原发性甲状旁腺功能亢进Pregnancy-A罕见引起危及生命的血钙过多:病例报告和文献综述

文摘

客观的。报告原发性甲状旁腺功能亢进的病人怀孕,产科和新生儿的结果报告,并回顾相关文献。结果。一个29岁的初孕妇成功治疗PHP的微创切除甲状旁腺腺瘤在怀孕的第二个三个月。一个健康的女婴是在妊娠37周一个不起眼的新生儿。我们所知,这是第二个病例报告在文献利用孕妇在甲状旁腺切除术术中甲状旁腺素。结论。原发性甲状旁腺功能亢进是一种罕见的危及生命的疾病,通常在怀孕期间。诊断很难建立在怀孕期间,由于非特异性症状与血钙过多有关。然而,更好的理解状况,提高了诊断的研究,组织多学科管理决策可以显著降低相关的发病率和死亡率的疾病在怀孕期间。本病例报告的发表是为了强调早期诊断的价值和适当的PHP在怀孕期间的管理。

1。介绍

原发性甲状旁腺功能亢进(PHP)的最常见原因是血钙过多在门诊看到在一般人群的患病率为0.15% (1,2]。女性比男性更常见的影响与PHP 3倍(1]。PHP的发生在怀孕期间是一种罕见的事件,只有不到200例报道英国文学。PHP在怀孕生育年龄女性的发病率据报道8/100,000人口/年(1]。在怀孕原发性甲状旁腺功能亢进的最常见原因是单个腺瘤,占所有病例的85%,其次是10%原发性甲状旁腺增生,3%来自多个腺瘤,2%从甲状旁腺癌2,3]。23日至80%的PHP是无症状的患者1,4]。症状与血钙过多往往是变量和模糊导致潜在的延迟诊断和管理这一重要的疾病在怀孕期间(5,6]。怀孕状态的诊断带来了挑战血钙过多有关所发生的许多生理变化(2,7,8]。事实上,怀孕期间甲状旁腺功能亢进的最常见的指标是新生儿强直的发展(9- - - - - -13]。孕期母体并发症发生率与PHP相关报道高达67%13,据报道,胎儿并发症发生在80%的情况下(14]。早期识别的条件,其次是适当的管理和治疗,可以显著降低这些并发症。几种不同的医疗方案已经尝试了不同程度的成功。以我们的情况下,建议女性在怀孕期间使用PHP在怀孕中期应该进行甲状旁腺切除术并发症降到最低(15,16]。

2。病例报告

29岁的初孕妇(G1P0A0)非裔美国女性呈现在她18周妊娠的一天恶心和呕吐的历史。她经历了一个不起眼的怀孕直到这个时候。她否认历史上腹部疼痛,排尿困难,便秘、烦渴、多尿症,体重减轻,厌食,或怀孕期间肌肉无力。她没有历史的钙障碍、肾结石、骨折、骨质疏松症或内分泌病。家族史是钙负障碍、肾结石、骨折、骨质疏松、内分泌病或甲状旁腺疾病。她规定服用孕期维生素。她没有服用噻嗪类利尿剂,抗酸药或锂可能影响她的钙的地位。

在体检,她在没有好的补养和痛苦。她的血压110/68毫米汞柱,心率60 /分钟和常规,呼吸速率18 /分钟,重达295磅(134公斤),身高62英寸(157.5厘米)。检查她的脖子显示30通用甲状腺肿结节或散布。没有明显的脖子,下巴异常,或颈部或锁骨上淋巴结病。腹部检查,有明显的证据子宫脐下2厘米,符合一个18-week妊娠。没有她的四肢水肿。她没有驼背或骨的温柔。剩下的系统性检查是毋庸置疑。

最初的实验室评估显示严重的血钙过多钙水平13.9 mg / dL(参考区间8.5 - -10.3),白蛋白3.3 g / dL(3.2 - -5.5),和磷水平2 mg / dL (2.4 - -4.1)。她正常的肾功能与低钾水平3.0更易/ L(3.5 - -5.0),呕吐。1,25-dihydroxycholecalciferol水平94.3 ng / mL(参考范围15.9 - -55.6),人体内25 -羟维生素D水平40 ng / mL(8.9 - -46.7),和parathyroid-hormone-related肽(PTHrp) < 0.3 pmol / L (0.0 - -1.5)。心电图显示右束支块正常的QT间隔。一个内分泌咨询是她重要的血钙过多命令的。进一步检查,她发现甲状旁腺素水平升高261.8 pg / mL (16-48 pg / mL)和尿钙水平479毫克/ 24小时(参考范围100 - 300毫克/ 24 h)证实原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和排除家族hypocalciuric血钙过多。实验室检查是符合维生素D中毒、牛奶碱综合症,或恶性肿瘤。她是euthyroid生化反应。

