指导下的牙周手术:数字工作流程和矫治术之间的联系

摘要

数字流已经成为当前牙科实践的一部分。虚拟计划确保可预测的美学和功能康复，无痛的术后恢复，以及更好地与患者沟通，从而满足他们的期望。本病例报告的目的是演示使用压电外科指南（PerioGuide）进行牙龈轮廓术和无瓣截骨术的个性化准备来矫正牙龈微笑的数字化计划。该指南使用Nemo Studio软件设计，基于患者的面部美学分析，通过照片、视频和面部扫描。这些图像与扫描结果一致，并放置在锥形束计算机牙龈断层成像仪上进行结果预测，不仅基于牙骨质交界处到骨嵴的距离，而且还基于虚拟美学规划的最佳牙龈边缘轮廓。数字规划，结合压电设备的使用，允许无瓣引导的牙龈轮廓和截骨术的外科技术。因此，手术更安全、更快、更可预测，术后效果更好。

1.介绍

牙齿，牙龈和嘴唇：一个完美的微笑是由三个参数之间的平衡所决定的。过多的牙龈显示，而微笑是很多患者关注的问题，既影响美观和心理行为[1]。过度牙龈显示器，也被描述为“树胶状微笑”（GS），已7％的男性和女性的年龄组中的14％中观察到20至30年[2]。

GS有多种病因，如上颌垂直过度、前牙合挤出、被动喷发改变、唇长和活动度、代偿性喷发等，虽然有不同的病因，但往往是多因素作用的结果[3.- - - - - -5]。准确的鉴别诊断对于正确的治疗是至关重要的，因为牙龈微笑的治疗包括面部手术、牙周手术、激光和肉毒杆菌毒素注射。最近，数字工作流程和无襟翼手术(piezosurgery)等[1,6,7，与治疗计划有关。

鉴于对美学和微创技术的需求日益增长，数字工作流概念允许更好地与患者沟通，为临床医生提供诊断工具，以做出最合适的治疗选择，并使准确的治疗计划具有可预测的结果[8]。数字治疗计划是基于诊断方法，例如用于硬和软组织的分析锥形束计算机断层摄影。当颊粘膜和舌从牙龈组织缩回，图像产生允许面部和舌粘膜的可视化，判定龈部（牙龈的表型）的大小的，和硬组织和软组织之间的理想关系的评估对于露龈笑矫正手术计划。确定骨成形需要的能力，提高了手术的精确性和可预见性[6,9]。此外，面部扫描也可用于评估数码照片和口腔内扫描的数字工作流程。面部扫描信息与口腔内外扫描仪获得的数据相结合，治疗设计更有可能反映患者的审美需求[10]。此外，压电骨手术克服了口服骨外科传统仪器的局限性，从而允许更大的术中的控制和安全切削[11]。

这项研究的目的是报告引导牙周手术的临床病例使用数字规划和piezosurgery一露龈笑的治疗。

2.病例报告

一名19岁的妇女（M.K.S.）与白斑病临床寻求服务，她的美学不满微笑由于过度暴露的牙龈（图1和2)。临床检查发现上颌前牙短，有多余的牙龈组织。牙周检查显示深度2-3毫米，牙周健康状况良好(无菌斑、出血或牙周袋)。在临床和牙周检查后，获得以前的照片、口腔内扫描和面部扫描。要求进行牙齿-牙龈计算机断层扫描，并签署了一份同意书。

2.1条。数字规划

数字治疗计划用的数字照片进行分析，口腔内扫描（STL）的图像（3Shape，Copenhague K，丹麦），面部扫描（OBJ）（完成3D，里贝朗普雷图，圣保罗），和断层摄影图像开始，进行划定所有牙齿的面孔，除了软硬组织。三维图像加载在其中的STL模型与患者的初始照片对准NEMOTEC程序（Nemotec，马德里，西班牙）。画线，以纪念在脸上引导口内规划的脸和牙齿，牙龈比例的对称性。其中确定了水平平面中的瞳孔线应当平行于切端线和龈缘的轮廓。脸的中线通过跟踪眉间，鼻，过滤器，和下巴，使面部对称性的分析来确定。如果有任何偏差指出，以前的治疗（口腔正畸，正颌外科，和假体）可以被指示。切端线是在下唇促进所述面部线条与微笑之间的初始评估的水平跟踪。The smile zenith curve is to be demarcated: the canine should be 0.5 to 1 mm higher than the central incisors and the lateral incisors 0.5 to 1 mm lower than the central incisors. The position of the interdental papillae must be beyond the interproximal contact point, closing the interdental space, to promote an aesthetically balanced smile. Finally, the aesthetic aspect ratio, ,对后一种元素进行了验证。中切牙的大小基于理想的比例，以提供愉悦的美学微笑，介于9.5 mm和11 mm之间（Kurbad等人，2013）。

