人提出了“巧合发生”的描述[14]。“碰撞肿瘤”一词已被提议用来指定具有不同遗传和胚胎来源的肿瘤[14]。

在病例报告中RET致癌基因的检测结果显示矛盾。RET基因的种系点突变在MTC和PTC的发生中都有潜在的作用[15,16]。有报道称RET和BRAF基因都在髓乳头碰撞肿瘤的肿瘤发生中发挥作用[14]。德塞拉托等。报道零星的MTC的一半不携带RET突变。其他基因，如视网膜母细胞瘤和TP53肿瘤抑制途径可能参与MTC肿瘤的发生[17]。Vantyghem等报道11例家族性MTC-PTC，无RET基因突变[18]。总的来说，分子证据引发了这样一种假设，即这些肿瘤的两种成分都不是来自一个共同的干细胞[19]. RET癌基因检测为阴性。我们对这个病人的BRAF基因突变一无所知。

同时出现MTK和PTK并不常见。对该患者的RET癌基因进行检测，结果为阴性。这是一个散发的病例，不需要同时筛查嗜铬细胞瘤和原发性甲状旁腺功能亢进。本病例强调术前测定血清降钙素，这将决定手术方式。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

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