耐火材料管理Noninsulinoma Pancreatogenous低血糖综合征与胃旁路手术逆转:病例报告和文献之回顾

文摘

背景。roux - en - y胃旁路手术(RYGB)是一种常见的,有效的减肥过程;然而,很少,餐后低血糖症等并发症由于noninsulinoma pancreatogenous低血糖综合征(NIPHS)可能随之而来。耐火NIPHS管理是具有挑战性的。我们报告一例成功处理RYGB逆转。病例报告。58岁的男性与历史RYGB九个月前的病态肥胖了餐后的评价,低血糖发作。测试的胰岛素水平、胰岛素抗体,口服降糖药物,刺激垂体轴激素水平,和皮质醇是模糊的。计算机断层扫描(CT)扫描腹部是毋庸置疑的。一个没有低血糖的72小时快速完成。混合粉的测试演示了内生血糖低血糖(EHH)和选择性动脉钙刺激测试(SACST)是积极的。严格的饮食修改,最大的医疗治疗,胃管喂养,减小孔的未能缓解症状。最终,他接受了腹腔镜RYGB的逆转。现在,逆转后9个月,他已经明显减少了低血糖的负担。讨论。机能亢进小岛次要夸张的肠促胰岛素反应,改变了肠道营养交付假设NIPHS使役动词。耐火材料的情况下,有越来越多的怀疑胰腺切除术的安全性和有效性。RYGB逆转可能成功。

1。介绍

roux - en - y胃旁路手术(RYGB)经常表现为病态肥胖的管理。虽然它提供了显著和持续减重和有利影响几个代谢参数,我们现在遇到一些独特的和具有挑战性的postprocedure并发症。这样一个长期并发症是餐后低血糖。一种罕见的餐后低血糖的原因是noninsulinoma pancreatogenous低血糖综合征(NIPHS)。NIPHS特点是内生血糖低血糖(EHH)与积极的选择性动脉钙刺激胰岛瘤试验(SACST)和消极的成像研究。

当第一次描述了,胃旁路手术患者NIPHS被指出分散胰腺胰岛的β细胞增生,类似于nesidioblastosis,导致胰岛素水平升高[不当1]。后续研究建议夸张肠促胰岛素荷尔蒙反应食物刺激胰岛β细胞的增生(2]。

从历史上看,轻微的病例管理包括改变饮食习惯,如carbohydrate-restricted饮食和药物如阿卡波糖、维拉帕米,octreotide,氯甲苯噻嗪3,4]。患者症状严重或耐火材料,gradient-guided部分或全部切除的胰腺已经完成;然而,大多数患者低血糖事件持续(2,3]。胃旁路手术治疗逆转耐火NIPHS稀疏描述,模棱两可的结果(2,5- - - - - -7]。我们报告一例严重的耐火NIPHS成功地管理与胃旁路手术的逆转。

2。病例报告

58岁的白人男性呈现给我们的机构因广义tonic-clonic发作持续五分钟,随后简要postictal状态完全失忆的事件。家glucometer读不到70 mg / dL,所以他被送往我们的设施进行进一步的评估。他过去的病史包括冠状动脉疾病需要冠状动脉搭桥手术、缺血性心肌病与双心脏除颤器放置,高血压、2型糖尿病、和RYGB 9个月前病态肥胖。病人已经RYGB前4年的糖尿病,一直保持在一个相对稳定的皮下胰岛素和二甲双胍与糖化血红蛋白10%至8.5不等。手术后,他继续在同一方案没有副作用。在承认,他是血液流动稳定,无热的,不起眼的体格检查,没有局部神经赤字。完整的细胞计数和代谢面板在正常范围内,除了血糖(BG)水平的69 mg / dL,尤其是25通用的葡萄糖注射静脉注射后,去医院的途中。脑电图和计算机断层扫描(CT)扫描头nonrevealing。值得注意的是,在本月RYGB之前,他的体重是287磅的身体质量指数(BMI) 42公斤/米²和糖化血红蛋白(HbA1c)的9.6%。在录取的时候,他公布了75磅的体重,体重指数下降到30公斤/米²和糖化血红蛋白5.5%。胰岛素和口服antihypoglycemic方案是停止这一集后低血糖发作。

