20岁女性，多发蓝色结节，父亲有类似病变

摘要

肾小球静脉畸形是先天性、良性、血管畸形，是血管占优势的肾小球肿瘤的亚型，通常出现在出生或儿童时，伴有多发性、淡蓝色、柔软的丘疹和结节或斑块样皮肤病变。随后出现明显的节段性病变，叠加在原发病变上，提示2型节段性马赛克。我们报告一个罕见的家族性肾小球静脉畸形的病例，一位健康的年轻女性，自出生以来就呈现出多发的蓝色丘疹，在她的青少年时期逐渐扩散。此外，她父亲的左下背部也有类似的皮肤损伤。

1.介绍

Glomuvenous malformations (GVMs)或以前称为glom血管瘤是先天性的良性血管畸形，被归类为血管占优势的glomus肿瘤的组织学亚型[1，2］．

血管球瘤是血管周围结构的良性肿瘤或错构瘤，起源于位于Sucquet-Hoyer管壁的改良平滑肌细胞，称为血管球细胞，这是一种特殊的动静脉吻合，对温度调节起重要作用[1，2］．

球囊瘤有两种类型，单发型(90%)和多发型(10%)[3.]，而单独变异通常疼痛，且位于爪下区域，后者多见于家庭成员中有类似病变的儿童，被认为是常染色体显性遗传[1，2］．

肾小球静脉畸形通常在出生时表现为多发性、浅蓝色、直径小于1cm、软丘疹、结节或斑块样皮肤病变，通常受压时疼痛。随着年龄的增长，它们的大小和数量缓慢增长，累及真皮和皮下，角化过度和鹅卵石样外观，主要累及四肢。

在组织学上，gvm表现为扩张的静脉状畸形血管通道，被一层或多层血管球细胞包围;均匀的蓝立方细胞，细胞核丰满，胞浆嗜酸性[4］．血管球细胞显示平滑肌特征，波形蛋白和波形蛋白阳性α-平滑肌肌动蛋白，desmin为阴性[5］．

2.案例展示

来自春武里的20岁泰国女性，出生后左大腿多发蓝色丘疹。十年前她注意到右下背部出现了一些新的病变。直到2个月前，病灶均无症状，触诊时疼痛(图)1）.在其他方面她很健康。她父亲的左下背部也有类似的皮肤损伤(图)2）.他不知道确切的发病时间，但在他的童年时期就变得更明显了。不像他的女儿，他的病变是无症状的，没有扩大的大小或数量。

查体发现在她的右下背部和左大腿内侧有多个独立的、柔软的、不可压缩的、疼痛的蓝色丘疹和结节。她否认皮肤损伤或胃肠道出血。

下腹及左大腿计算机断层血管造影(CTA)显示左上大腿前内侧多处离散的小皮肤及皮下强化结节，大小可达1cm，无血管畸形迹象。在她的左大腿做了切除性皮肤活检，并送去病理。组织学检查显示真皮内大而扩张、充血的血管通道，被血管球细胞层包围(图)3.）.

实验室检查显示全血细胞计数和凝血功能正常。她的血液化学测试在正常范围内

诊断后，告知患者预后和治疗方案。她没有美容方面的顾虑，也不寻求进一步的治疗。

3.讨论

肾小球静脉畸形(gvm)大多出现于婴儿期或儿童期，无性别偏好[4]，多发性病变通常在生命后期从最初的病变发展和扩散到不同的部位。通常无症状，但有些病灶受压时可能有压痛。与血管球瘤不同的是，血管球瘤通常是孤立的良性血管病变，多见于指下区域，主要发生在无名指，出现于成年期，几乎总是疼痛且对温度变化敏感[6］．

GVMs是由编码谷粒蛋白的谷粒蛋白基因(GLMN，位于染色体1p21p22)功能突变的丢失引起的[7];多蛋白复合物的一种成分，用于维管形态发生。尽管在散发病例中存在体细胞突变，但据报道，家族性gvm具有常染色体显性传播，外显率不完全，表达率可变[5];外显率从20岁时的80%到30岁时的100%不等[8］．此外，体细胞二次攻击突变可以改变病变的大小和数量[9］．

