一个非典型病例口腔鳞状细胞癌的下颌骨肺泡

摘要

口腔鳞状细胞癌是口腔最常见的恶性肿瘤。据文献记载，牙槽嵴鳞状细胞癌占全部口腔癌的9%。口腔鳞状细胞癌与各种形式的龈炎有相似之处，在我们的常规牙科治疗中经常被误诊。牙医应该对这种致命疾病的临床表现有准确的认识，因为早期诊断和及时治疗可以降低疾病的发病率和死亡率。

1.介绍

口腔癌是全球第11大常见癌症[1]。摘要口腔鳞状细胞癌是一种常见的口腔癌，临床表现多样。占口腔所有恶性病变的90%以上[2]。在印度、巴基斯坦和斯里兰卡等高发国家，受感染人群小于40岁[3.]。牙槽嵴SSC占口腔鳞癌的9% [4]。第二位置为牙槽嵴SSC，按部位特异性排名第一为舌癌。按部位复发率计算，下颌肺泡癌的局部复发率最高(26/42)，其次为舌癌(20/47)。鳞状细胞癌可发生在身体的各个部位，但最常见于皮肤和口腔。

与所有其他口腔癌相比，下颌区口腔鳞状细胞癌的生存率最低[5]。用于评估下颌侵犯的各种辅助手段包括临床检查、放射学检查(OPG、CT dentascan、MRI、骨扫描、超声和PET CT)和组织病理学检查。鳞状细胞癌的组织病理学分析显示两种基本的肿瘤侵袭模式:侵袭型(浸润型)和侵蚀型(压迫型)。侵袭性肿瘤呈岛状浸润松质间隙，无破骨细胞活动，无干预结缔组织。然而，在侵蚀模式中，肿瘤作为一个广阔的前沿向前推进，活跃的破骨细胞将肿瘤与骨分离，结缔组织层将肿瘤/骨分离[6]。

如果肿瘤接近骨而无侵犯或侵袭轻度，边缘切除被认为是最佳治疗选择[5]。边缘切除包括从四周切除1cm的边缘[7]。野村(Nomura)等在2005年报道，在接受下颌骨切除术的口腔鳞状细胞癌患者中，肿瘤扩展至骨膜的占33%，扩展至皮质骨的占23%，扩展至骨髓的占9%。其余35%的患者没有下颌侵犯的证据。术前临床和影像学检查的骨吸收面积往往与组织病理学检查的下颌侵犯程度不一致[8]。

口腔鳞状细胞癌的临床表现从白色斑块到溃疡病变不等[9]。牙龈的恶性病变可能类似于常见的牙龈炎症病变。口腔癌常常被误诊为口腔的其他炎症病变，从而延误及时的治疗。因此，为了获得最佳的治疗结果，医疗机构必须对口腔癌进行早期诊断和治疗[10]。鳞状细胞癌的治疗主要是手术切除和淋巴结转移的病例的根治性颈部清扫术。放射治疗被认为是术后化疗的辅助治疗，是晚期癌症的明确治疗选择。

口腔癌在印度已成为一个主要的健康问题，这主要是由于无烟烟草的广泛使用。口腔鳞状细胞癌转移到颈部的区域淋巴结和远处转移在后期随着疾病进展可见[11]。在此，我们报告一例非烟草相关的下肺泡鳞状细胞癌，其不典型的表现为牙龈脱位性病变，往往容易误诊。

2.病例报告

一名48岁的女性病患来牙周病科，主诉为近2个月右下后牙区剧烈疼痛。在咨询了附近的医院后，病人给出了一个星期的抗生素和止痛药物史。疼痛为搏动型和持续性，在张口、咀嚼和刷牙时加重。

一般临床检查显示正常张口。在右侧面部及颈部可见多处触痛性淋巴结。触诊时，下颚和颈部淋巴结触痛可触(直径2厘米)，与皮肤固定牢固。

口腔内检查显示与43、44、45和46个区域相关的脱落性改变(图)1)。二级流动人口与44、46和47个地区有关，三级流动人口与45个地区有关。无相关感觉异常报告。溃疡增生性病变从44个区域延伸到47个区域，伴有角化和红斑混合，呈颗粒状(图)2)。触诊病灶触痛伴轻度硬结。13个病灶延伸至15个区域(图)3.)。牙周探查导致45和46个区域的大量出血。深口袋(>6毫米)在16、17、26、27、44、45、46和47地区。

硬组织检查显示端到端闭塞。经全面的牙周检查，发现在下颌后牙的舌面有大量的牙石沉积。普遍存在颈部磨损和磨损。刷牙时剧烈的疼痛影响了牙菌斑的清除，因此口腔卫生的维护受到了影响。

2.1。影像学评估

OPG显示广泛性水平骨丢失，45和46区的骨丢失严重，PDL间隙增宽，分叉显像，46区的骨丢失严重。18岁和28岁被影响(图)4)。弥散性边界不清的放射线在45和46出现，并延伸至下颌管的上缘(图)5)。

根据临床及影像学检查，初步诊断为慢性广泛性牙周炎及肺泡癌。鉴别诊断为糜烂性扁平苔藓。

口腔鳞状细胞癌的分期是根据美国癌症联合委员会进行的。cTNM是患者临床检查后给出的分期，pTNM是手术标本组织病理学检查后给出的分期。根据美国癌症联合委员会2018年1月的数据，该病例的cTNM癌症分期为AJCC IVA期，分期为T4aN1M0期，因为患者累及颌骨，且可触及大小为2 cm的淋巴结。

