文摘

根管剥离被定义为一个长方形的,垂直的穿孔,尤其是在中间部分弯曲牙根的牙髓学的治疗与镍(Ni-Ti)工具。其发生可能大大影响治疗的结果,将常见的否则有效牙髓学的过程转换为一个拔牙等并发症。为了讨论道德和法律后果,因此提出了两个牙带穿孔病例。由于牙带穿孔的风险因素的存在,临床医生的经验和放大和现代意象的使用方法(CBCT)可能避免或减少此类事故的频率。在正确的工作情况下,牙科剥离不应视为玩忽职守但作为程序性事故。然而,病人必须通知,之前和期间牙髓学的过程,对可能发生的事件和可能出现的并发症。

1。介绍

牙髓学的剥离是一个长方形的,垂直穿孔发生尤其是在弯曲根管的中间部分,造成过度仪表内部墙(1]在有机物的去除牙髓学的空间和立体的塑造累进锥形管的准备。剥离是指一个稀疏的弧形墙之后,最终,穿孔。最终,充填材料的离散穿孔和随后的挤压(封口机、杜仲等)可能导致损伤牙髓学的起源和进步的骨破坏。在某些情况下,剥离发生在一条运河墙已经变薄了一个先在的外部根吸收,由炎症病变引起的。然而,穿孔也可以引起的岩架,由于无法保持原来的运河形态(2,3]。外侧病变造成的剥离穿孔很难治疗与常规手术方法,主要是因为受限制的访问。直接联系到牙根牙本质的丧失的日冕三分之二的运河,典型的穿孔的剥离也致使根过早的骨折,这可能会导致并发症,如拔牙(4]。如果指出前牙根管充填过程和直接访问放大下,医生可以尝试密封剥离穿孔与三氧化矿物骨料(美国塔尔萨MTA, Dentsply-Maillefer),在一个昂贵的和极其technique-sensitive过程(5),不可以访问所有牙科保健师。推荐了MTA Torabinejad et al。6)作为根穿孔修复材料由于其比其他材料更好的密封能力。MTA高pH值(12.5),抗菌性,和良好的生物相容性,促进牙骨质的生长和骨形成,导致再生牙周韧带的受伤的网站(7]。几位作者8- - - - - -10)发现,在人类成骨细胞模型中,upregulation MTA刺激的细胞因子,如白介素- 1 (IL)α,il - 1β,il - 6参与骨代谢。所有这些属性使MTA修补根穿孔的首选材料。在数量减少的情况下,当根外壁穿孔的分钟和挤压根管充填材料是可以忽略不计,牙齿可以像往常一样postfilling挤压后,,几天之后温柔的打击乐,牙齿依然无限期无症状。在所有的情况下,病人可能成为重要的成本和压力,提高道德的两难境地:根管剥离被认为是医疗事故或事故程序?什么是正确的态度,应由卫生保健提供者减少潜在危害或避免使病人处于不合理伤害的风险?

为了评估相关的伦理和法律方面根剥离穿孔造成,否则正确,机械旋转准备,提出了两个案例报告如下。

2。病例报告1

一个67岁男性病人被称为一个私人牙科实践,抱怨的急性,脉动下颌疼痛离开第一个摩尔(# 36)。在历史中,病人报告的急性疼痛,夜间加重,暂时缓解与常见的止痛药。疼痛加剧也减少影响摩尔地区用冷水冲洗。临床口腔检查发现深龋的病变皇冠的远端方面,接近cementum-enamel结,还观测到了中央的衰变病变# 37。蛀牙出现在整个腔,包括轴向壁臼齿。第一摩尔(# 36),消除蛀牙导致轴向墙,开放与猫的发生滴,紧随其后的是一个丰富的出血。疼痛逐渐平息后,牙齿依然温柔的打击乐器。急性化脓性牙髓炎是建立积极的诊断。此外,retroalveolar x射线(图执行1(一))。

