模先天性肾上腺增生和怀孕

文摘

客观的。最常见的先天性肾上腺增生(CAH) 21-hydroxylase (21-OH)由于突变的缺陷CYP21A2基因。模CAH患者(NC-CAH)通常是在出生时无症状,通常出现在童年后期,青春期或成年雄性激素分泌过多的症状。在NC-CAH Subfertility是相对的,但自发流产的发生率较高。在这里,我们报告一个以前未确诊的女性生下了一个正常的男性儿童和正计划再次怀孕。病例报告。一个32岁的女性被称为我们的诊所为肥胖。她的病史显示有三个怀孕。她正计划再次怀孕。她实验室结果表明NC-CAH。因为她的丈夫是她姑姑的儿子和她流产和intrauterin出口历史,他们的遗传分析。结论。因为大多数NC-CAH患者有严重的突变,这些患者可能与古典CAH生孩子(C-CAH)如果他们的伴侣也带着严重的突变。怀孕女性与NC-CAH欲望必须了解与C-CAH婴儿的风险。

1。介绍

先天性肾上腺增生(CAH)是一组由受损为特征的常染色体隐性障碍合成皮质醇和肾上腺雄激素过剩,缺乏必要的酶引起的皮质醇生产(1- - - - - -3]。最常见的儿童和青少年卫生与发育司21-hydroxylase (21-OH)由于突变的缺陷CYP21A2基因,编码肾上腺类固醇21-OH酶和位于6号染色体3 (1,4- - - - - -9]。

它可以被定义为古典CAH (C-CAH)模或晚CAH (NC-CAH)。C-CAH可以盐的浪费(SW)或简单virilizing (SV)类型。

比C-CAH [NC-CAH 21-OH缺乏更常见8),报道发生率为0.1 -0.4%普通人群(10]。它也更频繁的在特定的种族,比如德系犹太人,地中海,中东,印度人口(11]。

NC-CAH通常无症状患者出生时(7),通常出现在童年后期,青春期或成年雄性激素分泌过多的症状(12]。在青春期和成年女性,雄激素过多症的症状包括多毛症,痤疮,月经不规则,雄性脱发,生育能力受损2,6]。

在NC-CAH Subfertility是相对的,但自发流产的发生率较高(2]。然而,一些数据关于NC-CAH患者的生育能力是可用的(13]。

许多女性NC-CAH自然怀孕,而排卵性不孕有但对糖皮质激素(GCC)或GCC +枸橼酸克罗米酚治疗。然而,自发流产的风险相比,这些雌性高与正常雌性(> 25和10 - 15%,resp。) (13- - - - - -18]。大约有70%的患者NC-CAH Val281Leu点突变的外显子7,从而防止20 - 50%的酶活性(19]。以前的研究报道,27 - 76%的患者NC-CAH严重突变(13]。如果他们的伴侣也有严重的突变,这些患者可能怀上孩子C-CAH [13]。

在这项研究中,我们报告一个以前未确诊的女性生下了一个正常的男性儿童和正计划再次怀孕。

2。情况下

一个32岁的女性被称为我们的诊所为肥胖。她有甲状腺功能减退,并使用L-thyroxin替代疗法。她病史显示有三个怀孕:有了一个健康的男孩,有导致异位妊娠与双胞胎和子宫内的出口,和最新的,发生在4个月前,终止了流产。她正计划再次怀孕。

体检显示,她的身体质量指数(BMI)是26公斤/米²。她没有紫色的条纹或水牛背,没有多毛症:她Ferriman-Gallwey比分是5。与肥胖有关的实验室结果显示正常甲状腺功能测试,计算胰岛素抵抗使用HOMA-index为1.8,和她的初始随机血清皮质醇水平为17.8μg / dL。因为皮质醇水平高,1毫克地塞米松抑制试验(DMST)应用,成功地抑制她的皮质醇水平0.6μg / dL。卵泡期激素评估确定17-OHP升高(12.8 ng / mL)和ACTH(56个pg / mL)的水平。其他荷尔蒙的资料都是正常的,包括促卵泡激素(FSH),促黄体激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮、催乳素(PRL)、硫酸脱氢表雄酮(DHEA-SO4)和睾酮。没有对盆腔超声病理。我们下一个执行一个ACTH刺激试验,发现17-OHP水平基底,14 30和60分钟,21日和26日ng / mL, NC-CAH分别证实了诊断。

在这些过程中,我们了解到她是一个的载体MTHFRC677突变。在进入医院之前,核型分析由于先前的流产和子宫内的出口。结果核型正常的宪法46,XX。她的丈夫是她姑姑的儿子(换句话说,他们的母亲是姐妹),也有一个正常的宪法核型46,XY。因为我们确认CAH的诊断,她与她的丈夫,我们也研究了他的实验室测试,但没有发现病理。基因分析被执行的病人和她的丈夫。在基因测试结果病人发现一种化合物异构Q318X和P453S的突变CYP21A2基因,和她的丈夫发现了一个453年代的突变CYP21A2基因。它们有相同的P453S突变CYP21A2基因。因为父母都是携带者CYP21A2突变,我们建议孕前夫妇遗传咨询。他们被告知胎儿和新生儿的风险,和胎儿抽样推荐她是否怀孕。许多NC-CAH患者无症状和当前建议反对治疗无症状(19]。糖皮质激素疗法治疗通常只推荐给那些患有症状性雄激素过多症(19]。产仔的成年人可能与longer-acting DM或强的松治疗,单独或结合氢化可的松(8]。氢化可的松是首选治疗孕妇与儿童和青少年卫生与发育司影响,因为与DM不同,它是由胎盘代谢酶11 -β哦,类固醇脱氢酶II和不影响胎儿8]。我们没有怀孕之前就开始治疗,内分泌学会指南[所显示3),但相反,计划怀孕发生时开始治疗。

