文摘

我们报告的情况下Graves眼病的呈现只与眼睛的症状与正常甲状腺功能测试和消极的免疫反应性的TSH受体自身抗体。40岁的男性被称为我们的医院由于两眼的历史关注赤字没有任何迹象或症状的过度或甲状腺功能减退。血清甲状腺功能测试和 Tc吸收均在正常范围内。甲状腺自身抗体都是负面除了细胞测定血清TSH受体刺激活动。轨道以来典型CT扫描和核磁共振结果兼容坟墓的眼病,我们对待患者皮质类固醇脉冲疗法和轨道放射治疗,导致部分改善症状。这种情况下给洞察潜在的病理生理机制的坟墓的眼病和投光建立诊断的困难在euthyroid情况下以最小的甲状腺自身抗体阳性结果。

1。介绍

坟墓的眼病是一种潜在影响视觉疾病的轨道腔,通常伴有甲状腺机能亢进与格雷夫斯氏病(1]。然而,诊断坟墓的眼病一直对内分泌学家提出的挑战,因为在某些情况下,甲状腺功能测试的结果仍然正常,甚至低于参考水平(1]。

我们曾经历过这样一个情况euthyroid Graves眼病的呈现与负面甲状腺自身抗体除了TSH刺激抗体(TSAb)。临床诊断成立以来的坟墓的眼病在这种情况下是艰巨的,我们这里现在情况的全面审查的文学TRAb-negative, euthyroid坟墓的眼病。

2。案例展示

40岁的男性病人被称为我们部门两个月历史的眼聚焦赤字没有任何迹象或症状提示甲状腺功能障碍。过去的疾病或家族病史并没有透露任何thyroid-related疾病的存在。他没有服用任何药物,但每天食用20支了20年。

眼科检查显示复视向上凝视与扰动向上运动的左眼,左眼的眼睑收缩,眼球突出。眼压、视力正常。眼球突出的左、右两侧被赫特尔exophthalmometer 15毫米和19毫米(正常范围:10 ~ 15毫米与一侧小于3毫米的日本)。眼病的临床活动得分(CAS) 2与眼睑红肿。

虽然没有物理观察甲状腺机能障碍的迹象,甲状腺功能测试进行自Graves眼病被怀疑。等离子体发生、FT4、TSH水平为2.75 pg / mL, 1.38毫微克/分升,0.934μ国际单位/毫升,分别是在正常范围内(表1)。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和TSH受体自身抗体(TRAb)都是负面的。只有TSAb略积极:146%(正常范围≦120%)(表1)。类风湿因子是消极和免疫球蛋白(Ig) G, IgA, IgM的含量均在正常范围内。虽然C3和C4水平也在正常范围内,CH50 (59.4 U /毫升)略高于正常范围(32-48 U /毫升)。肾脏和肝脏功能在正常极限。乙肝病毒、丙肝病毒、htlv 1和艾滋病毒呈阴性。

表1
在演示实验室数据。

甲状腺的超声表现。它显示正常腺稍微增强血液流动(图1(一))。直接测量甲状腺活动在活的有机体内, Tc闪烁扫描法被执行。结果是消极 Tc吸收0.50%的正确的腺,左边腺为0.39%,总额0.89%(正常< 5%)(图1 (b))。这些血清学和影像学研究甲状腺几乎没有给予积极的证据的诊断甲状腺机能亢进的患者。

(一)
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图1
成像研究。(一)甲状腺的超声图像显示正常腺稍微增强血液流动。(b) Tc显像表现出一个吸收在正常范围内。(c) CT扫描图像显示放大下直肌的左眼。(d) Fat-suppression左眼的t2加权MRI图像显示下直肌肿胀略高强度信号的肌肉的身体。

我们下一个轨道腔进行成像分析。CT扫描显示明显的放大下直肌的左眼(图1 (c))。再次轨道的MRI图像显示左眼下直肌肿胀(图1 (d))。Fat-suppression t2影像显示的先生强度略有增加(图涉及的肌肉1 (d)),显示活跃的眼外肌的炎症。没有检测到肿瘤的病变在轨道内腔(数字1 (c)和1 (d))。