在接下来的6个月,病人有几个发生几个小时后进食低血糖发作,perievent BG从30到80 mg / dL。腹部CT扫描是著名的外科手术改变和一个2.1厘米肾上腺结节。实验室测试显示正常的尿液和血浆变肾上腺素水平,随机血清和24小时尿皮质醇,皮质醇和适当的反应刺激和低剂量地塞米松抑制试验。检测胰岛素抗体和口服降糖是负面的和一个72小时快速完成没有低血糖。病人建议少吃多餐每4小时,富含蛋白质和复杂,而不是简单的碳水化合物,和教育连续血糖监测以及胰高糖素的使用工具。然而,低血糖发作持续。

在进一步测试,诱导低血糖与75%碳水化合物膳食摄入量BG 36 mg / dL三小时后,与不当c -肽升高(7.8 ng / mL;在低血糖正常(nr) < 0.2),胰岛素原(11.5 pmol / L;nr: < 5在低血糖pmol / L),胰岛素水平(22.4μ国际单位/毫升;在低血糖nr < 3),与EHH一致。他按顺序尝试最大剂量的阿卡波糖(50毫克TID) octreotide (100 mcg TID)和氯甲苯噻嗪(50毫克投标)没有解决低血糖发作。随后SACST显示2 -,3 -,和胰岛素水平增加9倍,120秒后注射葡萄糖酸钙、胃与十二指肠的,midsplenic,肝固有动脉,分别提示机能亢进小岛或胰岛肥大局部胰脏头部或身体的。

经皮胃造口术管位置与间歇残胃管喂养未遂;然而,错过了喂,他再次遭受了低血糖发作。内窥镜gastrojejunal小孔的减少延迟过渡的食物了。暂时症状改善,但最终低血糖事件再次发生。低血糖症的病人超过25住院期间的两年。针对危及生命的事件,病人接受腹腔镜逆转RYGB原来的程序,三年后roux切除的肢体和恢复正常的解剖学gastrogastrostomy的创造。目前,逆转,9个月后病人体重230磅体重指数为34公斤/米²糖化血红蛋白5.5,已手术以来只有一集的低血糖发作。这8个月后发生逆转时在户外工作之后失踪的一顿饭。他的血糖降至50 mg / dL但是他没听到闹钟的连续葡萄糖监测由于一个嘈杂的环境。除了这个奇异事件,病人没有任何其他的低血糖或住院治疗。

3所示。讨论

在过去的十年里,一些研究有助于我们理解潜在的病理机制NIPHS和管理策略的影响。

最被广泛接受的假说提出了增加肠促胰岛素的激素glucagon-like peptide-1 (GLP-1)导致胰岛细胞增生,餐后高胰岛素血症,和随后的低血糖8]。在此基础上,最近的试验评估GLP-1类似物(9和GLP-1受体拮抗剂4餐后低血糖症的治疗前景的初步结果。然而,胰岛细胞扩张并不是一贯胰腺切除术的病人的病理标本中观察到1,2]。同时,15病人进行了回顾性评估胰腺切除报道持续低血糖症状在术后77%的患者3]。

前面提到的细化假说提出后的胰岛素调节异常RYGB是快速交付的结果远端肠道的营养,导致肠促胰岛素的反应过大GLP-1和抑胃肽(吉普赛人),导致餐后高胰岛素血/低血糖而不一定导致胰岛细胞增生(10]。这是麦克劳林等人于2010年首次提出时指出,通过插入胃造口术残胃管和直接喂养,预防低血糖发作,因此暗示改变养分交付作为挑衅因素(10]。这个理论进一步支持的一个观察,与腹腔镜胃旁路手术的逆转与修订绕过正常的解剖学或通过执行修改袖胃切除术,减少低血糖发作的频率和分辨率的neuroglycopenia发生在患者4耐火post-RYGB NIPHS [6]。值得注意的是,这些患者被成功审判的胃造口术管残余胃前逆转。Himpens等人也报道成功绕过逆转1病人[5]。

解决症状与胃旁路手术的失败逆转首次派蒂等人所描述的是在一个病人的症状持续尽管最大的药物治疗,可拆卸的旁路,远端胰腺切除术和80%,最终惠普尔手术治疗(2]。此外,李等人进行了混合粉挑战两个病人经历了逆转RYGB NIPHS并指出没有改善血糖过低,尽管改善GLP-1水平。有趣的是,他们发现增加GIP水平逆转后,在以前的研究中没有观察到,这可能导致逆转失败(7]。