根管的治疗方法是进行两个臼齿的任命。在第一个会话中,在局部麻醉下,纸浆消灭了低于2.5%次氯酸钠灌溉,以及无菌棉粒髓室了。空腔与临时灌装密封。在第二个会话,chemomechanical根塑造了使用手册镍(Ni-Ti) ProTaper系统根据制造商的技术表示(Dentsply-Maillefer、Ballaigues、瑞士),与次氯酸钠和乙二胺四乙酸(EDTA)治疗。使用纸分根运河被干。在这个时候,一个离散的血痕在纸上点之间的宫颈癌和中间三分之二的中央的牙根# 36。牙根与ProTaper密封杜仲胶和密封的水泥。在同一个会话中,王权的填充腔与复合材料。手术后的retroalveolar x射线显示一个不完整的和不正确的根管充填,执行的初始曲率变化有关运河(图1 (b))牙# 36和正确治疗牙齿牙髓学的# 37。光温柔冲击被记录在第一磨牙,而第二个摩尔是无症状的。尽管他被告知一切险和治疗方案(包括拔牙或# 36齿再处理和MTA密封在显微镜下),病人的最终决定是保持牙齿没有任何额外的治疗观察。

3所示。病例报告2

52岁的男性病人被称为一个私人牙科实践牙髓学的建议和治疗。病人抱怨不适下颌对摩尔地区和病历显示自发急性疼痛加剧了冷饮,几个月前发生。共同止痛药的摄入有助于缓解疼痛,随后消失。Intraoral临床检查发现两个金属冠右边第一和第二磨牙。此外,retroalveolar牙齿的x射线显示执行运河墙已经变薄了一个先在的外部远端根吸收,由炎症病变引起的。通过金属冠牙打开后,蛀牙是注意到,包括轴向壁。髓室的开幕时发生蛀牙本质。痛苦不是出席开幕式。根管探测显示敏感性和出血,而冲击试验的温柔是负面的。积极的诊断慢性牙髓炎是集。是在两个交易日进行根管治疗。 In the first session, under local infiltration anesthesia, pulp extirpation was performed, irrigations with 2.5% Sodium Hypochlorite were carried out, a cotton pellet with a mixture of antibiotic and steroidal anti-inflammatory (Ledermix, Riemser Pharma GmbH, Greifswald, Germany) was introduced in the pulp chamber, and the cavity was sealed with temporary filling.

在第二次约会,一个严格的chemomechanical根塑造了。使用手动k的文件,大小突起波澜,只是为了避免潜在的危险增大远端和中间的运河。然而,由于初始曲率的运河,运河的搬迁孔中间的成为明显的甚至在机械准备和retroalveolar x射线与手动执行k文件。2.5%次氯酸钠和EDTA春小麦也执行。虽然干燥管,观察血液浸渍纸点在中间第三级别的远端根。在相同的任命,牙根都使用侧冷凝结的技术。Endomethasone (Septodont、Saint-Maur-des-Fosses、法国)用作封口机。临时冠状填充。术后retroalveolar x射线显示远端根管的轻微过度充盈,减少远端墙的中间的根,和一个非均匀radioopaque质量突出在牙周领域中层的根管(图2 (b))。病人被告知关于事件和建议的治疗方案,包括拔牙或使用MTA应用手术显微镜下。第二个选项被病人首选。由于错误的根管充填牙# 47,臼齿都撤退后的牙髓学专家。

4所示。讨论

为了分析根管剥离的伦理方面在这两种情况下,four-topic方法(医疗适应症、病人的偏好、生活质量,和上下文特征)所描述的Jonsen et al。11)被用于专注于特定方面和连接情况下的情况下他们的基本伦理原则。

医疗适应症的主题这两种情况下处理根管治疗的有机材料的去除牙髓学的进步的三度空间的塑造和空间锥形准备,在顶端收缩级别最小直径,为了保持其初始形状(12]。不幸的是,这些目标往往难以实现在许多情况下,由于解剖运河的违规行为,强调线形、和/或横向和配件运河(13,14]。维护的初始形状运河在这种情况下变得困难。

下颌磨牙已报告更容易带穿孔由于其根解剖(15,16),指导第四主题解决,案件的详细情况。

大部分的牙根有一定程度的弯曲,而牙髓学的文件、手册和旋转,都是直接和根管在弯曲伸直。甚至precurved钢文件往往伸直一旦放入根管由于弯矩的工具。在第二种情况下报告,甚至不锈钢k的文件可能被视为风险因素剥离时过度形成根管。

