类似嗜铬细胞瘤的恶性紧张症

摘要

摘要恶性紧张症是一种罕见且高度致命的神经精神疾病，其临床及生化表现与嗜铬细胞瘤相似。区分这两种疾病至关重要，因为管理选择存在很大差异。我们描述了一例20岁男性恶性紧张症，并发精神症状和自主神经不稳定，24小时尿中去甲肾上腺素水平显著升高，为1752 nmol/day(正常，89-470 nmol/day)，肾上腺素水平为1045 nmol/day(正常，<160 nmol/day)，多巴胺水平为7.9μ摩尔/天（正常，0.4-3.3 μ摩尔/天)。患者接受了多次电休克治疗，这导致了临床解决。在这一事件发生后的几周内重复尿液收集显示他的儿茶酚胺和甲肾上腺素水平恢复正常或接近恢复正常。恶性紧张症应考虑在高儿茶酚胺状态的鉴别诊断，特别是在病人同时表现出紧张症特征。

1.简介

恶性紧张症(Malignant catatonia, MC)是一种罕见的高致命性神经精神疾病，最早由Calmeil于1832年报道[1]。从那时起，已在医学文献中通过名称，其中恶性紧张症，致死紧张症和急性暴发性精神病[一连串的描述2]。与MC相似，嗜铬细胞瘤也是一种潜在的致命疾病，两者的临床和生化特征可能重叠。区分这些病理是至关重要的，因为治疗选择在两者之间有很大的差异。

2.病例报告

一位20岁的男性因发烧和高血压NYD(尚未诊断)被内科服务。病人最初因异常行为、幻觉和妄想而入院。在过去的几个月里，他变得越来越孤僻，在入院前几天就开始出现听觉和视觉的幻觉。病人否认有任何寒战或僵直。他有慢性干咳和持续的喉咙痛，但没有其他感染症状。没有头痛或癫痫发作史。

他在住院前三天开始服用舍曲林每天25毫克，尽管他的依从性值得怀疑。他最近为咽炎完成了一个疗程的阿莫西林和克拉霉素的治疗，但这对他的抱怨起到了很小的缓解作用。他在家里没有服用任何其他常规药物。该患者不吸烟，近几个月没有摄入任何酒精。他是一名慢性大麻使用者，在过去的三到四年里，他几乎每天都吸食大麻，并且在入院前两周服用了一些裸盖菇素。家族史阴性的高血压，嗜铬细胞瘤，或其他内分泌肿瘤。

经检查，病人明显发汗，双颊发红。他的血压为157/112毫米汞柱，心率每分钟124次，体温37.8℃。呼吸速率为18次/分钟，氧饱和度为98%。他似乎在发抖，动作僵硬。他以单字回答问题，并且抵制大多数命令。他拒绝张开嘴接受检查。他的神经系统检查基本完整。心脏检查示S1和S2正常，无心音。整个心脏前心房都有1/6级收缩期杂音。呼吸、腹部和风湿病检查结果不显著。

实验室检查显示白细胞数为13.9×10⁹/ L（正常，4.0-11.0×10⁹/L)，绝对中性粒细胞为12.1×10⁹/L(正常，2.0-8.0×10⁹/ L）和1.0×10单核细胞的绝对⁹/L(正常，0.1-0.8×10⁹/ L)。c反应蛋白(CRP)升高为41 mg/L(正常，<10 mg/L)。喉部、尿液和血液培养均为阴性。腰椎穿刺，正常脑脊液(CSF)分析和细胞学检查。脑脊液培养不显著;梅毒和弓形虫血清学测试、隐球菌抗原、肠道病毒核糖核酸(RNA)、单纯疱疹病毒脱氧核糖核酸(DNA)和抗酸杆菌涂片均为阴性。

延长电解质，葡萄糖和肾功能和肝功能结果恢复正常范围内。乙醇浓度<2.0 mmol/L，尿液药物筛查仅检测到大麻素和苯二氮卓类药物的存在。自身免疫检查，包括抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)、可提取核抗原自身抗体(ENA)、类风湿因子(RF)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均为阴性。肌酸激酶256 U/L(正常，<165 U/L)，促甲状腺激素(TSH) 1.43 mU/L(正常，0.30-5.50 mU/L)，铜蓝蛋白304 mg/L(正常，420 - 495 mg/L)。仰卧肾素水平升高为0.40 ng/L/s(正常，<0.28 ng/L/s)，而仰卧醛固酮水平为182 pmol/L(正常，30-415 pmol/L)，差异不显著。24小时尿儿茶酚胺显示去甲肾上腺素在1752 nmol/day(正常，89-470 nmol/day)、肾上腺素在1045 nmol/day(正常，<160 nmol/day)和多巴胺在7.9μ摩尔/天（正常，0.4-3.3 μ摩尔/天)。未检测尿甲肾上腺素水平。