基于面部引导的口内计划分析，准备了数字打蜡（图3.)。面部形状和牙齿形状(方形、卵形或三角形)之间存在相关性。最重要的是，一个人应该始终计划一个符合病人的愿望，身体外观和个性的微笑，提供一个审美和功能的结果。数字化牙齿脱毛完成后，将面部扫描与病例的原始照片(3D规划)并置，以确保新获得的位置与患者的面部相协调。

数字蜡型印刷在用于患者批准丙烯酸树脂（PrintedMockup BDS，巴西库里提巴）。然后将其固定在口中与流A1复合树脂（Yller，佩洛塔斯，巴西）的帮助。接下来，新的照片和病人对样机案件的视频拍摄。

2.2。牙周简介分析

3D数字规划是与Nemo工作室项目(Nemotec, Madrid, Spain)一起进行的。通过这一特点，可以估计出理想的牙龈组织的数量，以去除每一个牙科元素，以实现更美观的牙龈轮廓。将数字化规划得到的测量结果叠加于齿龈体层摄影术获得的图像上，观察生物距离的关系，确定最佳手术入路。

在尼莫工作室程序，所述断层摄影对比度变化（阈值）被用于硬组织的更好的可视化制成。执行利用DICOM STL重叠（锥形束断层摄影术），以限定将要删除的软，硬组织的量。手术引导的精度通过该对准从牙骨质结到骨嵴的距离的断层摄影功能有助于可视化和从牙龈缘以毫米为单位牙骨质界增加。此外，临床和影像学检查发现改变被动喷发的诊断。

2.3。牙周手术指南

手术引导被设计在相同的软件，根据新的龈缘位置的打蜡，和印刷在树脂（PerioGuide）（图4（甲）和4 (b)), with 1 mm thickness. The superior contour of the guide denoted a measurement of 3.0 mm above the new position of the gingival margin defined by the aesthetic waxing, aiming to reestablish biological distances (Figure5)。在导板的“窗”处，对新的规则的凹拱龈缘进行了切割设计。该切口的目的是确定牙龈组织切口的准确界限，避免过度的组织切除，建立治疗方案确定的理想轮廓。

2.4。手术

在手术阶段，首先，口外无菌用10％聚维酮碘（PVPI）溶液进行，并且患者被要求冲洗用0.12％氯己定二葡糖酸盐的口一分钟。随后，用4％的阿替卡因浸润局部麻醉（诺瓦DFL，工商S.A，里约热内卢，巴西）的混合物在上颌骨前庭底部给药。使用毫米探针（胡-Friedy，芝加哥，美国），CEJ位于和与手术引导件的划界相比位于所述嘴（图6(一))。主内斜角切口采用15C刀片(见图)6 (b)）（斯旺-莫顿，英国）中，随后对衣领除去intrasulcular切口（图7(一)和图7（b）)。

牙龈隧道术是借助隧道器械进行的，而隧道截骨术(tunneling)则是借助带有特定插入物的压电装置进行的。压电装置的频率是为骨头调节的，而不是为牙骨质和牙本质，从而防止对牙根和牙冠的损害。同样，插入物的轻微倾斜使其接触到骨头(图8)。将3毫米长的根尖插入牙龈沟以重建生物宽度(图2)9)。The patient was medicated for pain and edema control with paracetamol 750 mg and ibuprofen 600 mg every 8 hours for 3 days.