2.2。治疗

起初，非手术牙周治疗包括洁治和根刨。口腔病变从44 ~ 46岁的龈缘延伸至粘膜龈交界(测量约 在LA下进行(图)6)。取下组织进行组织病理学检查(图)7)。3-0 vicryl缝线放置，手术包给定(图8)。病人接受了一周的抗生素和抗炎治疗。

2.3。组织病理学检查

软组织切片的组织病理学检查显示岛状和片状恶性鳞状上皮细胞浸润到结缔组织(如图)9(一个)和9 (b))。肿瘤细胞显示大量角蛋白珍珠形成，核和细胞多形性和有丝分裂象(图)9 (c)(c1, c2) 40 x)。严重萎缩的上皮极少见锯齿状网钉和基底细胞变性也可见。经临床、影像学及组织病理学检查，诊断为鳞状细胞癌。病人被转到区域癌症中心(RCC)，特里凡得仑，接受进一步治疗。我们试图联系该病人以作进一步的追踪，但徒劳无功。

3.讨论

鳞状细胞癌是口腔最常见的恶性肿瘤。舌、口咽和口腔底部是最常见的部位，而牙龈和嘴唇的鳞状细胞癌则很少见。下颌牙龈的鳞状细胞癌较上颌牙龈常见[12]。

大多数口腔癌病例与咀嚼烟草习惯有关，通常以恶性病变如白斑病的形式出现，然后发展到恶性阶段，但也有罕见的非烟草相关性鳞状细胞癌的报告。本病例无咀嚼烟草习惯史。

牙龈区域的癌常常模仿牙龈的脱粘病变和其他发炎的牙龈病变。牙龈是慢性炎症最常见的部位之一，因为它经常与牙石等刺激物和丰富的微生物区系有关。附着龈比游离龈受累多[4]。在缺乏详细的临床检查和影像学检查的情况下，常常会出现误诊。

下颌肺泡是口腔癌的第二大常见部位。与女性相比，口腔鳞状细胞癌在男性中更为常见，因为男性经常暴露于吸烟和嚼烟等高风险习惯中(Liviu felleret al. 2012)。年龄是口腔鳞状细胞癌的另一个关键因素;随着年龄的增长，会发生明显的遗传和表观遗传变化。我们报告的病例是一位48岁的女性患者，她的病灶类似于右下后牙区域的脱位病灶。另一个脱落的病变出现在上颌区域，与13,14,15相比，没有鳞状细胞癌的临床表现。

区域淋巴结转移是鳞状细胞癌的另一个特征。下肺泡鳞状细胞癌的病例中，下颌三角和颈上静脉区颈淋巴结有较强的区域性淋巴结转移倾向[13]。在本病例中，我们发现下颚及颈部淋巴结(紧实且固定于皮肤上)触痛及可触及，直径约2厘米。早期口腔鳞状细胞癌的预后较好，特别是那些分化良好且无转移的，但最糟糕的是，大多数情况下的鳞状细胞癌没有在疾病的早期得到诊断。预后可能因许多与肿瘤、治疗或患者相关的因素而不同。

鳞状细胞癌从下颌骨的上缘进入髓腔，可以单独通过咬合嵴进入，也可以同时穿透颊板或舌板。通过有孔虫的传播是另一个重要的进入途径。当癌的深度不深，即未到达肺泡管时，则不沿肺泡管扩散，肿瘤外的癌细胞很少或没有影射[7]。

鳞状细胞癌的骨缺损在放射学上的分类如下:(a)吸收骨的边缘有糜烂的界限;(b)蛾食吸收骨的边缘不规则，界限不清。骨受累的组织病理类型分为:(a)扩张-被侵蚀骨轮廓光滑或轻微凹状;(b)浸润-肿瘤会通过间隙浸润下颌骨或通过破坏骨侵略性地浸润。放射检查发现的骨缺损和骨的组织学模式参与可以分级如下:(a)年级1-bone缺陷局限于牙槽骨,(b)级2-bone缺陷程度超过了牙槽骨,但没有超出了下颌管或左右精神孔之间的临时线路,和(c)年级3-bone缺陷超出下颌管或临时线路之间的右边和左边的精神孔(14]。这个病例显示弥漫性的，不清楚的放射线在45和46延伸到下颌管的上边界。

鳞状细胞癌的治疗主要是手术切除，然后放疗和化疗作为术后的辅助治疗方式。在淋巴结转移的情况下，通常需要根治性颈部清扫术。当骨缺损未延伸至下颌骨管外时，采用边缘切除治疗;如果骨缺损延伸至下颌骨管外，采用节段切除治疗。下颌边缘切除组的5年累计生存率约为78.1%，节段切除组为72.8% [14]。癌症治疗领域的其他创新包括激光技术(光动力疗法)、免疫疗法和基因疗法，可在早期治疗口腔鳞状细胞癌[15]。

4.结论

鳞状细胞癌是最常见的恶性上皮肿瘤，具有多种口腔表现。因此，牙医应该了解疾病的特点。最致命的并发症是随着病情发展而发生的远处转移。因此，正确及时的诊断至关重要，口腔鳞状细胞癌的临床表现与牙龈炎性病变相似，容易误诊。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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