文摘
背景。垂体卒中(PA)是一种临床综合症引起的急性缺血性梗塞或出血的脑下垂体。PA的典型临床表现包括急性发作的严重头痛、视力障碍、颅神经麻痹,和改变的意识水平。病例报告。一个78岁的老人向急诊室为期一天的上睑下垂,复视的历史和改变的意识水平的急性发作事件解决。他否认头痛、恶心或呕吐。物理检查发现第三颅神经麻痹和fourth-cranial神经麻痹都在右边。41计算机断层扫描(CT)扫描头是毋庸置疑的。脑磁共振成像(MRI)显示垂体质量与出血(中风)和扩展对海绵窦。病人开发另一个插曲改变的意识水平的医院。蝶切除肿瘤是导致完全恢复的眼肌麻痹和心理状态。结论。垂体卒中可以眼肌麻痹、现在和改变的意识水平没有头痛、恶心或呕吐。CT扫描头可以是负数的出血。高度怀疑的心理指标需要垂体卒中的早期诊断和及时的管理。
1。背景
垂体卒中(PA)是一种潜在威胁生命的疾病引起的急性缺血性梗塞或出血的脑下垂体1]。垂体腺瘤容易出血和坏死,可能因为他们出生血液供应或肿瘤由压缩血管扩张引起缺血和梗死结果对sellar隔膜(2]。肿瘤血管的固有的脆弱性也可以解释出血倾向(2]。然而,巴勒斯坦权力机构也可能出现在nonadenomatous甚至正常垂体,尤其是在怀孕期间(1]。在一个报告中,无功能垂体macroadenomas患者垂体卒中发生率为8% (3]。
PA的临床表现是高度可变的,很大程度上取决于程度的出血、坏死、水肿。突然发病和严重的头痛是考评的主要症状,出现在超过80%的患者(2]。患者也可以表现为视觉障碍、复视、垂体机能减退,和受损的意识,加上放射性垂体病变的证据,建立诊断(4]。在严重情况下,进步视觉,或神经系统症状,手术减压4),轻度患者保守稳定的临床征象可以管理(4]。
爸爸可能存在孤立的急性颅神经麻痹(CN) (5- - - - - -11),通常表示一个温和的疾病4),可能是慢性发作。设置的PA,第三颅神经(CN III)是最常受影响的颅神经(4- - - - - -7,10),但sixth-cranial神经(CN VI)麻痹12),多个CN麻痹(8,13),甚至双边病变(9,14也被报道。CT扫描的头部通常显示出血在脑下垂体。与眼肌麻痹和复发性垂体卒中呈现短暂的改变的意识水平,没有展示头痛、恶心或呕吐没有以前文献中描述。下面是一个典型案例的一个不寻常的爸爸在一个老人和一个集中文献之回顾。
2。病例报告
一个78岁的非洲裔美国人与过去病史的高血压和肺泡肺气肿送给应急部门改变的意识水平(LOC)。他被发现反应迟钝的家庭成员和流口水在沙发上。病人的家人指出下垂的眼睑,开始的前一天。没有头痛,头部受伤,胸痛、心悸或视力下降报告却指出,他可能看不清楚周边视野。紧急医疗服务(EMS)报道的初始格拉斯哥昏迷评分(GCS) 7/15(眼1,口头1,电机5)开始提高在去医院的路上。根据EMS的报告,病人的生命体征正常现场包括血压118/82毫米汞柱,心率每分钟92次,呼吸速率每分钟12。他的血糖水平在155 mg / dL。
他是一个吸烟者,使用一天一包烟的四分之一。他的药物包括氨氯地平,ipratropium喷雾器,沙丁胺醇喷雾器。他没有使用酒精或毒品。
到达医院,病人昏睡,可怜的关注,但当时面向地方,人。他否认头痛、恶心或呕吐。物理检查发现14/15的GCS和正常的生命体征,包括血压115/76毫米汞柱,体温37°C,每分钟呼吸速率的20,常规的脉搏每分钟83次。学生都是平等的在大小和直接和两厢情愿的正常反应。视力似乎减少了,但完整的评估是不可能的。完整的右眼上睑下垂。右眼是向右倾斜严重限制在supraduction infraduction,内收符合pupil-sparing第三颅神经麻痹(CN III)。Fourth-cranial神经(CN(四)麻痹也出现在右边。眼外左眼眼球运动完好无损。感觉在面对双边完好无损。 There were no other abnormal findings in the physical exam. Upon the admission, the plasma sodium level was slightly depressed at 130 mEq/L but the other initial lab findings were unremarkable (Table1)。
