足部广泛皮肤t细胞淋巴瘤的高剂量率近距离放射疗法和外束放射治疗

摘要

皮肤t细胞淋巴瘤(CTCL)是一种慢性、衰弱性疾病，严重影响生活质量。我们报告一位双侧足部多发性CTCL病变，损害其行走能力的病人。通过使用弗莱堡皮瓣贴敷器进行高剂量率表面近距离放射治疗，两组共8gy成功治疗了他的双脚病变。用电子束治疗对左脚较大病变的深层进行了增强。放射治疗耐受性良好，患者在完成放射治疗后能够恢复活动能力。据我们所知，近距离放射治疗CTCL的报道很少。我们的病例描述了治疗更大，更广泛的CTCL病变比以前的报道。

1.介绍

皮肤t细胞淋巴瘤(CTCL)是一种慢性、衰弱的疾病，约占所有非霍奇金淋巴瘤的4%，蕈样真菌病是最常见的类型[1]．CTCL治疗的当前策略和目标包括减轻症状、控制局部疾病和改善生活质量[2]．我们报告一个标准治疗无效的多发性CTCL病变患者，接受外部放射治疗(EBRT)和高剂量率(HDR)近距离放射治疗以保存器官和控制痛苦的疾病。

2.情况下

69岁男性，两年前诊断为T2b期蕈样真菌病就诊皮肤科，表现为双足持续性慢性皮疹，身体其他部位皮疹程度较轻。在过去的两年里，他的脚上的病变疼痛和瘙痒，限制了他穿鞋和行走的能力。他的病对许多外用药物几乎没有反应，包括外用氮芥、咪喹莫特、氯倍他索、醋浸、PUVA浸、阿莫西林和强力霉素。根据这位病人的说法，他曾考虑切除脚踝以下的左脚，但他拒绝了。随后，他被转介到放射肿瘤科。

体格检查显示从左脚背侧和腹侧到踝关节的皮肤有压痛、融合、红斑和脱皮斑块(图)1(一)和1 (b))．他的右脚近端有较小的红斑斑块和数字之间延伸的数字(图1 (e))．他被推荐表面HDR近距离放射治疗他的症状性病变。患者同意首先对其左脚最突出和疼痛的病变开始放射治疗，如果结果有保证，对其他病变进行后续治疗。初步扫描显示左脚弥漫性受累，背侧有> 5 mm厚的病变。病人推荐8 Gy 2分数的肤浅的HDR近距离放射疗法对整个灾区的左脚使用弗莱堡皮瓣(FF)涂布(Elekta AB,斯德哥尔摩,瑞典)紧随其后20 Gy 10的分数6兆电子伏体外电子治疗笨重背病变。

FF涂抹器由一个直径为1厘米的硅球平面阵列组成，纵向通道用于插入治疗导管，横向连接灵活，使FF能够符合高弯曲和不规则表面。FF通常被固定在放射治疗中常用的热塑性补片(TM)上，以保持相对于患者解剖的可重复性。

为准备该患者的左脚HDR治疗，加热两块TM材料(Extremity EMRT-8430, Bionix Inc.， Toledo, OH)，在患者的左脚周围形成，包括背侧部分和相应的足底部分。这种分两部分的蛤壳结构使整个足部被TM紧紧包裹，同时也提供了进出方便(图)2(一个))．FF通过FF珠和TM支柱之间的牙线连接到TM上。这种TM设计和FF导管的位置使Ir-192 HDR源能够接近被治疗的皮肤组织。总共需要39根导管来覆盖他的左脚的整个治疗区域(图)2 (b)和2 (c))．

在制定治疗方案时，将FF设备牢固地固定在患者足部，并将一根细金属标记线固定在TM上，以划定预期的治疗边界(图)2 (d))．这些图像被导入Eclipse (Varian Medical Systems, Palo Alto, Ca)。在CT图像上勾勒或“轮廓”的计划治疗体积(PTV)包括近端1厘米的边缘和标记线水平以下3毫米深度的所有皮肤表面组织。每个FF导管的路径在三维中被识别，HDR源的驻留位置以5 mm的步长为间隔选择(图)3(一个))．调整这些源位置的停留时间，使PTV周围边缘均匀覆盖4gy(图)3 (b))．总的来说，左脚治疗方案涉及39根导管的1326个活动源，总停留时间为1407秒(对于10ci源)。在一周内每隔一天给4戈瑞两份。

