监测病人改善参数后Pasireotide库兴氏病的治疗

文摘

库兴氏病(CD)是一种障碍,长期过度促肾上腺皮质激素生产与多个相关并发症和降低生活质量。手术后的监控是很重要的,和新疗法可用于手术失败或复发的管理。在本临床病例中,我们说明了CD的护理作用,长期管理的重要性,尤其是护士可能是第一接触点CD。机警性疾病患者的症状和体征是至关重要的及时诊断和改进的结果。成功治疗CD需要仔细监测激素控制,代谢参数,和治疗并发症。持续管理需要终身代谢参数的监测、治疗的副作用和复发的迹象。可能需要适当的推荐来促进整体结果和病人健康。这个病人参加第三期临床试验,与clinicaltrial.gov注册在美国。

1。介绍

库兴氏病(CD)是一种慢性hypercortisolism障碍次要由垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)生产过剩corticotroph腺瘤(1]。它与多个并发症,损伤的功能状态和生活质量下降(2,3]。蝶手术普遍接受作为一线治疗但成功率和复发发生变化(4]。持久hypercortisolism可能增加死亡率与普通人群相比(5,6),要求长期手术后的生化监测。

治疗旨在正常化生化标记和临床特征的逆转。复发的患者需要二线治疗包括重复手术,放疗,双边肾上腺切除术和/或药物治疗(7,8]。现在有几个医学疗法。这些疗法的介绍之前,酮康唑是常用的,但它不是FDA批准用于患者CD,和它不目标corticotroph肿瘤(8,9]。此外,酮康唑可能产生副作用在块的合成所需的高剂量皮质醇。米非司酮最近被FDA批准用于CD和伴随的高血糖或糖尿病患者。米非司酮块糖皮质激素受体和改善血糖控制,库兴氏的症状和生活质量(10]。米非司酮不抑制ACTH释放由底层腺瘤;相反,它的竞争力与糖皮质激素和孕激素受体结合的网站。因此,患者接受米非司酮监测治疗效果和肾上腺机能不全是基于临床症状和体征,如皮质醇米非司酮治疗期间测量不可靠。米非司酮使用可能会导致女性子宫内膜增厚,或继发于高血压和低钾血症高循环水平的皮质醇(10]。

最近fda批准的生长抑素类似物pasireotide (Signifor;诺华公司、瑞士巴塞尔)作用于corticotroph肿瘤和ACTH和皮质醇分泌降低。一个大的()、前瞻性,随机III期试验(NCT00434148)的CD患者显示皮下(sc) pasireotide 600年和900年μg每天两次(投标)引起的快速和持续减少尿免费皮质醇(生)在大多数患者中,伴随着显著改善临床症状和体征(11]。不良事件(AEs)类似于其他生长抑素类似物除了高血糖的频率和严重程度。在这里,我们提出一个病人的长期经验与复发CD进入了第三阶段的研究。

2。案例展示

2.1。最初的诊断

一个24岁的白人男性患者出现症状和体征的CD在2004年。病人肥胖(体重149.2公斤;身体质量指数,45.47)与难治性高血压(160/85毫米汞柱)。他的2型糖尿病与格列吡嗪在表示接受治疗;然而,他的空腹血糖当时526 mg / dL。

骨质疏松症的病人有几个nontraumatic椎体压缩骨折。额外的历史包括胃酸倒流,食管裂孔疝,偏头痛,抑郁和焦虑。这以前体育青少年100公斤获得68公斤体重3年来,尽管举重和几次失败的饮食。他说腰痛,经历了自发的从他的腰椎压缩骨折打喷嚏。

病人报告有睡眠困难,定期恶心、腹痛、头昏眼花站、视力模糊、下肢痉挛,便秘和腹泻交替,温度失调、疲劳、健忘、社会隔离的感觉,性欲低下,口渴。他的家族史是消极的垂体肿瘤,但以高血压、甲状腺疾病、糖尿病2型,酗酒,和心血管疾病。他已婚,有一个7个月大的儿子。虽然他有吸烟史,几年来,病人已经戒烟前演讲。

在检查,病人表现出Cushingoid体质与中央重量和相对保留肢体,面部舍入和过多,dorsocervical驼峰,锁骨上脂肪垫充填。巨大的树干的肥胖与膨胀和男子女性型乳房出席多个1 - 1.5厘米紫罗兰色的腹部和双边旁边条纹。温和的男子女性型乳房触诊发生一些温柔。皮肤检查是重要的散瘀斑,皮肤变薄,和众多皮肤标记。发现近端肌肉无力2 +胫前粘液性和脚踝水肿。药物包括赖诺普利,呋喃苯胺酸,阿替洛尔、氯化钾(Klor-Con),草酸酞(Lexapro)和格列吡嗪。