一些家族性或先天性多发性gvm患者随后可能出现明显的节段性病变，呈旗状排列，叠加在普通的非节段性表型上，提示2型节段性镶嵌(T2SM)。就像我们的病例一样，我们提出一个原本健康的年轻女性，自出生以来就出现GMV病变，后来在她的青春期发展传播。迄今报道的先天性多发性GVM伴2型节段性表现的病例不到15例[10，11］．

过去，GVM被认为是静脉畸形(VMs)的一种亚型，但最近根据其不同的临床特征、组织病理学表现、预后和治疗反应提出了GVM是一个独立的实体。其他临床鉴别诊断包括蓝色橡胶泡痣综合征、马菲奇综合征和先天性斑块样蓝色痣[3.，5］．小汗腺螺旋腺瘤、平滑肌瘤和血管脂肪瘤也可以进行鉴别诊断，但通常发生在生活的后期[12］．

静脉畸形(VM)是可压缩的，影响深层组织的浅蓝色病变。当外部受到挤压或处于反重力状态时，它们会收缩。静脉血栓和瘀血可与疼痛有关。与gvm不同，后者的压缩性较差，在压缩时很痛苦。d -二聚体升高在VM中也更为常见[13］．磁共振成像(MRI)是确定GVM病变程度及其与其他解剖结构关系的最佳研究[14］．多普勒超声可能显示出gvm的慢流特性，与VM相比，gvm的细胞密度更高，可压缩性更弱[15］．然而，组织学检查是区分gvm与普通vm的关键，尽管有不同的临床特征[4］．

蓝色橡胶泡痣综合征(BRBNS)是一种罕见的先天性疾病，与双(顺式)体细胞激活TEK突变相关[4，16，17，表现为多灶性皮肤和内脏静脉畸形。多发性易压缩性皮肤蓝色橡胶结节是其特征性表现，而消化道出血导致缺铁性贫血是一种皮外并发症，发病率和死亡率高[5］．

Mafucci综合征是一种极其罕见、散发和非遗传性疾病，其特征是多发内生软骨瘤和局限于四肢特别是手指和脚趾的皮下血管内皮瘤[5］．这些病变可引起骨折、畸形、疼痛和恶性转化。与杂合突变有关IDH1(NADP(+)依赖的异柠檬酸脱氢酶1基因)已被确定，在内生软骨瘤和梭形细胞血管瘤中发现了相同的突变[4，16，18］．

GVMs的治疗目标主要是美学考虑、疼痛缓解、功能改善和预防并发症。目前的治疗方案包括手术切除、硬化疗法和激光。

与VM不同，gvm，特别是斑块型，对硬化治疗或栓塞反应较差。由于其广泛和多灶性，手术切除不太合适，此外，它可能导致毁容疤痕，复发率为10% [19］．

许多病例报告和研究表明，激光治疗GVM病变的疗效令人满意。双波长脉冲染料激光器和掺钕钇铝石榴石激光器(pdn - nd:YAG)显示了最有前景的结果，在安全剖面下尺寸缩小60%，颜色改善[20.]，最年轻的成功治疗的患者为一名6个月大的女婴，与单独使用Nd:YAG相比，皮肤不良反应较少，后者更常导致溃疡和瘢痕，尤其是儿童[21］．

其有效的机制是激光系统为gvm病变提供了更深的组织穿透，同时影响真皮和下皮层。由于通过血红蛋白产生高铁血红蛋白，PDL允许对Nd:YAG激光器有更大的吸收，后者需要更少的流动性，因此降低了不良反应的风险[19］．局灶性GVM病变的临床疗效优于斑块样病变，而后者发生溃疡和萎缩性瘢痕的风险更大[20.］．

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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