术后即刻患者牙龈外形较好，经60天评估完全满意(图)10)。手术90天后进行了美白，随后对III类树脂进行了校正，使笑容更加和谐。

3.讨论

本病例报告加强牙周病和美容牙科的相互关系，考虑到两者都需要多学科的治疗计划在粘稠的微笑患者。预先批准的带有诊断模型的反向计划增加了病人的信心。结果的预览有助于审美和功能的评估。在寻找微笑美学中，康复前牙龈轮廓的矫正对于获得更好的效果至关重要，需要进行鉴别诊断，针对每个病因制定具体的治疗方案[3.]。在这种情况下，数字规划支持获得的结果。

改变被动喷发（APE）是其中齿龈不会迁移到在顶侧方向的最终位置的状态。在本病例报告，临床检查和牙齿牙龈断层扫描显示，APE是病因。However, a gum exposure of less than 3 mm when smiling is considered acceptable. In an ideal smile, 1 mm to 2 mm of the gum is exposed when the upper lip moves apically [3.]。为胶状微笑校正，临床冠的长度被增加，以减少暴露胶的量并增加冠高度遵循上唇线[13]。大多数情况下，需要骨成形，以减少边缘骨和还原生物学宽度，如上所述。当牙龈边缘过于接近CEJ，没有为建立生物学空间的足够的空间[14]，导致牙龈生长复发的可能性更大牙龈轮廓手术后[15]. 因此，研究已经证明了一种牙龈切除术，首先是内斜角切口，然后是沟内切口，以移除项圈。随后，将皮瓣升到牙龈粘膜行截骨和骨成形术，以重建生物宽度[12,15- - - - - -19]。数字治疗计划使临床医生能够计划需要在每个齿上，以保持生物学宽度截骨量。

Silva等人[23描述了一种“无襟翼”的方法，使用微凿进行牙龈沟截骨术，治疗改变被动喷发的牙龈微笑。结果是美观和可预测的病人薄或中间牙龈生物型和角化牙龈宽度至少3毫米。对于牙龈较厚的患者，禁忌行无瓣手术，因为需要精确而精心设计的截骨术，以更好地适应颈部软组织，并协调乳突[20.]。在我们的病例中，厚的牙周生物型有利于无瓣技术。然而，采用压电手术代替凿子进行截骨。该方法具有软组织愈合好、手术时间短、不缝合、术后不适少等优点。由于压电骨外科学(又称压电骨外科学)的特点，截骨技术变得更加可预测。微振动只允许精确切割矿化结构，而不损伤软组织，即使是在意外接触的情况下。它还能提供一个不流血的部位，减少不希望的炎症反应，如水肿和疼痛[21,22]。更多over, it is important to note that we used a piezoelectric with a specific periodontal tip with a 3 mm marking that guided the clinician to a more accurate and safer osteotomy.

牙周病患者在数字流中行走。齿龈ct、面部扫描、手术指南、立体光刻术、压电技术等技术资源丰富，从最初的临床检查到最终的结果，丰富了治疗计划和手术。临床探查是定位CEJ [17]. 然而，三维计算机断层扫描结合特定软件中的STF文件（通过口内扫描生成），使用唇舌牵开器进行图像采集，是一种侵入性较小的方法。这提供了牙周组织结构的可视化及其与硬组织和软组织的关系。此外，还测量了牙龈边缘与骨嵴、骨嵴与CEJ、CEJ与牙龈边缘的关系、颊侧和舌侧牙龈厚度、骨密度和总生物宽度[14]。

逆向计划是牙科的一个概念，它允许临床医生在开始治疗前将结果可视化。在这种情况下，当数字上蜡呈现给病人时，病人非常高兴。通过数字化工作流程的创新，使这项技术的改进成为可能，并在特定的软件中用于牙周病。在开始治疗之前，患者可以通过面部美学和骨内分析得到的尺寸和比例，通过数字上蜡(3D规划，BDS)看到自己。随后，临床医生可以使用“打印模型”(数字打蜡，打印在树脂上)来描述病例的严重性和所需的纠正。他们可以一起讨论预后，达成共识，继续进行理想的治疗方案。我们注意到，当导游把病人放进嘴里时，她被深深地打动了，这对治疗的成功起到了积极的作用。

4.结论

我们可以得出结论，指导牙周手术治疗牙龈微笑使用压电数字规划有利于术后结果，使治疗更可预测和一致的病人的期望。这种方法更快、更准确、更安全。

利益冲突

作者声明有利益有关这篇文章的发表没有冲突。

参考

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