头部计算机断层扫描(CT)显示无颅内异常。脑电图正常，超声心动图未见异常。

病人被收治，他的舍曲林剂量增加到每天50毫克。医生还给他开了奎硫平(这加重了他的躁动)，以及PRN洛沙平和劳拉西泮。由于诊断为血清素综合征，患者的舍曲林和喹硫平随后停用。他还预防性地开始服用美罗培南，但当所有培养物返回阴性时，抗生素停止使用。为了控制血压和心率，他开始使用美托洛尔12.5毫克，每天两次;最终增加到每天两次25毫克，并补充特拉唑嗪每天1毫克。

有趣的是，患者出现四年前精神病和植物神经不稳定的几乎相同的症状，下面似乎是扁桃体炎发作。他后来他在住院期间开发紧张症。MC的诊断为，他就和电休克疗法（ECT）的多个会话处理。由于病人的当前演示文稿这一前一事件的相似性，引入ECT的审判，在他的临床状况的改善引人注目。病人共九次ECT会议需要在三周期间为他的精神功能和植物神经不稳定完整的解决方案。

患者开始接受ECT治疗后8天，假设为复发性MC，收集24小时尿液标本以确认之前的结果。这是在患者服用美托洛尔和特拉唑嗪时进行的。尿儿茶酚胺虽略有升高，但改善明显，去甲肾上腺素为524 nmol/day，肾上腺素为308 nmol/day。多巴胺、甲肾上腺素和去甲肾上腺素分泌在3.0时正常μ摩尔/天,1.58μ摩尔/天(正常,0.26 - -1.73μ摩尔/天)和1.66μ摩尔/天(正常,0.48 - -2.42μ摩尔/天),分别。12天后再次取尿显示去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺水平分别为550 nmol/天、98 nmol/天和2.2 nmol/天μ摩尔/天,分别。甲肾上腺素和去甲肾上腺素排泄在0.91的参考范围内μ和2.29摩尔/天μ摩尔/天,分别。由于患者的尿儿茶酚胺和甲肾上腺素水平在其精神疾病治疗后趋于正常或接近正常，因此没有进行进一步的检查，如腹部/盆腔CT检查。他最初尿儿茶酚胺明显升高的结果被认为是继发于MC。

3.讨论

类似简单的或非恶性紧张症，患者MC出现以下临床症状和体征[3.]:(1)心理退缩(沉默、麻木、凝视和消极)和/或过度活跃(冲动、好斗和裸体主义);(2)电动机特征（姿态，刚性和蜡样屈曲）;(3)怪异的重复行为(习惯主义，刻板，异型现象，指令自动性)。需要用于紧张症的诊断中的至少两个的上述特征，持续至少几个二十四小时，[2]。评定量表，如布什-弗朗西斯紧张症评定量表[4，布劳尼格紧张症评定量表[5，以及诺斯夫紧张症等级[6，可能有助于承认它。当患有紧张症的个体出现体温升高和/或自主神经不稳定，如心动过速、血压不稳定/升高、呼吸急促、发汗、尿潴留/失禁、便秘和/或acrocyanosis时，他们的紧张症已经演变为“恶性”型，其临床状况往往随之迅速恶化[3.,7,8]。

相比之下，嗜铬细胞瘤是一种罕见的儿茶酚胺分泌肿瘤，在高血压患者中发病率<0.3% [9和高达4.2%的肾上腺偶发瘤患者[10]。典型的阵发性头痛、出汗和心动过速三位症仅占24% [11]。高血压可以维持和/或阵发性;一些病人甚至可以是血压正常的，尤其是如果所述肿瘤偶然发现上成像，如果筛选是对于家族性病例进行，或者如果肿瘤仅分泌多巴胺12]。嗜铬细胞瘤相关的其它临床特征，特别是那些用MC的症状重迭，包括冲洗/温暖，热疗，怕热，颤抖，忧虑，呼吸困难和便秘[9,12]。嗜铬细胞瘤的筛查通常通过24小时的尿液总/分离后的肾上腺素和/或儿茶酚胺或血浆分离后的肾上腺素[13]。明显升高的结果(定义为超过正常上限的两到三倍)需要进一步调查[14]。一旦确诊生物化学证实，各种成像方式，包括CT，磁共振成像（MRI），碘-123标记的metaiodobenzylguanidine（¹²³I-MIBG）显像，氟脱氧正电子发射断层扫描（FDG-PET），和铟-111-pentetreotide显像（Octreoscan），可用于阐明肿瘤的位置[15]。大多数嗜铬细胞瘤可通过手术切除治愈;对于恶性病例，减少肿瘤体积和放射性核素治疗(含或不含化疗)是主要的治疗方法[15]。