超声的脖子上显示结节呈暗示对劣质甲状旁腺肿大测量1.9×0.4×1厘米。看到只是深的低等方面的右叶甲状腺(图1)。一个产科超声证实现场单宫内妊娠符合18-week妊娠。

她最初是用保守的管理措施即eucalcemic饮食和积极水化以最小的改善临床和生化状态。由于她持续血钙过多症状尽管保守措施,决定执行选修甲状旁腺肿大的甲状旁腺切除术。她接受了微创下甲状旁腺切除术18-week妊娠。术中甲状旁腺素水平有明显下降从最初203 pg / mL到28.5 pg / mL 10分钟后切除甲状旁腺肿大,确认一个成功的操作。术后钙和甲状旁腺素水平9.4 mg / dL和28.5 pg / mL,分别。切除的病理评价质量表现出重达700毫克的甲状旁腺。甲状旁腺之组织病理学检查与甲状旁腺腺瘤(图是相一致的2)。病人于术后一天出院人数有一个正常的钙水平。她怀孕的其余部分是简单的,直到她的妊娠37周。

在怀孕37周,引产术由于子痫前期是必要的。当时她纠正钙水平为10.3 mg / dL。病人提供一个健康的女婴重5磅11盎司(2.27公斤)和阿普加分数1和5分钟的9/10。婴儿是normocalcemic钙水平的8.8 mg / dL,甲状旁腺素水平的109 pg / mL 2天。母亲和婴儿被交付后第三天出院。

病人仍normocalcemic 1年术后甲状旁腺的54个pg / mL。

3所示。讨论

PHP作为一个血钙过多的原因通常是一种良性疾病的老年人。然而,当现在的怀孕期间,可能危及生命的血钙过多的罕见的原因。孕期母体并发症发生率与PHP相关报道高达67%13,据报道,胎儿并发症发生在80%的情况下(14]。在怀孕早期识别和管理这个条件可以显著降低胎儿、新生儿和产妇发病率和死亡率与这一重要条件。

3.1。孕期钙稳态

怀孕期间,孕妇钙稳态适应为发育中的胎儿提供钙。与怀孕有关的许多生理变化的诊断带来了挑战血钙过多,即血液稀释相关的血管内液扩张,肾小球滤过率的增加导致产妇高钙尿(17)和妊娠期低白蛋白血症(18]。血清白蛋白生理下降导致总钙含量下降;然而,电离的钙含量与妊娠状态(19]。低水平的血清总钙在怀孕可能面具轻度血钙过多如果不执行修正低白蛋白(20.]。

怀孕期间增加钙的需求主要是通过增强满足产妇肠钙吸收(21)与增加维特D1, 25哦生产(17),2倍增加肠内钙的吸收发生在怀孕期间(22]。在我们的病人,1,25-dihydroxycholecalciferol水平几乎是健康的主题范围的上限的两倍。生物活性1,25-dihydroxycholecalciferol升高2倍的增加孕产妇1的活动α羟化酶活性的调节下PTHrp,泌乳素、雌二醇和人类胎盘催乳素,而不是直接刺激影响完整的甲状旁腺素(2,23- - - - - -25]。

一个术语婴儿大约需要25 - 30 gms的钙矿化的骨在胎儿发育(23]。大约80%的钙积累发生在怀孕的第三个三个月。钙转移发生在placental-fetal钙梯度1.0:1.4在怀孕(2]。胎儿的血液有更高浓度的钙比母体血液导致抑制胎儿甲状旁腺的开发直到交付(26]。出生时,新生儿相对血钙过多和抑制甲状旁腺素的水平。

孕产妇原发性甲状旁腺功能亢进,钙梯度进一步升高,导致深刻的胎儿甲状旁腺的抑制导致hypocalcemic状态,因为无法动员钙的骨骼,甚至胎儿搐搦症在新生儿期(12,15]。新生儿在6 - 12小时postdelivery钙含量达到最低点,与抑制甲状旁腺和胎盘的突然丧失钙运输,其次是逐渐增加的钙水平对成人范围在接下来的7 - 14天,随着甲状旁腺复苏(2,23]。胎儿PTHrp胎儿钙和甲状旁腺素参与调节体内平衡(23,27]。

3.2。诊断检查

常规产前测试PHP没有屏幕。PHP的诊断应考虑怀孕的同时发现总纠正钙水平升高(> 9.5 mg / dL)或电离钙水平、低磷酸盐血(< 2.5 mg / dL)、血清甲状旁腺素水平升高血钙过多的没有其他原因(18]。此外,任何病人的诊断应考虑礼物与甲状旁腺功能亢进的经典特征如胰腺炎,骨折,或消化性溃疡疾病(手)28]。有必要排除家族hypocalciuric血钙过多,良性继承钙障碍,通过量化一个不相称的低水平正常/ 24小时尿钙排泄的设置高血清钙水平,高/正常甲状旁腺素,和正常血清维生素D25OH水平。PHP的评价中一个年轻的女人,应该考虑遗传综合征的可能性,即MEN-1, MEN-2,家族性甲状旁腺增生综合征,或jaw-tumor综合症。

