最近诊断为大疱类天疱疮COVID-19病人

文摘

这手稿提供了一个大泡的报告首次COVID-19类天疱疮疹。这个手稿的目的是提供一个独特的皮肤情况设置的COVID-19-positive进一步认识到病毒感染症状。一位37岁的女性过去病史的第三类肥胖、II型糖尿病和高血压呈现给急诊住院和门诊随访到2020年9月2020年11月。患者否认有任何个人或家族病史的皮肤疾病。检测呈阳性的病人住院前COVID-19并呈现给医院严重,持久,痒的皮疹会议dermatopathological,血清学,大疱类天疱疮的诊断和临床标准。组织病理学)打孔切片从她左屈腕了表皮角化细胞坏死,皮下与嗜酸性粒细胞起疱,薄纱搁浅的真皮,皮下水肿。直接免疫荧光打孔切片从她左屈腕很强的线性免疫球蛋白g染色dermoepidermal结,和焦线性C3染色较弱。抗原血清学与大疱类天疱疮是相一致的。没有之前报道皮协会COVID-19感染大疱的类天疱疮使这种情况下新增的一个重要的证据帮助识别设置大疱类天疱疮的病毒感染。

1。介绍

2019年,一个(小说)冠状病毒出现在武汉,中国。病毒被发现引起严重肺炎和影响了3500万人,导致150万人死亡以来出现。严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)是一种通过雾化液滴和传播的单链RNA病毒进入宿主细胞通过血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体(1]。人们普遍认为高ACE2表达II型肺泡细胞和分泌细胞中发现的肺;然而,它也被认为ACE2在小肠上皮细胞受体,口腔上皮细胞、内皮细胞和皮肤的角化细胞1]。尽管大多数患者症状合同存在的病毒与流感样症状包括发烧、咳嗽、疲劳、和不适,最近的证据表明,一些病人也经历了皮肤疾病的表现。是很重要的考虑SARS-CoV-2的皮肤表现,因为他们可以帮助指导从业者向COVID-19其他呼吸道病毒的诊断。在这里,我们提出一个报告一个独特的皮肤的大疱的类天疱疮(BP)在一个已知COVID-19-positive病人。

2。病例报告

我们的病人是一位37岁的女性过去病史的II型糖尿病,高血压,肥胖和III类急诊治疗的2020年9月恶化皮疹。承认,那天她说红色的发展,提高了怀里的病变在上周。病变轻微痒的,无痛性。第二天,她开始经历典型COVID-19症状(发热、呼吸困难和肌肉疼痛)和阳性COVID-19 3天她的症状。她没有个人或家族病史的皮肤或自身免疫状况。没有最近的环境的变化,洗涤剂,肥皂,或乳液被报道。没有报道最近药物免疫接种或更改。药物包括赖诺普利20毫克为高血压和二甲双胍500 mg QD 2020年2月以来出价2020年2月以来为II型糖尿病。

皮疹蔓延到她的下肢、躯干,并最终在她的脖子和下巴前十天她埃德。病变变得更大了,和一些开始起泡。严重的瘙痒和不适激发她去急诊室。她被发现tachypneic但含氧室内空气。补充氧气在1 - 2 L通过使用鼻插管来缓解缺氧呼吸急促,没有指出在住院治疗。

在检查,病人报告-尼氏征,漂白,水泡紧张而温柔的触诊,鳞片状病变无痛性触诊。没有观察到粘膜参与物理考试(图1)。

血液学检查对病人被发现是正常的。入院时,她也证明温和低钾血(她住院期间解决),血糖升高血清(范围从134 mg / dL 146 mg / dL和糖化血红蛋白5.8%),低白蛋白血症,肝酶升高(ALT和AST)。肺动脉栓塞和c反应蛋白也下令,发现升高。数据2(一个)- - - - - -2 (e)演示的实验室结果病人入院的时候,包括异常值用黄色突出显示。

表1列表皮肤活检的结果,直接免疫荧光,为病人和抗原血清学的检测。病理图片目前还不清楚。

鉴别诊断是多形性红斑,化学烧伤或曝光,leukocytoclastic血管炎,药物反应,与polyangiitis肉芽肿病,荨麻疹的血管炎和其他病毒性皮疹。

她对待口语苯海拉明、局部苯海拉明霜去炎松0.5%,静脉注射地塞米松6毫克。她家的药物(二甲双胍和赖诺普利)在她住院期间,举行了和病人放在矫正胰岛素持续升高的血糖值。赖诺普利扣留是因为大疱类天疱疮的协会,虽然患者多年来一直把它没有问题。她出院6毫克口服地塞米松完成为期10天的课程除了局部苯海拉明和曲安奈德。从放电,她反复多次类固醇课程由于皮疹持续不适,因为它提高了类固醇然后耀斑备份完成后类固醇类课程。她也一直带着烟酰胺帮助皮疹。她的呼吸困难,身体疼痛,发烧解决放电后不久,和皮疹是她唯一的症状。

