文摘
糖尿病酮症酸中毒(分析)患者他克莫司作为他们的免疫抑制方案的一部分是一个很少报告不良事件。我们报告一个病人常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)和没有已知的历史提出分析了糖尿病,肾移植后3个月。
1。介绍
2年来,肾移植存活率已经缩短尽管明显降低急性同种异体移植物排斥反应。一个代理的可能性的结果被认为是能力。他克莫司,最有效的钙调磷酸酶抑制剂,可能的原因。它的受欢迎程度显然是优秀的短期结果的结果。然而,随着第二次肾移植成为常态,因为同种异体移植物存活率下降,替代免疫抑制方案应该被考虑。
最近诊断为移植后糖尿病(NODAT)现在是一个行之有效的不利影响钙调磷酸酶抑制剂,主要是他克莫司。NODAT据报道发生在实体器官移植后32%的病人,可能最重要的因素(长期的同种异体移植物存活率降低1]。免疫抑制剂占74%的发生NODAT [2),在接受他克莫司的病人中发生率高于环孢霉素(16.6 - -33.6%和9.8 - -26%)3,4]。未能及时识别和管理葡萄糖稳态在这些患者导致危及生命的并发症,分析。
这里给出的案例描述了一个加快发展tacrolimus-induced分析肾移植后3个月。据我们所知,只有14例tacrolimus-induced分析报告。
2。例描述
44岁的白人男性,没有糖尿病的过去病史,与分析住院,三个月后收到的最后阶段肾病的肾移植(ESRD)二级ADPKD。该课程是不起眼的具有重要的意义。病人的免疫抑制方案包括他克莫司出价1.5毫克,霉酚酸钠720毫克,每天和低剂量强的松5毫克。病人呈现给恶心的急诊科,多尿症,腹痛。他没有糖尿病家族史。体检是不起眼的,除了轻微超重,身体质量指数的27公斤/米2。实验室检查显示高血糖、高阴离子间隙代谢性酸中毒,严重酮症beta-hydroxybutyrate水平为4.45更易/ l(参考范围0.02 - -0.27更易/ l),酮尿,乳酸和正常的水平。糖化血红蛋白(A1C)是9.8%到4.8%,移植后30天。他克莫司槽水平13.9 ng / ml。谷氨酸脱羧酶(gad - 65)自身抗体均为阴性。高血糖症传染性病因是排除。
病人接受静脉输液,静脉注射胰岛素的丸,随后逐渐改用胰岛素皮下胰岛素输注。每日胰岛素需求大约40单位。他对他的新教育诊断和糖尿病饮食和皮下胰岛素治疗出院。在后续,他克莫司剂量调整到一个较低的治疗指数。胰岛素需求明显减少,患者能够从胰岛素后9个月。糖化血红蛋白(A1C)检查在9个月为5.2%。
3所示。讨论
许多使nontransplant患者易患糖尿病的危险因素已经被确认为NODAT的危险因素。一些风险因素是独一无二的移植。免疫抑制药物导致NODAT包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂,mTOR。他克莫司和环孢霉素NODAT的风险增加。他克莫司比环孢霉素致糖尿病的(3,4]。其他风险因素是丙型肝炎病毒和巨细胞病毒感染,葡萄糖耐量,围术期高血糖,HLA匹配和捐赠的特点,低镁症(1,2,5]。ESRD的原因ADPKD,有趣的是,在目前的情况下可能带来的风险增加NODAT [6]。
在一项研究中使用的数据来自美国肾脏数据系统(USRDS), 21489名患者,其中4105发达NODAT移植后3年。糖尿病并发症在58.3%的病人。分析了发达国家在8.1%的患者NODAT [7]。在大多数的情况下暴露于高剂量类固醇(类固醇糖尿病)似乎是一个决定性因素。不同于许多其他的协议,我们移植协议包括很短(3天)暴露于高剂量类固醇。