3所示。讨论

不像C-CAH的情况,很少有研究在女性生育能力评估NC-CAH [13]。与NC-CAH浴盆等人分析了190名女性,95人想怀孕13]。他们报告说,187怀孕女性发生在85年,导致了141年出生的82人。共有99名妊娠(52.9%)发生在诊断NC-CAH(96自发与排卵诱导物和三个),和88年发生在诊断与氢化可的松治疗(11自发和77)。流产率为6.5%和26.3%的患者在GCC和未经治疗的患者,分别。作者还报告说,1.5%的婴儿出生C-CAH [13]。伯恩鲍姆和玫瑰(20.]观察12个怀孕中22 NC-CAH患者想要怀孕,而费尔德曼et al。16)发现,20名患者想要怀孕,10以前怀孕诊断,9 NC-CAH诊断和氢化可的松治疗后。一些研究还评估了在男性生育NC-CAH [19]。尽管精子减少报道,性腺的功能和精子数量与NC-CAH相对正常的男性,这表明NC-CAH可能诊断(21,22]。一项研究报道,影响男性通常无症状,诊断后他们通常诊断女性家庭成员(23),可以看到在我们的病人的丈夫。

怀孕女性与NC-CAH欲望必须了解与C-CAH婴儿的风险。C-CAH的发病率是1:10000 - 1:20000年,运营商一般人群的发病率是1:博彩:71(平均1:60)[19]。因此,生孩子的机会与C-CAH C-CAH患者是1:12019,24]。因为大多数患者NC-CAH严重CYP21A2在一个等位基因突变,他们是孩子的危险C-CAH (19]。因此,父母与NC-CAH将预测有1:240年生孩子的机会C-CAH (1/60×1/2)×(1×1/2)3,19,24]。此外,由于三分之二的患者NC-CAH复合杂合的,发病率预测~ 1:360 (1/60×1/2)××1/2 (2/3)[19]。一项研究,调查了101名女性的妊娠结局NC-CAH认定和C-CAH出生的风险要高得多(2.5%)和至少15%的后代会NC-CAH [15]。在我们的例子中,父母双方进行异构CYP21A2突变:女性Q318X P453S突变,而她的丈夫进行一个453年代的突变。百分之七十的NC-CAH个人携带点突变,Val281Leu,外显子7 (19]。P453S和R339H也与NC-CAH联系在一起;也R369W I230T小说是两个突变与NC-CAH [19]。此外,Q318X突变被报道与CAH [6]。大缺失和剪接变异,切除酶活性占大约50%的C-CAH等位基因(3]。一个非保守的氨基酸替换外显子4与简单virilizing C-CAH [3]。因为他们有机会与C-CAH生下一个孩子,我们的父母都是偏见提供遗传咨询。

产前治疗儿童和青少年卫生与发育司仍然处于试验阶段。治疗的目的包括胎儿的生殖器男性化,减少焦虑的父母的孩子可能有模棱两可的生殖器(24]。然而,产前治疗并不妨碍需要终身GCC和盐皮质激素替代疗法(MCC),和密集的医疗监视婴儿期和以后的生活,或者潜在的威胁生命的salt-wasting危机发生在产后治疗停止(24]。地塞米松(DM)是常用的,因为它结合微球蛋白(cbre)母亲的血液,与hydrocortisol不同,它不是由胎盘灭活11-beta hydroxysteroid脱氢酶II型(6,8]。因此,它穿过胎盘和抑制ACTH分泌8]。如果核型或DNA分析表明,胎儿是男性或女性,影响分别治疗停止(8]。因为胎儿生殖器男性化概念开始6 - 7周后,治疗就必须启动女性学习她怀孕了3,24]。然而,由于绒毛膜绒毛活检可获得10 - 12周后对基因诊断和程序需要额外的时间,所有怀孕视为virilizing CAH治疗的风险,尽管只有1/4的影响,只有1 8影响胎儿是女性(3,6,24]。因此,建议DM接触不良和不道德的7 8胎儿(男性和影响女性)24];这仍然是有争议的(24]。由于方法论上的局限和小样本大小、孕产妇和胎儿后遗症的证据产前DM治疗准确评估胎儿CAH的风险是有限的或质量差的3,25]。内分泌学会的指导方针表明产前治疗应该追求使用协议的机构审查委员会批准中心能够收集结果的数据从一个足够大的患者数量,这将使这种治疗的风险和益处更精确地定义(3]。因此,我们才开始治疗妊娠发生之前,所建议的内分泌学会指南(3]。在新和他的同事们的研究26),他们发现胎儿治疗DM的马平均得分为1.7,这是远低于3.73的平均布雷德分数未治疗。尽管数据显示没有明显的异常在长期的医学和出生前DM患者的认知结果,程序,如绒毛膜绒毛取样和羊膜穿刺术前入侵以及所有胎儿不必要的治疗胎儿的性和感情状态。在最近的一项研究中新的et al。27),他们开发了一种非侵入性方法的早期产前诊断胎儿CAH的风险,发现胎儿游离DNA从孕产妇获得等离子体可能提供CAH的诊断,无创,所以,只有受影响的女性胎儿将在9日之前周妊娠。他们的研究似乎有希望。但是我们决定治疗病人怀孕发生时,获得绒毛膜绒毛取样10 - 12周怀孕,然后管理适当的治疗。

同意

病人病例报告中描述了知情同意的病例报告发表。

利益冲突

没有利益冲突在我们的例子中报告。

引用

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