这些发现,这种情况下的鉴别诊断(1)euthyroid坟墓的眼病有轻微增加TSAb单独或(2)特发性炎症的眼外肌2]。基于隐性发病,缺乏眼部疼痛、下直肌肿胀的优势,以及明显的肌肉肿胀,最低限度的肌腱(1- - - - - -3),我们这种情况下诊断为TRAb-negative euthyroid Graves眼病。

诊断下,他住院和治疗皮质类固醇的组合脉冲治疗和放射治疗的轨道(图2)。通过静脉注射甲基强的松龙1000毫克/天的3天之后,口服强的松30毫克/天的处方进行了4天的第一个周期治疗。他接受医学治疗,连续三个周期作了一些修改,减少剂量甲基强的松龙(500毫克/天)在第三周期由于轻微的海拔肝功能测试。的第三个周期治疗后,他被作为out-clinic病人口服强的松。皮质类固醇剂量是下降了5毫克每两周,直到停止。第二天第一个周期的皮质类固醇脉冲治疗,每日轨道放疗2 gy /天发起和执行十天(20 gy)。虽然左眼睑肿胀消失3天(图2),突出异常眼球运动,直到放电和复视都不变。exophthalmometer检查显示剩余的16毫米眼球突出的右边和左边的18毫米当他离开医院天18(图2)。甲状腺功能仍在正常范围内整个临床过程和TSAb变成负数(113%)四个月后皮质类固醇治疗的起始。


图2
病人的临床过程。病人入院并接受静脉注射和口服皮质类固醇疗法结合轨道放疗。静脉注射甲基强的松龙1000毫克/天3天随后口服强的松30毫克/天4天被定义为一个周期,和他收到3周期稍微降低甲基强的松龙连续输液在第三周期。轨道放射治疗开始在每天2和2 gy /辐射持续了10天(20 gy)。病人出院与减少剂量口服皮质类固醇疗法。

3所示。讨论

这里我们euthyroid案例报告出现症状,典型迹象,成像结果坟墓的眼病,但负面TRAb。虽然在这种情况下TSAb略积极暗示的参与自身免疫性病因,建立明确的坟墓的眼病的诊断困难。在这份报告中,我们总结我们当前的案例和评审报告euthyroid例Graves眼病的呈现与消极的自身抗体。

假设的假设是,在坟墓的眼病,蛋白质来自轨道成纤维细胞作为自身抗原和自身免疫反应对这些自身抗原发挥关键作用在疾病的发病机理1]。有人建议,这些轨道成纤维细胞或其后代轨道的亚种群脂肪细胞也参与炎症过程的表达“异位”促甲状腺素受体(4]。另一个机制建议在坟墓的眼病是自身抗原称为隐钙素来自眼部肌肉作为目标的自身免疫5]。尽管它的致病作用尚有争议,隐钙素已成为一个新的敏感和特定生物标志物的眼病患者的甲状腺机能亢进(6,7]。

自身免疫反应的触发事件在坟墓的眼病,然而,尚未完全阐明1]。此外,甲状腺的原因,轨道组织包括成纤维细胞、皮肤和眼部肌肉细胞,有时是自身免疫的选定的目标在坟墓的眼病或没有得到解决1]。潜在的抗原特性这三个组织之间的相似之处,比如共享的促甲状腺素受体的表达,已经提出(8]。自反应性淋巴细胞参与自身免疫应该多克隆天性,人们很容易推测光谱的自身抗原识别自身抗体存在于甲状腺机能亢进可能不同于案件的情况。甲状腺机能亢进患者抗原体验的差异可以部分解释临床疾病的轨道严重程度的变化。

在我们的例子中,TSAb是正面的。我们的分析是基于营生产过滤猪主要甲状腺细胞集群通过TSH-deprived人类血清刺激的反应。当120%设置截止值,测试的敏感性和特异性分别为99.1%和100.0%,分别为(9]。然而,TRAb负面,甲状腺功能正常。考虑到可能的抗原变化,自身抗体在这个病人可能更确切地说,目标轨道自身抗原和甲状腺滤泡细胞。生产或否则,TSAb这个病人可能是甲状腺细胞和调节抗原的表达或接触,只是勉强发现在正常甲状腺组织,但在轨道组织中表达的丰富10]。然而,进一步使用病人血清免疫分析才能阐明潜在机制连接轨道这个病人的疾病和甲状腺病理。Graves眼病是常见的在欧洲11]。一些潜在的重要的自体免疫反应的基因多态性,在抗原方面或在免疫细胞方面,可能占这种疾病的发病率明显高于在欧洲人口。

