皮质类固醇治疗类活素血管病变引起的非典型分枝杆菌感染

摘要

患有稀有皮肤病的患者可能在实现缓解之前尝试许多潜在的副作用。Livedoid血管病变（LV）是一种如此珍稀疾病，缺乏可被随机对照试验所证明的最终治疗。虽然皮质类固醇有助于减少与LV相关的疼痛，但它们来自免疫抑制的风险。我们报告一例弥散性皮肤感染m . chelonae /脓肿在长期皮质类固醇治疗中产生糖尿病患者。该患者需要密集的抗生素方案和潜在的终身抗生素抑制，待改善了她播散的皮肤感染。我们报告了这种情况，提高对非典型，快速增长的分枝杆菌（RGM）感染的诊断考虑的认识，在糖尿病和长期皮质类固醇使用的背景下遇到溃疡性皮肤结节的弥漫性发作时。

1.介绍

活体血管病(LV)是一种慢性、疼痛性疾病，通常影响下肢远端皮肤血管[1］.一项随机对照试验证明，活状血管病变尚无标准或明确的治疗方法，可能是由于其在1:10万时的罕见发病率[2］.相反，病例报告和系列研究已经证明了多种治疗选择，其中最常见的是抗凝剂、抗血小板药物、全身类固醇和静脉注射免疫球蛋白(IVIG) [3.］.这些疗法都有大量的不良反应和禁忌症，使患者很难治疗与罕见疾病(如活状血管病变)并存的患者。虽然目前认为LV的发病机制与血栓闭塞有关，但一些患者可能无法使用目前常用的抗凝/抗血小板药物或有禁忌症。这些患者随后可能会发现全身皮质类固醇的缓解，因为一些使用皮质类固醇的患者报告说，与活体血管病变相关的疼痛发作愈合更好，并迅速消退[4］.

众所周知，皮质激素调节先天免疫系统和抑制细胞免疫[5］.机会性感染是皮质激素继发的免疫抑制的不幸发展。一个罕见的例子是非结核分枝杆菌种类的弥散性皮肤感染分枝杆菌chelonae-abscessus复杂．这些快速生长的非结核分枝杆菌在环境土壤和水中普遍存在[6]，可引起三种不同的疾病表现——导管感染、皮肤或骨骼局部感染或弥散性皮肤感染;后者是最常见的临床表现m . chelonae感染(7］.弥散性皮损的形态包括脓疱、角化过度斑块、带有窦道的溃疡、可能化脓的结节，最后沿淋巴管近端扩散的孢子状外观[8］.在一项研究中，90%的播散性皮肤感染发生在皮质类固醇治疗，并伴有一些潜在的疾病，包括自身免疫性疾病、肾移植和类风湿性关节炎[7］.此外，2016年的回顾性研究表明，与一般人群相比，糖尿病患者的患者软组织感染是糖尿病患者的三倍，患者在糖尿病患者中相比[9］.

我们报告一例弥散性皮肤感染m . chelonae /脓肿发生于一位因其罕见的类活血管病变而长期接受皮质类固醇治疗的糖尿病患者。

2.案例介绍

2006年7月，一名50岁女性因双侧下肢皮肤变化疼痛而就诊皮肤科。她曾受雇为犬美容师，既往有2型糖尿病、胰岛素需求、胃炎和严重的三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣外科修复的瓣膜性心脏病病史。体格检查发现患者双下肢有线状色素沉着斑，并有瘢痕及溃疡灶。左腿近端和远端活检提示活体血管病变有待临床验证。此外，她的抗凝血酶3活性升高至124(参考范围70.0-120.0)，这强烈提示她的病情存在潜在的血栓前成分[10］.此时，考虑并向患者考虑并提供患者的血管血管病变治疗选择。

患者的偏好和过去的病史为她的左室性心动过速的治疗带来了一些障碍。她多次拒绝抗凝治疗，因为她的丈夫此前在华法林的饮食限制和INR监测方面存在问题。由于她有严重胃炎的病史，在我们对她的左心室进行治疗之前就开始了，因此避免使用抗血小板药物。考虑静脉注射免疫球蛋白;然而，患者负担不起共同支付，她的心脏病医生建议不要使用IVIG，因为这些高渗制剂会导致严重瓣膜病患者的液体超载。患者最终开始接受一种可接受的治疗方案，包括口服氨苯砜100 mg，每日一次，强的松10 mg，每日一次，同时加用多塞平或曲马多以控制间歇性疼痛。在这些药物治疗下，她的左心室间歇性缓解了好几年。