超声的脖子是本地化的调查选择在怀孕期间甲状旁腺腺瘤的敏感性为69%,特异性94%29日]。大部分的甲状旁腺腺瘤发生在劣质甲状旁腺腺体,在我们的案例中。电脑断层摄影术和sestamibi闪烁扫描法检测甲状旁腺腺瘤在怀孕期间禁忌可能由于电离辐射对胎儿的风险。核磁共振的脖子可以安全地在怀孕期间使用。

3.3。原发性甲状旁腺功能亢进孕产妇并发症

PHP已经报道导致孕产妇并发症在2/3的情况下(13]。血钙过多的表示怀孕与PHP相关变量,范围从23%的无症状的症状如恶心、呕吐、厌食的36%,在34%的虚弱和疲劳,神经/精神表现在26%的基础上对70名妇女在怀孕期间使用PHP (4]。其他报告显示,高达80%的患者甲状旁腺功能亢进可能无症状(1,4]。

肾结石(24 - 36%)是最常见的孕产妇并发症骨病和胰腺炎(7 - 13%)4,28,30.- - - - - -33]。胰腺炎是疾病严重程度的一个不祥的征兆,可以同时发生hypercalcemic危机4,28,30.- - - - - -33]。其他孕产妇并发症包括妊娠剧吐、子痫前期,震颤,骨折,便秘,抑郁,视力模糊,尿毒症、癫痫、昏迷6,13,30.,32,34]。PHP的文献综述应考虑怀孕建议PHP子痫的危险因素(30.),见我们的病人。

有趣的是,在最大的PHP妊娠回顾性系列出版迄今为止,2/3的研究参与者之前有流产史,甲状旁腺切除术后成功的怀孕率为100%。在相同的审查,未经治疗的患者妊娠PHP通常发生在第一或第二学期末,怀孕中期亏损是6倍高于预期和流产率增加而增加产妇血清钙含量(15]。

最担心和危及生命的并发症,hypercalcemic危机,可以看到与血清钙含量> 14 mg / dL,特点是恶心、呕吐、颤抖、脱水、和精神状态的变化可以发展为尿毒症,昏迷,甚至死亡4,11,20.,30.,31日,33,35]。hypercalcemic危机也可以出现在产后早期由于突然中断经胎盘的分流的钙从母亲胎儿6,13,36]。hypercalcemic危机有关报道25%围产期死亡率和新生儿强直的频率(50%10,37]。

3.4。胎儿并发症与孕产妇甲状旁腺功能亢进有关

胎儿并发症已报告在母亲与PHP高达80%那些没有得到适当的治疗14]。最严重的胎儿并发症是新生儿强直,死胎、流产(15,28]。Shangolds分析63例孕期PHP在早期年代和新生儿并发症率45%和46%的围产期并发症率、手足抽搐是发病的主要原因。围产儿死亡发生在近25%的情况下。然而他们30年审查确实发现随着时间的推移,围产期发病率和死亡率已下降(11]。

多达50%的新生儿母亲患有PHP可能新生儿低钙血症(10,11)和强直的风险,因为抑制甲状旁腺发展(12]。胎儿并发症包括早产、宫内生长迟缓(10),低出生体重,瞬态hypoparathyroidism,甚至胎儿死亡(27 - 31%)14,16,38]。血钙过少造成子宫内的胎儿甲状旁腺发育受损(2)通常是瞬态和解决治疗(3 - 5个月内11];然而,有案例报告发展的永久hypoparathyroidism [11,38- - - - - -40]。

随着时间的推移,人们越来越意识到PHP和改进管理、减少仍然出生和/或新生儿死亡孕产妇PHP从27%(1963 - 1975)到5% (1976 - 1990);然而,新生儿的发病率强直一直保持在46%的高位(16]。因此,PHP在怀孕期间仍然是一个严重的障碍。幸运的是,在适当的管理情况下,胎儿并发症可以减少四倍(11,16]。

3.5。甲状旁腺功能亢进的管理

2009年,第三届国际研讨会发表关于修订循证指南的管理原发性甲状旁腺功能亢进患者(41]。不幸的是,鉴于怀孕PHP的罕见,这些指南不包括任何官方建议孕妇;然而,有管理建议发表在文献[6]。甲状旁腺功能亢进的管理在怀孕期间需要个性化,应该考虑病人的症状,血钙过多的严重性,胎儿的胎龄,母亲近门诊跟踪的可靠性。