病人被中风引起的内科医学服务。41计算机断层扫描(CT扫描)的头部显示只有年龄相关萎缩性变化没有证据表明颅内出血或质量效应。脑磁共振成像(MRI)显示sellar质量,和垂体MRI(图1)显示一个大型垂体肿瘤扩展对海绵窦。内在T1 hyperintensity建议可能出血(垂体卒中)。轻微的质量影响视神经交叉。没有证据质量的横向范围之外的扩展海绵窦和没有脑积水或蛛网膜下腔出血。颅内主要流动孔隙是专利。
(一)
(b)
进行腰椎穿刺脑脊液(CSF)分析并没有显示任何血液或黄变症。在他医院的第二天,病人发达急性精神状态的变化。他指出昏昏欲睡和困惑,而不是对他的名字,和混乱的演讲。在此期间,98年他的血糖,血压98/56毫米汞柱,心率每分钟113次。他的急性精神错乱状态在一个小时内解决,但意识继续存在的暗晦入学以来的观察。心电图(EKG)和超声心动图是正常的。
基于眼肌麻痹,上睑下垂,精神状态改变,视觉症状,MRI和确认结果,垂体卒中的诊断成立。激素水平(表1在基线)包括一个低血清皮质醇(1.1微克/分升)和低并发adrenocorticotropin激素(ACTH)。Cosyntropin刺激增加了60分钟后皮质醇11.6微克/分升。游离甲状腺素(T4)和促甲状腺激素(TSH)是正常的但泌乳素低于正常范围内。胰岛素样生长因子1 (igf - 1)、促卵泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)是正常的。
内分泌检查的血液收集后,静脉注射氢化可的松与剂量的服用100毫克每8小时36小时,然后转换到20毫克口服氢化可的松在早上和中午10毫克。第四医院那天,底蝶切除sellar质量进行的很成功,没有并发症。手术后两天,病人报告说,他的视力改善。术后MRI显示手术后的变化没有明确的残渣,没有急性并发症(图2)。组织病理学检查显示垂体组织(最有可能的垂体腺瘤)广泛坏死和出血。
眼科手术后考试4天,视力是20/40,两只眼睛在他的基线。没有相对的瞳孔传入障碍。双眼眼外的动作是正常的。检眼镜检查是正常的双边不起眼的视神经盘的外观。对抗技术充满视野的双眼。
术后,病人恢复了正常的精神状态,没有进一步的混乱。ACTH和内源性皮质醇水平仍低到最后随访,术后9个月(表1)。病人被发现甲状腺手术后9个月。他的睾丸激素水平低9个月,和他的LH水平低于正常范围,建议继发性性腺机能减退。FSH和igf - 1水平下降近一半,同时仍然在正常范围内(表1)。上述实验数据表明,病人手术后发达进步垂体机能减退。
3所示。讨论
PA的临床特性一般包括突然发作和头痛、恶心/呕吐、视觉障碍、眼肌麻痹,改变意识(15]。
头痛出现在超过80%的垂体卒中患者(PA)和通常是最初的表现2]。PA通常引起急性发作严重的额或retroorbital头痛16]。在垂体卒中病例回顾性研究中,95%的患者出现头痛(17]。PA的潜在机制头痛脑膜刺激、硬脑膜压缩,扩大蝶鞍的墙壁,或参与上级部门的海绵窦内的三叉神经(1]。
视觉障碍出现在超过一半的PA患者由于压迫视交叉或视神经2]。变量的视野障碍可能会观察到,但失明是罕见的2]。超过一半的PA患者眼部运动麻痹,由于功能障碍CN三世(受影响最严重的),第四CN和/或CN VI (2]。恶心和呕吐可能发生在宾夕法尼亚州由于脑膜刺激,肾上腺机能不全,下丘脑功能障碍,或引起颅内压(1]。
改变的地方是最严重的神经系统发现垂体卒中患者(18]。这是PA患者的20%左右,并可能从轻微嗜睡昏迷,昏迷(19]。改变LOC的机制仍然是难以捉摸的,可能与蛛网膜下腔出血、颅内压增加,阻塞性脑积水,肾上腺机能不全导致动脉低血压和/或低血糖,和下丘脑压缩(1]。