扶轮Ni-Ti根管文件代表了一种广泛使用的替代不锈钢工具在牙髓学17]。灵活性和抗扭断裂的这种合金能提高牙髓学的工具的设计特点,减少错误和促进更好的保护的根管解剖18]。然而,这些文件的大锥度容易剥离,使用时瘦,弯曲的根。在第一种情况下,与进步的锥形Ni-Ti文件被使用,这将解释的剥离发生在颈椎部分运河的薄壁和细牙髓的地板在这个级别。显然,在上面提到的两个案例,根管形态没有充分分析,牙髓学的治疗规划不足,运河的搬迁并不是处于控制之下。此外,细根有严重曲率可能需要一个锥束ct (CBCT)评估在根管旋转形成之前,为了确定剩下的距离凹外墙或相邻的腐蚀性炎性病变的存在。

在这两个报告的病例中,摩尔根呈现一个解剖学,倾向于剥离的危险。在第一种情况下,中央的根在多个平面曲率,在第二种情况下,中间的墙的远端根减少厚度,需要塑造技术,防止过度变薄的中间的墙。

关于病人的偏好、病例管理包括知情同意发生了什么关于治疗方案和建议。推荐专家决定在第二个病人的最佳利益。第一个病人首选的后续,如果需要拔牙。治疗和预后不同于的侧根穿孔的大小,椭圆形,薄的边缘剥离(19]。如果挤出一分钟,建议告知病人和保持牙齿的观察与普通x射线检查发现任何一个牙髓学的病变的发展。如果是后者变得明显,似乎演变,牙髓学的显微外科与MTA建议作为第一选择的位置。

在分析生活质量,显著改善是注意到在这两种情况下,尽管保留长期预后。

关于医疗事故和事故过程,医疗事故过失引起的医患关系,而过失是不合理的行为或遗漏的供应商导致病人伤害(20.]。根据Seidberg [21),一些常见的元素玩忽职守和疏忽未能满足标准,实践超出许可的范围,执行程序医生不称职,委托给一个nonqualified人,使用材料不符合标准,保险诈骗,故障诊断,故障参考。

牙髓学的专业,像所有其他牙科专业指导下每个国家道德规范发布了指导方针(模板和不是强制性的)国家标准的护理。公认的定义标准的护理”,合理的谨慎和勤奋通常由类似职业的成员行使在类似的情况下在像条件由于对艺术”的状态(20.]。国家标准已经取代了当地的规则,因为易于获得继续教育从当地或国家教育规划的牙科文学。据Seidberg [22),通常是由专家证人的标准引用一个专业组织的指导方针为基础的证据他们作证的具体情况。充足的护理标准的强制性的道德概念推荐是最好的疗法,同时尽量减少潜在的危害,避免将患者不合理伤害的风险,不能反对专家证人在法庭上的争议。提供的证据可能包括的元素位置,可用性的设施,专业化或惯例,邻近的专家,和特殊设施以及其他有关事项。一般牙医通常是相同的标准护理的专家在执行特定阶段的牙科(22]。

根据医疗改革在罗马尼亚法律(法律95/2006)(23),作为欧盟(EU)、医疗事故被定义为是专业医疗期间犯下错误或medicopharmaceutical法案,对患者有害,涉及民事责任的医疗保健专业人士和提供者的医疗,医疗和医药产品和服务。

在我国,牙髓学的最近推出了专业指导下的道德规范国家罗马尼亚牙医学院(23]。代码规范,而上述医患关系的所谓玩忽职守的情况下,在确定的医疗事故的医疗事故委员会通常是由Districtual健康权威,司法的目的。我国护理在牙髓学的治疗标准,例如,不包括以下是强制性的牙髓学的治疗:术前和术中CBCT显微镜牙髓学的手术。这是在协议与质量方针为牙髓学的治疗牙髓的欧洲社会24]。根据这些情况下,穿孔,剥离时应考虑事故强调根曲率与根墙壁很薄。不幸的是,在大多数情况下,这是由于缺乏护理或缺乏经验的牙医。更具体的规范定义标准的护理是必要的。

5。结论

尽管牙齿带穿孔的风险因素的存在,如根管解剖形态以及弹性(memory-shape)属性的现代牙髓学的乐器,牙科医生的经验很重要,为了避免或减少这种类型的事故的频率。像在许多其他复杂的情况在牙科,从业者可能遇到意外和不可预见的情况下在根管治疗可能影响预后。因此,在正确的工作情况下,牙科剥离不应被视为舞弊事件,但程序上的事故。只要有可能,放大和现代意象应该使用CBCT等方法。但是,在类似的情况下,病人必须了解可能出现的并发症,可能会出现如果发生剥离,之前和之后的治疗。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

同样造成了手稿和所有的作者都应当被视为主要作者。