2015年，她开始出现间歇性的、疼痛的左心室闪光，通过每日一次增加氨苯砜至150毫克和增加强的松至20毫克来管理。她有时需要每天一次60毫克的爆发性剂量。试图将强的松降至10mg的尝试很少成功，2018年，这一剂量成为持续关注的问题，她开始出现严重的高血糖发作，导致短暂住院。她的胰岛素输送也改用泵系统。

2018年秋，她在急性左室疼痛发作期间去皮肤科就诊，巧合地发现右前臂背侧有红斑丘疹，她认为这可能是昆虫咬伤或她的狗抓伤。三周后，她报告右前臂病变恶化，右大腿和右前臂两个疼痛的溃疡性病变新发。检查发现右前臂背侧有两个坚硬、柔软的红斑性丘疹结节，其中一个中央溃疡(图)1)．右外侧大腿可见单一紫癜斑块，中央溃疡和坏死(图)2)．双侧前臂另外还有一些与动物划痕一致的散射线性表面擦伤。考试没有发现其他新病变。她认为这些病变与她典型的LV不同，但此时，对于她正在进行的LV耀斑，此时霉酚酸Mofetil 500mg每天两次。右前臂的4毫米穿孔活组织检查显示，在深环形皮肤中显示出软肉芽肿瘤，具有在AFB污染物上的酸快生物的示范（图3.)．

随后对患者进行了系统性分枝杆菌病的评估。胸部x光显示没有肺部分枝杆菌疾病的证据。实验室检测HIV、AFB血培养和Tb QuantiFERON均为阴性。CRP升高13.3，全血细胞计数显示轻度白细胞增多13.00，轻度中性粒细胞增多79.4%，绝对中性粒细胞升高(10.3)，绝对不成熟粒细胞(0.4)。

州卫生部认定迅速增长脓肿分枝杆菌/ chelonaE在她右前臂组织培养上。随后由一个国家分支杆菌咨询中心提供了敏感性测试和治疗指导。药敏结果显示对头孢西丁、强力霉素、磺胺甲恶唑、阿莫西林-克拉维酸耐药，对克拉霉素、阿奇霉素、利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星敏感。对环丙沙星和莫西沙星也有中等敏感性。

皮肤科和传染病科的医生随后协调管理她同时闪光活体血管病变和播散性皮肤分枝杆菌感染。患者接受PICC治疗，口服阿奇霉素250mg，每日1次，亚胺培南500mg，每12小时静脉注射，阿米卡星12 - 15mg /kg，每周一、周三、周五静脉注射。没有考虑氟喹诺酮类药物的额外治疗，因为她以前有记录的过敏性反应的水泡皮肤皮疹。根据患者的反应，该方案最初总共持续8-12周，随后口服阿奇霉素单药至少6个月。在她对阿奇霉素有临床反应和耐受性之前，口服单药终生抑制也在考虑之中。

治疗10周后，她的体检显示右前臂、右大腿和左脚的溃疡有所改善。然而，她也出现了三个新的左膝溃疡，在外观上与她的其他分枝杆菌病变一致。因此，她目前的治疗方案将持续到治疗17周时进行PICC线移除的随访预约。到那时，如果她现有的病变有足够的改善，她将过渡到口服阿奇霉素的日常维持治疗。

同时，皮肤科团队对她的活状血管病变进行了优化治疗。她的强的松逐渐减少到每天一次10毫克，氨苯砜和霉酚酸酯都停药了。从那时起，她开始服用华法林1毫克，每日1次。之所以选择低剂量，是因为华法林与阿奇霉素相互作用导致治疗上INR的报道[11］.在开始和继续使用相同剂量华法林9周后的随访中发现她的左心室稳定。

3.讨论

活体血管病变是一种相对罕见的疾病，发病率为1:10万，男女比例为3:1 [2］.早期左室综合征的临床表现为双侧下肢远端和踝关节，呈网状紫色斑块和丘疹，间歇性扩展为疼痛性溃疡;晚期表现为星状、瓷白色瘢痕，称为“白化萎缩”[1］.因为LV不是真正的炎症性血管炎，而是血栓性血管病变，临床怀疑必须通过组织病理学证据证实真皮血管改变，如节段性玻璃样变、血栓形成和纤维蛋白沉积[2］.