病人已完成多个类固醇课程持续恶化的皮疹。2020年11月底,她开始以来第三强的松锥形卸除了强力霉素。在刚出版的时候,immune-modulating疗法是在考虑但尚未启动。

病理性疾病课程以来首次承认如下:(我)首次诊所访问11/17/2020:病人开始强力霉素100毫克出价和烟酰胺500毫克TID,强的松锥度发起。她最初拒绝免疫抑制剂COVID-19大流行。(2)远程医疗访问12/9/2020:病人停止强力霉素和烟酰胺/提供者的建议。(3)为大疱类天疱疮病人承认12/11-12/14耀斑需要住院治疗疼痛控制和伤口护理。(iv)办公室访问12/29/2020:病人指出恶化脸上痛苦的水泡形成,手臂,腹股沟,腿和背部,干扰睡眠和工作的能力。(v)病人接受两个利妥昔单抗注入1/11/2021和1/25/2021。她继续羟嗪25 - 50毫克每夜qh瘙痒。(vi)Pt在皮肤科诊所在3/23和第二利妥昔单抗后注入很畅销。没有水泡,是7.5毫克强的松。将继续缓慢减少剂量。病人在4周跟进。

口头同意使用图片和案例报告是来自病人。没有获得书面同意从病人没有可识别的数据包括在这种情况下报告。

3所示。讨论

这个提交当前相关文献的综述了皮肤的表现SARS-CoV-2和女人COVID-19阳性的情况下她注意到一个环形后,大泡的,痒的在她的四肢皮疹前两天她诊断。临床征象的皮疹和大疱类天疱疮是一致的,这一个条件,到目前为止,尚未与COVID-19有关。

在最近的文献综述,Gisondi等人报道了小说COVID-19皮肤表现,发现几个皮肤演示。其中包括皮疹(varicella-like papulovesicular,麻疹样的皮疹),血管(chilblain-like、紫癜、瘀斑的livedoid病变),荨麻疹的,acropapular喷发(2]。我们的病人,他看到一个大泡的,痒的皮疹,不适合任何报告的这些类别,使她的案件尤其独特的有大疱的皮肤上没有公布的数据模式COVID-19患者。也许,最类似的报道表示varicella-like表现,最近发现一个可能的早期和相当COVID-19的具体表现2]。

民意在皮肤的介入COVID-19的患者体验到不同类型的血管炎,它是一个影响皮肤的真皮和表皮结。贝克尔检查COVID-19对循环系统的影响,发现多个案例报告[荨麻疹的血管炎也牵涉其中3]。在病理组织检查biopsy-derived材料,皮炎和基底表皮层的血管变性是很明显的。Endotheliitis内淋巴细胞浸润的真皮的乳头状囊泡和小动脉和microthrombosis真皮毛细血管也常见的结果(3]。

也有大量的案例研究,描述了皮肤条件与COVID-19有关,而并不一定都属于血管炎。由于困难在流感大流行期间访问皮肤病咨询,皮肤疾病的表现可能underrecognized,重要的是要进一步研究它们。

虽然COVID-19-related皮肤状况相对较好记录在文献中,我们大疱类天疱疮的病人的报告并没有此前与COVID-19感染有关。大疱的类天疱疮是一种罕见的表皮内的炽热的疾病造成的自身抗体,在皮肤和粘膜粘附分子表达。大泡出现自发破裂时,痛苦。大疱的类天疱疮是一种相对温和的搔痒症的疾病,其特征是紧张的水泡挠曲区域中最常见,与课程特点是急性加重和缓解4]。疾病患者中最常见的礼物是40 -岁,其中前驱症状包括瘙痒、皮炎、荨麻疹。病变可能发生在任何地方在局部皮肤表面或扩散的方式,但最常发现的弯曲表面上手臂,叶腋,腿,腹股沟,小腹5]。我们的病人的报告似乎符合这一临床征象与多个加重她的初始治疗后皮疹,皮疹的位置在手臂,腹股沟,腿和背部。

大泡的类天疱疮的耀斑与自身抗体的绑定相关联的半桥粒蛋白引发炎症病理生理过程最终导致真皮乳沟和泡形成6]。人们认为,炎症细胞浸润和skin-resident细胞,包括角质细胞、成纤维细胞、内皮细胞,产生细胞因子和趋化因子造成的病理生理的过程大疱的类天疱疮(6]。有趣的是,在许多患者遭受严重的COVID-19, multiorgan失败的主要原因之一,被认为是相关的细胞因子风暴中过量的炎症细胞导致器官损伤肺和肝。根据发表的一篇文章炎症介质杂志,细胞因子与COVID-19包括IL-1B IL-17, TNF -α,这也被卷入大疱类天疱疮患者(6]。这一发现可能与某种形式的细胞因子交叉在病人皮肤疾病的表现,应该进一步研究获得更深的理解COVID-19的机制与炎症反应有关。实验室值我们的病人显示海拔在丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST),这可能表明损伤肝脏,在c反应蛋白,以及海拔急性炎症的标志。白介素值没有测量时承认,当病人无热的在她住院,我们不相信病人体验到的是系统性炎症相关细胞因子风暴中看到一些COVID-19患者。