在演讲中,病人的平均生面是262年μg / 24小时(参考范围< 45μg / 24小时)。病人有不当低水平的促卵泡激素(1.0个人/毫升),促黄体激素(1.5个人/ L),低睾酮水平(38 ng / dL)。催乳素(15 ng / mL)、胰岛素样生长因子- 1 (271 ng / mL)和甲状腺功能正常。的海绵窦抽样-促激素(CRH)刺激后ACTH水平升高到3650 pg / mL垂体的右边3分钟和提升到12368 pg / mL poststimulation左边在5分钟。(比外围的中心> 3是暗示垂体ACTH的来源。)磁共振成像(MRI);图1)演示了一个7 - 8毫米肿瘤方面优越的垂体前漏斗状器官,位于中线稍微离开。视神经交叉和视觉大片都是正常的。

2.2。外科手术治疗

病人随后使用transseptal方法进行蝶切除左侧蝶窦和hemihypophysectomy。手术后的午夜到早晨血清皮质醇水平仍高在21和22μ分别g / dL, ACTH水平60 pg / mL,表明持续的疾病。

他接受了第二次手术3个月后,立即与术后午夜到早上3和2的血清皮质醇水平μg / dL,符合疾病的缓解。术后残余肿瘤的MRI是空白。

未来12个月,病人失去了68公斤,报道的解决他的症状:腹部条纹消退,头痛解决,血糖和血压正常化。4.8%在手术后3个月。antiglycemic和抗高血压治疗停止。病人经历手术后的急性肾功能衰竭被认为是由肾上腺机能不全造成的。这解决了额外的糖皮质激素替代,他仍然糖皮质激素相关的8个月后的手术。

肾上腺轴后复苏,午夜唾液皮质醇水平,终极格斗冠军赛的水平,和ACTH水平保持正常一年多来在第二次手术,但2年之后,终极格斗冠军赛是73.6μg / 24小时。27个月手术后的核磁共振成像显示2毫米病变中线的右边(图2)。明年,病人恢复了23公斤的体重,返回的高血糖,高血压,焦虑和抑郁。他不愿追求双边肾上腺切除术,但没有批准医学疗法治疗CD。

2.3。药物治疗:Pasireotide

病人同意报名和治疗。她们在一次前瞻性12个月,多中心,随机III期研究(NCT00434148),它试图评估pasireotide sc在CD患者的疗效11]。最初的筛选访问证实生升高(16.8μg / 24小时)和积极的地塞米松(血清皮质醇,24.3 / CRH测试结果μg / dL 15分钟;早上ACTH, 115 pg / mL)。病人被随机分配接受pasireotide 600μg 2007年12月开始。

pasireotide治疗的病人显示快速反应。图3显示平均生值每24小时时间期间的29个月病人pasireotide对待。生大幅减少低于正常的上限(ULN)个月1和2。在3月,平均生面大于ULN (123μg / 24小时),协议决定,他pasireotide用量增加到900μg报价。

生化测试期间规范化的核心研究(九个月终极格斗冠军赛,31μg / 24小时;早上ACTH, 33 ng / L;血清皮质醇,19μg / dL),之后患者失去了(图17公斤的体重3)。这个损失是保持在扩展试验。病人报告的改善睡眠、情绪和活动宽容。他确实有短暂上扬,终极格斗冠军赛水平之间的核心和扩展研究,可能导致短暂的中断治疗的辅助药物输送问题(由于病人的远程位置)或相反的循环增加他的皮质醇水平。

在pasireotide治疗,血压药物都停产了,虽然赖诺普利是几个月后重新启动。血压在其余的研究仍处于可控状态。骨矿物质密度数值增加腰椎(+ 6.0%)和髋部(+ 1.3%)测量经过1年的治疗。库兴氏的生活质量(QoL)问卷调查显示,pasireotide与改善记忆和愈合,减少易怒和瘀伤。生化指标的改善和CD的临床症状和体征是进步的2年期间pasireotide疗法。

病人报告温和AEs与研究药物有关,包括轻度瘙痒,红斑注射部位(通过研究来解决星期2),恶心(解决当病人吃立即接受),餐后高血糖和瞬态(> 300 mg / dL)。AEs都管理不pasireotide剂量调整。

