Megace谜:中央肾上腺机能不全的情况

文摘

醋酸甲地孕酮合成黄体酮(MA)是一种抗肿瘤药和orexigenic属性。除了它对孕激素受体的影响,马也结合了糖皮质激素受体。一些患者接受马治疗已报告开发过剩糖皮质激素的临床特征,而其他人经历了皮质醇的临床综合征deficiency-either撤军后马治疗或在积极治疗。我们描述一个病人出现中央肾上腺机能不全的临床和生化特征。否则垂体功能基本正常,孤立的ACTH抑制最初的病因不清楚。外源性糖皮质激素的使用由病人被怀疑但是最初否认;最终,罪魁祸首药物合成类固醇时发现屏幕显示马的存在。病人的症状改善后她转向氢化可的松。临床医生应该意识到的潜在影响的马-肾上腺轴(HPA)。

1。介绍

当评估与中央肾上腺功能不全病人的礼物,重要的是要评估最近接触外源性糖皮质激素,因为这是最常见的病因的抑制肾上腺(HPA)轴。除了系统性口服糖皮质激素,必须屏幕使用注射和局部药物和抗真菌治疗(如酮康唑),鸦片等毒品,可能损害HPA轴功能(1]。醋酸甲地孕酮(MA)是一种人工合成的黄体酮批准在美国先进的乳腺癌和子宫内膜癌的姑息治疗和治疗厌食症或减肥艾滋病患者。除了作为一个强有力的孕激素受体的激活,激活糖皮质激素受体,具有亲和力皮质醇的近两倍。病人接受马治疗因此容易发展的临床功能障碍-肾上腺轴,类似与外源性糖皮质激素。

2。案例展示

海地裔60岁的女性出现在急诊室首席投诉与进步的恶心,便秘了两个月。审查系统呈阳性的胃口不好,疲劳,虚弱,头晕发作,最近减肥20磅。病人的病史是重要的高血压、2型糖尿病、膀胱过动症,她经历了一个子宫全切术。她家的药物包括赖诺普利、二甲双胍、oxybutynin阿司匹林和奥美拉唑。她否认使用酒精,烟草,或非法药物。没有已知的药物过敏。病人无热的,血压118/58毫米汞柱。她恶病的出现,她的粘膜干燥,可怜的皮肤肿胀。她在没有充分的和严重的痛苦。心脏、肺、腹部、肌肉骨骼考试是不起眼的,和没有神经赤字总额。异常的血液化学面板包括一个低钠130毫克当量/ L(正常范围,136 - 145),低二氧化碳含量为10毫克当量/ L(正常范围,比如22 - 30),肌酐升高1.8 mg / dL(正常范围,0.6 - -1.1)和低磷1.4 mg / dL(正常范围,2.3 - -4.7)。 Abdominal X-ray revealed a large amount of stool in the colon, without obstruction or free air. Initial management in the emergency department included intravenous hydration, antiemetics, laxatives, and stool softeners, and the patient was admitted to the hospital for further evaluation.

诊断中被承认团队认为肾上腺机能不全,和血清皮质醇水平是在第二天早上7点。当返回的结果为0.6微克/分升,内分泌学服务咨询。进一步质疑,病人否认开口服或注射类固醇或使用非处方任何形式的补充。Fluticasone鼻喷雾剂处方,但一直只在极少数情况下使用,而不是自几个月前。病人的末次月经已经53岁。她否认乳溢、头痛、视力改变,以及尿频。没有垂体和肾上腺疾病的家族史。病人没有表型特征库兴氏综合征或肢端肥大症,也没有色素沉着过度的掌纹或颊粘膜。血液是重复皮质醇水平,促肾上腺皮质激素(ACTH)水平,和额外的垂体激素,之后口服氢化可的松开始每天两次20毫克的剂量。

在24小时内,病人的症状有所改善,她似乎更加精力充沛;氢化可的松是持续的。内分泌实验室结果如表所示1。磁共振成像(MRI)扫描并没有透露钆略不对称轮廓的垂体觉得最有可能反映了一个正常的解剖变异。在医院的第十天,合成糖皮质激素的尿液标本被屏幕上。病人在医院11天出院20毫克的氢化可的松治疗在早上和下午10毫克,柠檬酸钾来管理新诊断近端肾小管酸中毒(等),大便软化剂,和泻药,除了她之前维护的药物。内分泌科诊所的门诊随访计划。

尿的结果合成糖皮质激素屏幕放电后不久就变得可用。醋酸甲地孕酮(MA)发现,剩下的屏幕是负面的。通过电话讨论的结果与患者,她否认曾经被规定的马。患者的内科医生证实,这种药物没有规定在她的办公室。几天后,病人透露,她已经感染艾滋病毒,一个事实,她曾扣留从她的家庭,她的内科医生,在医院治疗的医生。她一直在照顾一个传染病专家,除了规定高活性抗逆转录病毒疗法,她已经开始在过去三个月马800毫克每日食欲兴奋剂。马是停止,她被跟踪的内分泌学诊所,逐渐减少的计划她的糖皮质激素替代疗法。她也在继续柠檬酸钾;她近端等被认为是相关的抗逆转录病毒治疗。

3所示。讨论

这个病人交给医院与中央肾上腺机能不全症状,表现为疲劳、头晕、和厌食症的血清皮质醇和血浆ACTH水平非常低(见表1)。鉴于弗兰克这些激素的抑制程度,觉得我们没有必要执行cosyntropin刺激测试来确诊。没有额外的垂体前叶激素生化证据不足,也没有高泌乳素血症,虽然对绝经后促性腺激素水平略低于预期的状态。略增的igf - 1,无肢端肥大症的临床特征,被认为最有可能是无意义的结果。因此,我们的临床印象是病人孤立ACTH抑制;然而,病因并不显而易见。