在我们的病人,RYGB之后,体重显著减少和缓解糖尿病,但术后NIPHS九个月的复杂化发展,耐火材料改变饮食和药物治疗。在之前的系列案件中,时间这个并发症的发展范围从1到56个月,这个变化的原因还不清楚(3]。胃管喂养的残胃减少低血糖事件的数量,但是,没有严格遵循,他的症状复发,这表明可能的替代机制不依赖食物摄取刺激途径和可能值得进一步调查。使用连续血糖监测使他能够识别和正确的低血糖发作,从而防止癫痫发作;然而,多个突破癫痫发生。内窥镜小孔的减少,目标,延长胃排空时间,短时间内是成功的;然而,低血糖发作持续。减少手术如胃袋或可调带位置试;然而,有限的数据存在于这些措施的机制和利益。在特定情况下,roux肢体切除由于术中发现严重的粘连和可能的小肠吻合roux的在两个不同的部分,这可能会进一步加速营养交付他的远端肠道,从而加剧了低血糖。绕过逆转后,他不需要住院和低血糖的总体负担已经大大减少了。

4所示。结论

我们理解post-RYGB NIPHS,它的病因,其管理和适当的手术是有限的,这种综合症是罕见的,最近才承认。现在有越来越多的怀疑理由,有效性和安全性的胰腺切除术的条件。关键评价的文献揭示了一些胃旁路手术的报道逆转之前,每个变量的结果,这可能是由于不同的潜在解剖和外科技术的变化。在这里,我们报告的成功治疗难治性NIPHS RYGB逆转。进一步调查,以更好地阐明激素逆转之前和之后的环境是必要的,以方便更好的管理这个具有挑战性的条件。

伦理批准

所有程序执行在这项研究中,涉及人类参与者,是按照国际标准和/或国家研究委员会和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。

从个人获得知情同意是参与者,为谁识别信息包括在这项研究中。本文不包含任何与动物研究数据由作者。

信息披露

这种情况下报告在美国胃肠病学会会议10月20日在费城2014人。

利益冲突

点击,博士和Codario Bhagya饶博士没有利益冲突的报告。乔治博士开斋节是Covidien议长和顾问公司Covidien, CooperSurgical,阿波罗Endosurgery,减肥融合。然而,他没有利益冲突相关的内容。

引用

g . j .服务g·b·汤普森f·j·服务,j·c·安德鲁斯·m·l·Collazo-Clavell和r·劳埃德诉“血糖与胃分流手术后nesidioblastosis低血糖,”《新英格兰医学杂志》上,卷353,不。3、249 - 254年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m·e·帕蒂·g·麦克马洪,e·c·Mun et al .,“严重低血糖结论绕过要求部分胰腺切除术:不适当的胰岛素分泌和胰岛增生的证据,”Diabetologia,48卷,不。11日,第2240 - 2236页,2005年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
v . k . Mathavan m·阿瑞奎,c·戴维斯,k·辛格,a . Patel和j·米查姆,“管理postgastric绕过noninsulinoma pancreatogenous低血糖,”外科内镜,24卷,不。10日,2547 - 2555年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m·萨利希a Gastaldelli, D . a . D 'Alessio“封锁glucagon-like肽1受体纠正餐后低血糖胃旁路手术后,“胃肠病学,卷146,不。3、669. e2 - 680页。e2, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j . Himpens a . Verbrugghe G.-B。Cadiere, w . Everaerts J.-W。roux - en - y Greve”,长期的结果腹腔镜胃旁路手术:评价9年之后,“肥胖手术,22卷,不。10日,1586 - 1593年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
g·m·坎波斯m . Ziemelis r . Paparodis m·艾哈迈德·d·戴维斯带,“腹腔镜roux - en - y的逆转胃旁路手术:技术和效用的内分泌治疗的并发症,”手术治疗肥胖和相关疾病,10卷,不。1,第36 -,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
c·j·李,t·布朗,t·h·Magnuson j·m·伊根o .卡尔森和d·艾莱西”荷尔蒙反应逆转胃旁路手术后低血糖mixed-meal挑战,”《临床内分泌学与代谢杂志》上,卷98,不。7,E1208-E1212, 2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
M.-E。帕蒂·a . b . Goldfine,“胃旁路手术后低血糖:GLP-1的阴暗面,”胃肠病学,卷146,不。3、605 - 608年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
n . Abrahamsson b . e . Engstrom m . Sundbom和f . a . Karlsson”GLP1类似物作为餐后低血糖症的治疗后胃分流术:一个潜在的新的指示?”欧洲内分泌学杂志,卷169,不。6,885 - 889年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
t·麦克劳克林·m·派克,j·霍尔斯特和c .执事”可逆胃旁路手术后血糖低血糖:改变营养交付的结果,“《临床内分泌和代谢杂志》上,卷95,不。4、1851 - 1855年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

在内分泌学案例报告