包括我们的例子中,有15例在器官移植患者他克莫司相关分析报告发表在文献[8- - - - - -18]。总结这些病例集中在临床表现和管理表中描述1。15例,6有肾移植8,10,13,16,17)、6有肝脏移植手术9,12,13,18),2有心脏移植11,14),和1有骨髓移植15]。患者的平均年龄 年没有性别优势(8雄性雌性和7)。所有的患者糖尿病移植前的历史。40%的病人,包括我们的病人提供分析在移植后的第一个三个月,平均7个月。
高体重指数(BMI)与风险增加有关NODAT [2]。然而,较低的身体质量指数与tacrolimus-associated报道分析了在器官移植患者中,均值 公斤/米2在我们的例子中。
女性性别,非裔美国人的种族,死者供体肾移植接受者,年轻的年龄(33-44与> 55岁),和最近的移植患者会有更高的风险分析肾移植术后(19]。
维护免疫抑制治疗对肾移植受者中预防排斥反应至关重要。钙调磷酸酶抑制剂免疫抑制方案中扮演不可或缺的角色,他克莫司是首选的代理在环孢霉素,几项研究表明急性排斥发生率低的使用(4,20.]。除了低利率的急性排斥,他克莫司是更好的容忍和偏好的病人与环孢霉素相比。此外,他克莫司不霉酚酸水平较低与环孢霉素和,因此,相对较低剂量的霉酚酸时需要使用他克莫司。
移植患者他克莫司作为他们的免疫抑制方案的一部分,增加了分析的风险相比,环孢霉素为基础的免疫抑制方案(7,19]。钙调磷酸酶抑制剂导致毒性胰岛β细胞,可能直接影响转录调节胰岛素表达(21,22]。然而,一些证据表明他克莫司造成更严重的swelling-vacuolization,内质网压力,和胰岛β细胞的凋亡23]。有毒的他克莫司和更高的类固醇剂量加强彼此的致糖尿病的影响(24]。他克莫司的致糖尿病的影响因此威胁到健康和长寿的同种异体移植物诱发接受者微血管和macrovascular糖尿病并发症,因此减少同种异体移植物的生存。
减少胰岛素需求分析后暗示瞬态胰腺损伤的毒性水平的他克莫司通常剂量依赖和可逆的出现24]。都逐渐减少他克莫司治疗方案对他克莫司和环孢霉素替代相关与降低胰岛素的需求。有一个病例报告,everolimus代替他克莫司提供足够的胰岛素需求下降(17]。
重要的是,分析在肾移植患者与死亡率增加有关(19]。
4所示。结论
他克莫司仍是首选的肾移植术后免疫抑制剂降低急性排斥发生率和患者耐受性更好。然而,他克莫司对糖尿病酮症酸中毒的贡献,由于胰岛β细胞毒性,增加了越来越多的证据减少同种异体移植物的生存观察引入以来的免疫抑制剂的选择。尽管罕见的报告病例tacrolimus-induced具有重要的分析,似乎有可能观察到的同种异体移植物存活率下降在过去的二十年是tacrolimus-induced糖尿病及其并发症的结果。他克莫司提供的成功减少急性同种异体移植物排斥反应有可能驳倒这个观察。发展糖尿病酮症酸中毒的患者他克莫司治疗的水平,没有糖尿病的风险因素,强调了需要替代免疫抑制药物不会影响患者的移植长期存活的诱导毁灭性的慢性疾病。这个案例研究突出定期监测空腹血糖的重要性在移植患者他克莫司为基础方案的早期检测NODAT为了防止危及生命的并发症。这也是另一个呼吁关注这个强有力的钙调磷酸酶抑制剂的毒性作用。
缩写
| 分析: | 糖尿病酮症酸中毒 |
| ADPKD: | 常染色体显性遗传多囊肾疾病 |
| NODAT: | 移植后最近诊断为糖尿病 |
| 迹象: | 肾脏疾病结束阶段。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
扎Ammari负责文章的构思和设计,数据收集,数据分析和解释,本文起草,并最终批准出版的版本。Stella c . Pak穆罕默德Ruzieh奥萨马运限,和阿女子负责数据收集,数据分析和解释,本文起草,并最终批准出版的版本。胡安·c·Jaume和玛丽亚a Alfonso-Jaume负责关键文章的修订和最终批准出版的版本。