治疗的耐受性很好，有轻微的放射相关水肿和相关的左脚疼痛，经保守治疗并在一周内完全治愈。在一周的随访中，他的病灶消退，疼痛、鳞屑和红斑明显改善。4个月后，使用6 MeV外束电子对左脚大肿瘤病灶的深层进行10次每日次20 Gy的增强。此外，在没有EBRT的情况下，对患者的右脚进行了相同的近距离放射治疗，HDR近距离放射治疗反应良好。

在完成HDR近距离放射治疗后的每一次短期随访(≤6周)，他都报告了令人满意的反应，所有治疗区域的与疾病相关的红斑、疼痛和肿胀改善，与治疗相关的色素沉着几乎消失(图)1 (c)，1 (d),1 (f))．在他分别完成左、右脚治疗后的21个月和19个月的最近随访中，他的双脚仍处于缓解状态。此外，他正在步行和穿鞋，但由于疼痛的病变，他不能这样做。他的左脚背表面在放射区近端出现了一个新的3-4厘米的轻度红斑圆形病变，用局部类固醇治疗和控制(图)1 (c)和1 (d))．

3.讨论

CTCL病变对辐射非常敏感，有报道表明低剂量放疗可以取得成功(见表)1)，同时可减少诊所就诊次数，降低费用，减少对皮肤的毒性，并可在将来因症状复发而重新照射[3.，4]．Neelis等人利用低剂量外束放疗治疗PUVA和局部类固醇难治性蕈样病变。他们报告说，24例患者中65个病灶经8 Gy两部分治疗后完全缓解率为92%，没有发现皮肤毒性[3.]．Thomas等人发现58例接受单次放射治疗的CTCL患者中，完全缓解率约为94.4%，大多数在7 - 8gy之间，使用光子或电子。平均随访时间41.3个月，未观察到明显的长期副作用[4]．低剂量全皮肤电子束治疗对于弥漫性皮肤疾病患者也显示了令人满意的结果和良好的副作用[5- - - - - -8]．

近距离放射疗法是一种通过植入物或表面施药器将放射源直接放置在目标病灶内或其附近的技术[9，10]．弗莱堡皮瓣(Freiburg Flap)就是这样的一种涂抹器，它被设计成允许HDR Ir-192源从皮肤表面移动大约5毫米。这种方法是无创的，理想地将杀瘤剂量的放射治疗用于浅表病灶，同时由于病灶周围的剂量迅速下降，限制了对健康组织的不利放射治疗。这在治疗易受辐射损伤的组织附近的解剖部位或对手术切除有重大美容挑战的部位(如头皮、面部和手)时尤其可取[9]．通过使用定制的模具，如FF，该技术还允许向不平整的表面提供均匀的辐射剂量，这对我们患者的脚的治疗是有利的，而EBRT通常用于更深的损伤和平面的[11]．患者左脚背侧部分病变厚度大于5mm，增加EBRT以治疗肿瘤较深、较大的部位，而右脚较薄的部位只需要FF近距离放疗。因此，单用FF治疗皮肤表面5毫米以内的浅表病变就足够了。

虽然近距离放射疗法治疗非黑素瘤皮肤癌已经被广泛研究并发现有很高的局部控制率和良好的美容效果[9，10，12- - - - - -14，近距离放射治疗CTCL的报道较少。DeSimone等报道了10例面部蕈样霉菌病患者，他们成功地接受了HDR近距离放射治疗，剂量为8gy, 4 Gy的2倍。中位随访6个月无复发[15]．Goddard等人提出了一个病例系列，利用HDR近距离放射疗法治疗肢端CTCL皮肤病变，其中6例患者的8个病变也采用8 Gy的2份治疗。在平均15.8个月的随访中，他们报告了88%的控制率，只有1个病灶局部复发[16]．我们的病例描述了治疗更广泛的CTCL病变比以前的报道。

CTCL的症状负担严重影响患者的生活质量。患者经常经历强烈的瘙痒、疼痛、皮肤破裂和出血，并伴有失眠、抑郁和自尊心下降[17，18]．根据病变的位置，患者可能会有使用手或走动的困难[16]．放射治疗改善了病人的症状，使他恢复了活动能力，并避免了他受折磨的左脚可能被截肢。我们的病例，以及以前的文献，表明HDR近距离放射治疗是一种潜在的有价值的姑息性，保留器官的CTCL病变，特别是那些难以接受传统治疗。需要进一步的研究来建立治疗指南以及评估长期控制率和结果。

缩写

CTCL:	皮肤t细胞淋巴瘤
孔侑:	灰色的
HDR:	高剂量率
EBRT:	外束放射治疗
FF:	弗莱堡皮瓣
TM:	热塑性塑料网
PTV:	计划处理体积。

的利益冲突

作者称没有利益冲突。

参考文献

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