孤立的ACTH缺乏的鉴别诊断包括突变等遗传缺陷proopiomelanocortin (POMC)基因(2]在TPIT的基因,T-box转录因子参与分化corticotrophs [3]。然而,这些是罕见的条件,通常出现在婴儿或儿童。因此,使用外源性糖皮质激素强烈怀疑是我们的病人中央肾上腺机能不全的原因。然而,除了很少使用鼻fluticasone承认,前几个月她否认了任何类固醇制剂。最终,罪魁祸首药物,醋酸甲地孕酮,合成糖皮质激素使用尿液检测屏幕。即使面对这个实验室发现,花了一些时间对病人承认已经规定醋酸甲地孕酮的传染病专家,当她还没有透露自己感染上艾滋病病毒到家人或她的初级保健医生。

醋酸甲地孕酮(MA)是一种口服活性,合成17-hydroxyprogesterone导数。这是美国食品和药物管理局批准的晚期乳腺癌和子宫内膜癌的姑息治疗和治疗厌食症,恶病质,或原因不明的体重减轻艾滋病患者。虽然确切的抗肿瘤的作用机制尚不清楚,它是假定孕激素受体结合产生反馈抑制促性腺激素释放激素、促性腺激素导致的循环性类固醇激素的减少雄激素和雌激素受体的差别,对这些4]。值得注意的是,这或许可以解释在我们的病人的促性腺激素水平低于预期。马的机制刺激食欲也尚未完全阐明5]。

许多天然和合成类固醇激素结合多个类固醇激素受体,和马也不例外。1983年,Kontula马等人证明显示相当大的亲和力,糖皮质激素受体(GR),几乎两倍的天然配体皮质醇(6]。一旦马被引入临床实践,报告出现在文献中描述的生化证据内源性抑制HPA轴的病人服用这种药物(7- - - - - -9]。此外,报告描述出现体重增加,新发糖尿病、高血糖恶化在先前存在的糖尿病患者,或Cushingoid的发展特性,在接受马高级hormone-responsive癌症的病人10- - - - - -12和艾滋病恶病质13- - - - - -15]。这些特性的糖皮质激素过剩通常马治疗停药后解决。药物不良事件的调查报告提交给美国食品和药物管理局在1984年和1996年之间透露总共12例新出现高血糖,恶化的12例患者的高血糖糖尿病,和弗兰克·库兴氏综合征5例患者接受马(16]。

在与外源性糖皮质激素长期治疗的患者,突然撤出这些代理可能会导致肾上腺机能不全的临床综合征。鉴于马和糖皮质激素受体结合的能力产生糖皮质激素过量的症状与体征,而抑制内源性皮质醇分泌,预计,一个病人退出马疗法也可能是类固醇戒断综合症的危险。病例报告描述了这样一个事件,患者经历促使临床改善口服氢化可的松治疗开始后(14,17]。然而,我们的病人,临床上重要的中央肾上腺机能不全而开发积极接受治疗与MA-not撤军。这是马报道发生在患者接受治疗hormone-responsive癌症(18)和恶病质综合征(19,20.),以及人口患急病住院病人(21]。上述评估不良事件提交给FDA发现共有16例临床明显的肾上腺机能不全在1984年至1996年之间,有一些发生在积极治疗停药后与马和其他发展中(16]。每日剂量的马在这些报告从60到1600毫克不等,和治疗的持续时间从几天到几个月不等。

的机制与glucocorticoid-like积极使用一个代理活动,不撤军,可能导致临床肾上腺机能不足尚未完全阐明。曼等人提出了一些可能的解释,包括马未报告的中止,并发急性应激或疾病的存在在一个已经抑制HPA轴,双马agonist-antagonist行动(绑定GR弱受体激动剂,但也反对地阻断内源性糖皮质激素更有效的绑定GR),和一个固有的潜力马英九抑制HPA轴大于诱导glucocorticoid-like临床效果16]。Leinung等人提出的几个因素,可能导致临床变化的个人反应,包括明显的结合中央激动/外围对抗观察临床患者的子集HPA轴抑制和糖皮质激素缺乏症状。其中包括在个人马的药代动力学性质的变化,孕马的行为的影响,盐皮质激素受体,和不同的交互MA-GR复杂的DNA和转录调节器在不同组织(22]。

据我们所知,这是第一个报告MA-induced中央肾上腺机能不全的病人使用马当时未知的初始报告。这种情况下突出,因此,尿液合成糖皮质激素的临床效用屏幕当孤立的病因ACTH抑制不是显而易见的。执行这个面板中,梅奥医学实验室,利用高效液相色谱系统和串联质谱(质/ MS)检测当前或最近使用合成类固醇(1423]。虽然大部分的文献合成糖皮质激素分析都集中在兽医应用程序(24),或“兴奋剂”运动员筛查25),这样的测试中也得到了证实人为库兴氏综合征的上下文26)和病例的临床肾上腺功能障碍由于关节内的硬膜外糖皮质激素管理局(27]。

总之,临床医生都建议考虑潜在的醋酸甲地孕酮治疗引起肾上腺功能障碍。肾上腺机能不全的临床表现可能发生马突然撤军后,甚至在积极治疗,就像在我们的病人。此外,当中央肾上腺机能不全的原因很难确定,合成糖皮质激素的使用屏幕可以在发现神秘使用宝贵的传统口腔、肠胃外,或局部类固醇药膏,以及醋酸甲地孕酮:糖皮质激素黄体酮的重要活动。

信息披露

给出了这种情况下作为一个海报内分泌学会第97届会议和博览会,圣地亚哥,美国,2015年3月5 - 8日。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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