我们的病人发展周期性改变LOC的短暂的插曲。湿润的意识与瞬态短暂的混乱没有以前例PA中描述。的具体原因改变LOC不能清楚地确定在我们的病人,但可能引起的瞬态集颅内压增加,脑血管痉挛,或癫痫发作。压缩的血管结构或血管痉挛可以很少导致垂体卒中的可逆或不可逆脑缺血情况下(20.];虽然MRI没有说明压缩影响血管结构、血管痉挛可能已经发生了。蛛网膜下腔出血被排除在我们的案例中,根据CT扫描的结果和CSF分析。肾上腺机能不全不太可能导致改变LOC发作,发作不伴有低血压和低血糖,和低钠血症只是轻微的。
在我们的例子中,CT扫描,传统没有冠状CT /矢状重建,没有任何的发现暗示垂体卒中而MRI显示垂体质量和出血。虽然CT扫描可以用作快速筛选试验,在这些患者中,细切的CT扫描,没有对比和冠状、矢状重建是必要的(16]。CT扫描相比,核磁共振检测肿瘤和鞍优越的出血/梗塞[16]。MRI也可以估计出血的发病时间和检测肿瘤的优越和横向扩展(16]。CT扫描显示intrasellar质量和出血性组件在80%的情况下,但这是最有用的急性设置(24 - 48小时);经过这一次,血强度降低,可能很难检测到2]。
而出血可能发生在脑垂体不会引起任何症状(1),一个典型的垂体卒中可以有一个灾难性的临床表现。基于我们所观察到的现象在目前的情况下与文献的回顾,垂体卒中的情况下那些起初呈现眼肌麻痹,作为唯一的症状或主要症状,有慢性发作,可能不那么引人注目的临床过程。相对较慢的大规模的扩张可能允许它延伸到海绵窦和压缩的元素在里面,没有明显的上扩展和没有引起急性神经事件将促使立即就医。
常见的考评的鉴别诊断是蛛网膜下腔出血和细菌性脑膜炎;其他条件包括中脑梗塞、海绵窦血栓形成,偏头痛,出血性梗死Rathke的裂囊肿,和动脉瘤16,21]。
后的第一个干预PA诊断血流动力学稳定,纠正电解质紊乱和皮质类固醇管理(21]。在收集血液样本的血液、生化和荷尔蒙分析,supraphysiological剂量糖皮质激素应该不仅作为替代内源性激素缺乏症也有助于控制水肿的影响(1]。
关于内分泌不足,症的体征和症状低皮质醇症通常该病可以观察卒中发病后的早期阶段(22),如发生在我们的病人。甲状腺功能减退,性腺机能减退,生长激素缺乏症可能发生非常频繁,逐步在几周,几个月,或几年(22]。因此,建议定期重新评估垂体前叶功能(22]。有人建议,垂体不足,连接建立后,通常不会恢复,无论治疗(2,21]。低水平的患者泌乳素表现出较低的概率垂体手术后功能恢复(21,23]。低钠血症,观察到40%的情况下,可以症继发于低皮质醇症,该病可以抗利尿激素分泌不当(21]。
这个病例报告说明了考评的一个不寻常的临床表现:病人pupil-sparing CN三世麻痹,哪个更缺血性的特征而不是压原因;CN IV麻痹不是常见的PA情况下;和改变LOC PA患者通常伴有头痛(24),恶心,呕吐,假性脑膜炎的迹象,或蛛网膜下腔出血的证据没有出现在我们的病人。有些病例报告说明更不寻常或罕见的考评的陈述,如PA呈现双边大脑前动脉梗塞[20.)或糖尿病酮症酸中毒25,26]。重要性是认识到这些非典型报告,这样可以制定明确的治疗。
除了爸爸的各种临床表现,每个人都应该记住,卒中是罕见的,可以经常开发前的诊断垂体腺瘤。此外,CT扫描不能检测垂体卒中的所有情况下,尤其是CT获得第一个48小时后出现出血,发生在我们的案例中。因此,高度怀疑的心理指标需要这种疾病的早期诊断。PA的及时诊断和管理可以提高视觉效果,缓解困扰症状,加速眼肌麻痹的恢复,防止潜在的严重后果的激素干扰或质量效应。这可以显著改善病人的护理。
4所示。结论
垂体卒中可以眼肌麻痹、现在和改变的意识水平(LOC)没有表现出任何迹象或症状的颅内压增加,或蛛网膜下腔出血的任何证据。垂体卒中的在这种情况下,我们观察到暗晦意识的加剧了瞬态短暂的混乱,我们找不到任何直接原因。PA可呈现各种临床图片,因此模仿不同的疾病或疾病。高度怀疑的心理指标需要早期诊断和适当的治疗这种致命的疾病。
信息披露
工作在医学系,河滨大学卫生系统医疗中心,莫雷诺谷,加州,美国。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。