规定管理患者的高血糖,二甲双胍是2周;然而,这是停止在11天之后,伴随着两集的低血糖症状(40 mg / dL)。病人的水平持续低于7.0%(图4)。最后的核心研究中,病人的是6.3%。六周后,由于这项研究药物,病人的规范化为5.8%。

作为临床协议的一部分,患者接受季度MRI扫描。在核心的研究中,无症状的胆结石。这些可能发生的疾病或治疗。患者退出研究后,他开发的症状性胆囊炎和胆囊切除术。因为病人想追求生育选项(协议排斥)的一项研究中,他停止pasireotide经过2年多的疗法。

3所示。讨论

蝶切除垂体腺瘤的手术是公认作为患者的一线治疗CD。然而,5年期和10年期据说CD成功手术切除后的复发率高达25% (4)和56% (12),分别。基于研究结果从一个大,多中心,随机III期研究(11],pasireotide最近被批准,在美国和欧洲用于成人CD患者来说,手术不是一个选项或手术失败了(为谁13]。

Pasireotide 600年和900年μg sc投标演示了一个快速和持续减少生(~ 50%减少月生在两组中值2)患者新创(非手术候选人)、持续或复发性CD。减少生相关显著改善临床症状和体征的CD和健康相关生命质量(11]。

在这个案例研究中,患者手术后的复发的CD进入第三阶段研究和随机接受pasireotide 600μg sc报价。生水平迅速下降之后开始治疗病人实现生化控制(生≤ULN)在1和2个月;然而,终极格斗冠军赛玫瑰> ULN后3个月的治疗,导致uptitration pasireotide剂量。尽管显著变异,终极格斗冠军赛水平逐步下降的pasireotide治疗,与生化控制(生< ULN)恢复之前完成12个月的核心研究。虽然可以认为,病人表现出的循环模式皮质醇过多,他展示了进步的终极格斗冠军赛控制与累积剂量相关的和相关的治疗。

病人显示进步改善临床症状和体征的CD在12个月的核心研究。此外,他说生命质量的改善在核心试验和扩展阶段。

pasireotide的安全性是一致的与生长抑素类似物类,除了高血糖的程度。最常见的AEs相关瞬态肠胃不适。重要的是,没有减少pasireotide剂量AEs都是可控的。

高血糖是有效控制的起始二甲双胍治疗,导致血糖水平显著减少。事实上,二甲双胍剂量减少并最终停止由于hypoglycemia-related AEs的出现。高血糖与pasireotide治疗1月后停用研究药物逆转。

这些发现在健康志愿者根据最近的研究,即pasireotide-induced高血糖是有效地管理使用的降糖药治疗[14]。因此,高血糖的回应pasireotide报道在这个案例研究中支持pasireotide-treated病人的监测血糖水平,促使政府的抗糖尿病的药物如果发现血糖水平增加。

这个病人的护理需要持续管理的临床症状,疾病相关参数,血糖水平,胆囊炎,药物AEs。低脂、低糖饮食建议。病人被称为当地的营养师和低强度的物理治疗师,每周进行政权。管理的副作用,冰和热应用局部注射部位。恶心是避免通过提供一种蛋白质零食之前,每个注入。病人需要心理辅导对抑郁症的早期治疗和咨询过程中计划生育。与病人的初级保健提供者合作一直持续治疗。

4所示。结论

这个例子说明了成功的长期管理使用pasireotide复发患者的CD。生化控制实现,以及临床和生命质量的改进和AEs的有效控制。这个病例报告演示了一个累进患者对治疗的反应/ 2年。除了生化参数监测、临床症状和体征以及生命质量措施代表重要端点治疗CD。期待和共同与毒品有关的早期治疗副作用改善病人的耐受性和促进药物使用的连续性。成功是一个综合的措施治疗。

免责声明

所有的作者满足作者推荐的标准由国际医学期刊编辑委员会(ICMJE),完全负责所有内容和编辑决定,和参与的发展阶段。

利益冲突

Fleseriu博士已经收到顾问费用从诺华制药和易普森和主要研究者在临床试验中由诺华制药、Corcept疗法,和伊普森,也是OHSU的研究支持。Yedinak博士接到诺华制药和日常顾问费用。Brzana博士宣称她没有利益冲突。

确认

金融支持医疗编辑援助是由诺华制药公司提供。作者感谢路易斯Prozorovsky(泥猴,Inc .)医学编辑的帮助。

引用

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