在前神经安定时代，MC占精神病病房的0.25-3.5%，有75-100%的死亡结果。在安定期，其患病率和致死率分别下降至0.13-0.50%和60% [16]。平均发病年龄为33岁，以女性居多(男女比例为1:2)[16]。与精神病的联系最为常见;然而，情绪障碍、神经和医学因素(包括感染性、代谢性和/或毒性紊乱)、药物和特发性病因也与MC有关[3.]。

MC由三个阶段组成。患者首先出现厌食、失眠和情绪不稳的前驱症状，持续时间平均为两周。接下来是一段时间的持续运动躁动，通常伴有暴力攻击、听觉和视觉幻觉以及奇异的妄想。患者还表现出紧张症体征和自主神经不稳定，可能拒绝所有口服摄入，导致脱水和电解质失衡[16]。第二阶段可能会持续几个小时到几个星期。最后阶段表现为严重高热和昏迷衰竭，以心血管虚脱、昏迷和死亡告终[16]。

虽然MC的病理生理学没有很好地定义，中枢多巴胺能活动减退，特别是在基底神经节 - 丘脑皮层电路，已经提出了作为底层机制[3.,17]。去甲肾上腺素、血清素、-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸神经传递的改变也可能导致MC的发生[3.,18]。MC的临床特征可能与抗精神病药物恶性综合征(NMS)和血清素综合征相似。事实上，这两种情况现在都被认为是MC的医源性变异[8,19- - - - - -21，分别由抗精神病药物或抗抑郁药物引起。

在MC实验室结果是非特异性的，包括白细胞增多[22]，肌酸激酶升高[23，血清铁含量降低[24]，和增加的转氨酶[17]。由于患者的临床表现类似于感染性脑病，因此经常进行广泛的神经系统检查，但未见明显的发现[21]。本例患者24小时尿儿茶酚胺水平明显升高，去甲肾上腺素排泄大于正常ULN上限3.5倍，肾上腺素排泄大于ULN上限6.5倍，多巴胺排泄大于ULN上限2.3倍。这些结果与其他MC和NMS病例报告中描述的尿儿茶酚胺和甲肾上腺素值升高一致[25- - - - - -27]。

需要注意的是喹硫平，非典型抗精神病药与α-肾上腺素能拮抗作用和去甲肾上腺素再摄取抑制性能，已在文献中被描述为提高去甲变肾上腺素（和在较小程度上，间甲肾上腺素）的结果[重要的是28,29]，与儿茶酚胺水平以及假设的影响。Our patient only received two low doses of quetiapine (50–100 mg) prior to sample collection, and such a striking elevation in urinary catecholamines secondary to this seemed unlikely. Further, on both repeat urinary specimens, the catecholamine and metanephrine values were either within, or mildly above, normal limits, despite the patient now being on two medications (an alpha-blocker and a beta-blocker) that are known to increase urine catecholamine and/or metanephrine levels [29- - - - - -31]。重复检测的这些结果令人放心，排除了嗜铬细胞瘤的存在，并支持了临床医生放弃可能使患者暴露于相当剂量电离辐射的不合理成像的决定[32]。

无论其最初的病因，完全发育的MC往往是致命的，需要紧急干预。积极的支持性护理，如静脉输液和冷却装置，应该尽早实施。应密切监测和适当管理血压和心律。常规和非典型抗精神病药物治疗MC一般无效，一旦病情发展到晚期，可能会加重病情[33,34]。Benzodiazepines (e.g., high-dose lorazepam at 8–16 mg/day) [35，可改善大多数患者的临床病程[3.，但一旦MC变得暴发性，其作用就有限了[33]。ECT是目前可用的最明确的和有效的治疗选择，尤其是对难治性患者的苯并二氮杂类和/或那些具有MC继发的功能精神病原因[16]。对于有器质性病因的MC，治疗应针对其潜在的疾病。然而，ECT可以减轻MC症状，尽管如果主要过程未得到纠正，其效果可能是暂时的[16]。

综上所述，我们提出一个临床和生化表现与嗜铬细胞瘤相似的MC病例。治疗病人的MC导致他的高肾上腺素能症状的完全解决和正常化或接近正常化的尿液儿茶酚胺和甲肾上腺素水平。在高儿茶酚胺状态的鉴别诊断中应考虑MC，特别是在同时表现出紧张症特征的患者中。虽然罕见，但MC的漏诊可能造成严重的后果。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

参考

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