很好理解,大疱类天疱疮的根本原因是由于自身抗体是针对依从性蛋白在皮肤;然而,几乎没有证据,论述了触发因素等的发展自身抗体(7]。Patel等人提出,大疱类天疱疮的病因可能是多因素的,组件的环境诱因,遗传素质和潜在作用的补沉积由于证据补泡内液体(7]。

有病人的案例报告开发疫苗和病毒感染后大疱类天疱疮8]。一个流行的理论是,引进或病毒的疫苗会导致细胞激活IL-17并最终释放促炎细胞因子和蛋白水解酶,这可能导致中断半桥粒和泡形成8]。

尽管最近文献报道一个强大的病毒感染之间的相关性和英国石油公司的发展,审慎的考虑,大多数病人诊断为天疱疮疹有遗传倾向的发展自身抗体针对皮肤蛋白质BP180 BP230,扮演关键角色在维持表皮附着(7,9]。重要的是要认识到,个体的遗传倾向暴露于某些药物可能产生药物引起英国石油公司,包括第一抑制剂如vildagliptin和linagliptin和某些利尿药物如呋喃苯胺酸和螺内酯,以及某些抗精神病药物和检查点抑制剂(10]。第二个类药物,与大疱的有关类天疱疮是血管紧张素转换酶抑制剂,或ace是,特别是洛沙坦、缬沙坦、和赖诺普利11]。有趣的是,我们的病人服用赖诺普利。虽然天疱疮赖诺普利的反应是罕见的,这药是停止在病人的第一次入学。她的症状不太可能是继发于她的药物症状通常解决在停止药物治疗,这不是这里的情况。这也是不太可能的病人服用的药物没有问题了近20年。

最近的研究报告说,几乎所有的患者发展类天疱疮疹DQB1的频率增加0301等位基因与一些研究表明BP180-specific Th1、Th2细胞是HLA-DQB1限制0301年(7,9,12- - - - - -14]。值得注意的是,BP180和BP230抗体被发现在我们的病人。虽然我们没有进行基因测试我们的病人,重要的是要认识到,她基因组的发展起到了皮疹。

补充存款发现泡内液体的作用也是一个重要的考虑因素在英国石油公司(BP)的病因,尤其是在我们的病人是新诊断出患有COVID-19。Romeijn等人指出,补充存款的水疱液中发现83.1%的病人的皮肤活检诊断为大疱的类天疱疮(15]。这是很重要的考虑基于Java et al。报告的冠状病毒激活补体途径及其潜在的能力参与疾病的严重程度(16]。这将是有趣的理解更彻底地补充途径的参与在BP和COVID-19及其相关性。

重要的是要注意,完全有可能,我们的病人同时开发条件没有沉淀。这将是审慎的考虑两个疾病进程的可能性在这个病人无关的条件。进一步调查COVID-19和英国石油公司之间的因果关系是十分必要的。

4所示。结论

这种情况下提供了一个独特的皮肤呈现COVID-19和最近的文献BP COVID-19-positive患者的潜在病理生理学。通过ACE2 SARS-CoV-2进入宿主细胞受体,这种存在于多种细胞类型包括皮肤细胞。一旦进入宿主细胞,病毒激活补体,反过来,炎症细胞,细胞被雇来诱发响应(16]。有投机的贡献大疱类天疱疮的病因,这案例揭示了新的证据COVID-19 BP患者作为一个潜在的触发事件,应进一步研究。

这项研究是重要的医疗从业者继续理解COVID-19和相关的皮肤表现。COVID-19和大疱类天疱疮的发病机制复杂。也许,他们的相互关系,在这种情况下将允许每个疾病的深入了解和他们发展和进步的机制。

4.1。病人的角度

“这是真正可怕和困难。瘙痒和疼痛已难以应对。有大疱类天疱疮的结果,所以年轻让我很担心。它应该需要数年时间才能完全消失,通常发生在老年人。尴尬当水泡在我的胳膊,人们可以看到他们。如果从COVID,那么人们应该听他们告诉我们没有参加小组聚会。

我体验恶化的症状每当我拿不到30毫克的强的松。

很难在晚上睡觉,因为背上水泡很痒,很难躺在他们。保险只支付少量的外用药膏,我需要使用我的整个身体,所以它并不工作作为一个选项。热水淋浴有时帮助瘙痒,但我仍然睡不好。只是如此困难,我希望它变得更好。”

数据可用性

情况的报告、分析和科学数据用于支持本研究的结果包括在这项研究中。这些之前的研究都是在相关地方引用文本中引用(1- - - - - -15]。

伦理批准

本研究通过落基Vista大学IRB (RVU IRB没有。2020 - 0123年的豁免类别)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢Kelsey谢尔曼,布拉德利布朗,乔纳森莳萝、金伯利Insel,特雷弗•哈林顿汤姆卡利夫,佐伊·汤普森为病人提供护理和有益的讨论,帮助形成这个手稿。图像是由汤姆·卡利夫和安琪拉德拉诺。

引用

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