在我们的例子中,鉴别诊断应如下:(1)眶恶性肿瘤升高,(2)肉芽肿性疾病,如韦格纳肉芽肿病或结节病,和(3)特发性眼眶炎性疾病12]。不参与其他的器官或组织,例如,葡萄膜炎,肺门淋巴结肿胀,心脏,肺,肾,或皮肤损伤在这种情况下,反对韦格纳肉芽肿病或结节病的诊断。恶性肿瘤并没有建议,因为成像研究显示只有有限的肿胀的下直肌眶空间占据升高病变。

特发性炎症的临床特征的眼外肌也称为特发性眼眶肌炎的急性和严重疼痛的眼睛,突出,眼睑肿胀、红斑、结膜发红和球结膜水肿2,13]。据报道疾病的MRI图像显示单方面扩大的眼外肌(尤其是上直肌或横向腹直肌的肌肉),包括肌肉的肌腱与模糊的轮廓3,13]。在目前情况下,缺乏眼部疼痛、结膜发红,或球结膜水肿,下直肌肿胀的优势以最小的肌腱的参与,使我们否定眼外肌的特发性炎症的可能性。因此,尽管TRAb消极和TSAb略积极,我们这种情况下诊断为euthyroid Graves眼病。然而,由于略高CH50水平是唯一提示炎症反应的患者和没有强烈积极的自体抗体测试,仍有可能,这个病人的病理本质上不是自身免疫。如果我们能测试轨道肌肉细胞的潜在识别或结缔组织的病人的血清,我们可能更相信自身免疫机制参与眼病的发病机制。

在一份报告中,甲状腺功能表现在4.2%的euthyroid或甲状腺患者Graves眼病(14]。一般来说,约10%的患者坟墓的眼病仍然euthyroid或开发期间甲状腺功能减退的临床过程15]。一些情况下甚至sero-negative TRAb化验报告(16- - - - - -20.]。事实上,多达5%的euthyroid或甲状腺坟墓的眼病患者据报道表现出低浓度甲状腺自身抗体(1]。在这些情况下,一直努力获得至少一个或多个在自体抗体筛选阳性结果。其中,有些病例阳性TSAb和一些促甲状腺免疫球蛋白(TSI)。TSAb进行生物测定,并积极在两艘日本坟墓的眼病患者TRAb-negative和euthyroid16]。在这两种情况下,横向伪劣右眼的腹直肌肌肉肿胀和疼痛,盖子收缩,突出,复视(16]。在第二种情况下,内直肌肿胀,盖子收缩,右眼的突出和复视观察(16]。TSAb在这两种情况下分别为508%和240%,分别为(16]。在本文中,作者讨论,这是一个利用TSAb TRAb Graves眼病(更准确诊断的16]。同样,TSAb弱阳性结果在我们的例子中使我们更有信心在我们的坟墓的眼病的诊断。如果没有这种积极TSAb结果,诊断更加困难。

的首选治疗中度至严重活动性Graves眼病是静脉注射皮质类固醇疗法和轨道放射治疗(15]。一些报道表明静脉注射皮质类固醇治疗的有效性也euthyroid和TRAb-negative Graves眼病(16]。然而,在目前的情况下,静脉注射皮质类固醇治疗和辅助轨道放射治疗导致改善眼睑肿胀孤独和没有有效的突出,仍然留下复视症状。眼科医生后来提议他选择外科治疗,病人拒绝。自报告提出未来发展的可能性甲状腺机能亢进和/或积极TRAb测试(15),一直定期跟踪,直到现在没有任何恶化。

4所示。结论

我们报告一例euthyroid Graves眼病的负面TRAb和稍微积极TSAb自身抗体。诊断是由排除其它原因造成的眼外轨道肌肉肿胀,如肉芽肿性疾病,恶性肿瘤和特发性肌炎。在这种情况下以最小的积极成果为抗甲状腺自身抗体,坟墓的眼病的诊断是一个艰苦的过程需要仔细审查的医疗记录和成像结果。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。