本病例说明了罕见皮肤病患者可能遇到的困难和并发症。对于类活血管病变没有明确的治疗方法，在我们的病例中，由于患者的偏好，首选的治疗要么是禁忌的，要么是延迟的。这导致她接受了多年的氨苯砜和强的松治疗。皮质类固醇在左心室的使用并非闻所未闻，因为在一个预研究人群中，类固醇是仅次于肝素的第二多的左心室处方药[10］.然而，同样的队列研究发现，大约12名左心室患者对类固醇没有比中等反应更好的反应。另一方面，Feng等描述了22例使用包括类固醇在内的联合方案的LV患者，他们发现类固醇在加速急性溃疡性LV耀斑的消退方面是有效的[12］.我们的患者同样对急性LV耀斑期间的泼尼松剂量同样良好响应。然而，这种治疗具有众所周知的免疫抑制不良影响。她的糖尿病和最近的高血糖住院治疗是在治疗皮质类固醇的情况下涉及该患者的额外因素。

该患者快速发展的非结核分枝杆菌皮肤感染可归因于多种因素，包括皮质类固醇治疗，持续控制不良的糖尿病，以及可能的直接接种或环境暴露。播散性RGM皮肤感染最常见的表现是潜在的皮质类固醇暴露或细胞免疫缺陷[8］.2015年的一个病例报告描述了一个患者发生播散性皮肤m . chelonaeSysicsic皮质类固醇和霉酚酸酯MOFETIL治疗的感染系统狼疮红斑狼疮治疗[13］.我们的病人对她的左心室耀斑进行了简短的霉酚酸酯试验。然而，这是在她最初的右前臂病变首次被观察到后开始的，当患者开始她的抗生素治疗确定的RGM感染时停止了。因此，我们不认为霉酚酸酯在患者感染的发展中发挥了作用。

糖尿病患者发生RGM感染的趋势也有所增加，一些病例报告将非典型分枝杆菌感染追溯到不干净或使用不当的胰岛素笔或注射器接种事件[14- - - - - -16］.已有文献报道其他本地接种事件，包括纹身和外科手术，如抽脂和塑脂[17，18］.

我们对患者进行了采访，以了解其感染发生时可能发生的事件。尽管她的右外侧大腿有一处早期病变，但她否认在感染前在该部位注射过胰岛素。除了之前使用胰岛素笔和血糖仪外，她还否认最近摔倒、穿透伤、手术、整容、活检、纹身或注射。值得注意的是，她是一名兼职宠物美容师，经常用水给狗洗澡。她还养了几只狗和猫，经常被这些动物抓伤前臂和腿。

几种分枝杆菌的人畜共患病潜力是有充分记录的，从牛结核病到主要由牛结核引起的鱼缸肉芽肿牛结核分枝杆菌和分枝杆菌marinum， 分别 [19，20.］.动物传染病的传播分枝杆菌microti提出了猫，浣熊和老鼠感染;但是，就像牛分枝杆菌和M. Marinum.,M. Microti.物种是一种缓慢的分枝杆菌物种[21］.对医学和兽医文献的搜索没有发现任何已知的涉及该疾病的人畜共患病病例m . chelonae复杂。虽然我们的病人的职业是一个狗美容师是有趣的，我们怀疑她可能是通过一个常见的RGM的环境来源，如水或土壤遇到她的感染。

弥散性皮肤感染伴随快速生长的非结核分枝杆菌可能导致显著的发病率，因为治疗时间延长，通常至少持续12个月[13］.的m .脓肿对传统的抗细菌药物和那些通常对红霉素和二甲胺四环素等其他RGM有效的药物具有耐药性。局部疾病的初步选择可口服克拉霉素单药治疗;然而，播散性皮肤病需要口服药物(如克拉霉素或阿奇霉素)，并与妥布霉素、亚胺培南和阿米卡星的父母联合用药[16］.我们咨询了国家分枝杆菌易感性和治疗指导中心，商定了一种方案，一种口服药物，两种非肠道药物，通过PICC线在家中给予至少4个月。随后可能终生口服阿奇霉素单药治疗。她的PICC线有已知的风险，包括腔内闭塞、静脉血栓形成和局部或全身感染[22］.我们的病人现在已经退休了，她的丈夫有一个很好的支持系统;然而，她确实需要一个家庭护士来帮助她的PICC线。

由于她的抗微生物方案的不良反应的担忧，我们的患者需要每周实验室，包括完全血统计数，基本代谢面板和血清Amikacin水平。特别是当在启动抗生素治疗之前的1.62的基线时，当Amikacin暂时停止Amikacin暂时停止时，特别是在治疗中的时间为10周的时间。

4.结论

本病例显示了患者和皮肤科医生在治疗一种罕见的皮肤病并伴有多种合并症患者时所经历的挫折。我们报道这个病例是为了提高对非典型分枝杆菌感染诊断考虑的认识，特别是当遇到因长期使用糖皮质激素和糖尿病继发免疫抑制的弥漫性溃疡性皮肤结节患者时。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

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