3.5.1。无症状的患者

和轻度患者总纠正血钙过多(< 12 mg / dL)可以合理管理与保守的医疗管理如口服水合作用,钙摄入量低,并关闭胎儿监测(6]。几个不同的医疗管理选项已经使用了不同程度的成功,也就是说,一个eucalcemic饮食,口服磷酸盐,怀孕期间和呋喃苯胺酸,一个C类药物。降钙素,B类药物,降低钙敏锐地通过直接抑制破骨细胞的功能可以用在怀孕安全(6,30.]。病人往往需要激进的静脉补液,因为他们可以从hypercalcemic-induced脱水肾原性的尿崩症。断断续续的肠外呋喃苯胺酸促进calciuresis可能是必要的。医疗管理的目标是降低血清钙水平低于12毫克/分升(6,20.),没有有害的影响;然而,医学上治疗患者的并发症发生率高。hypercalcemic危机发展的最严重的并发症之一,特点是钙水平> 14 mg / dL和肾前的失败。医学治疗的患者必须仔细监控hyperparathyroid危机怀孕期间和产后胎盘钙的损失转移可能aggrevate底层血钙过多。如果病人决定继续保守的管理在整个怀孕然后关闭围产期和孕产妇监测是至关重要的42重大风险降到最低。在这段时间里,如果患者血钙过多或发展成为症状尽管医疗管理,那么手术治疗应该强烈建议无论高级的胎龄。

3.5.2。有症状的患者

钙含量大于12 mg / dL在任何阶段需要立即住院治疗期间,积极的水合作用,治疗和评估胎儿健康,在我们的例子中(15]。严重或耐火血钙过多的管理可能需要短期急性血液透析(43]。如果所有的医疗措施失败,紧急甲状旁腺切除术可能建议不管胎儿的胎龄。

重要的是,没有上述医疗选项已被证明有一个优势甲状旁腺腺瘤的外科治疗。的确,产科并发症的风险远远大于女人接受医学而非外科治疗(11,16]。回顾比较70年医学管理患者39经历了甲状旁腺切除术的患者在怀孕期间由凯利(16]表明,医学管理的患者有37%的新生儿并发症率和新生儿死亡率为16%,10%和3%,分别在那些进行手术治疗。此外,Schnatz et al。30.)显示,23.5%临床上重要的胎儿医学治疗孕产妇并发症的发生率PHP相比之下,11.8%的临床重要的胎儿并发症的发生率产妇孕期甲状旁腺切除术。关于孕产妇并发症,临床上重要的并发症与PHP相关医学管理中高达25%的病人相比,12.5%的手术病人管理。这些发现表明,手术治疗优于保守治疗怀孕期间。

在怀孕中期微创甲状旁腺切除术是治疗金标准和最明确的战略管理的PHP在怀孕期间。手术时建议在怀孕中期的风险anaesthesia-induced早产是最低和器官形成完整(4]。一些作者主张应该提供所有怀孕的患者手术治疗独立于胎龄(6]。如果诊断是在第三阶段,与患者讨论关于手术的风险和利益是必要的,一些作者在第三学期主张手术是安全,减少胎儿母体并发症PHP (30.]。目前加强术前定位,改善手术,和执行的能力快速术中串行甲状旁腺素的水平,可以大大减少手术时间(6,44]。只有一个其他病例报告发表前使用术中甲状旁腺素监控确认成功的手术切除腺瘤的病人怀孕(45]。

3.6。根据胎儿的胎龄管理

在妊娠前三个月,血钙过多应与医疗管理保守治疗(6]。手术治疗建议在第二阶段考虑到高治愈率与当前安全外科技术(6]。基于世界上最大的一系列PHP妊娠患者,作者应该提供建议手术早期在怀孕中期的钙水平> 11.4 mg / dL,随着怀孕的损失上升指数高于这些水平(15]。手术在怀孕第三期与新生儿并发症和死亡率的风险更高(4];然而,是可以接受的受益大于风险时(30.,46]。如果所有的努力失败了,紧急甲状旁腺切除术应建议不管胎儿的胎龄(47]。

4所示。结论

原发性甲状旁腺功能亢进是一种罕见的疾病呈现在怀孕期间;然而,它代表一个可预防的导致胎儿和产妇的发病率和死亡率。它可以与孕产妇和胎儿的发病率和死亡率显著相关,如果没有及时识别和妥善管理。在严重的情况下血钙过多症状与甲状旁腺腺瘤,甲状旁腺手术在怀孕中期是最权威的治疗和预后提供了最优的母亲和胎儿。我们的案例强调及时识别和有效管理的重要性PHP在怀孕,导致孕产妇和胎儿的优化结果。

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在内分泌学案例报告