文摘
克罗恩病(CD)是一种炎症性疾病的胃肠道可能不恰当的粘膜炎症反应造成的肠道细菌的遗传易感性。CD的病变可以涉及任何地区的胃肠道以及extraintestinal网站如皮肤、关节,和眼睛。最常见的临床症状是腹痛和长期腹泻伴有发烧、疲劳和不适。延迟增长和未能茁壮成长在儿科患者也可以观察到。口腔症状被称为口腔CD和可能会先于胃肠道参与,因此作为这个条件的早期征兆。我们描述一个6岁的男性出现口腔病变是他最初的疾病和评论当前文学的表现与口服CD。
1。介绍
克罗恩病(CD)是一种免疫介导的疾病的胃肠道(GI)束,溃疡性结肠炎,包括两个主要的炎症性肠病(IBD)的子集。潜在的病因知之甚少但可能涉及缺陷在粘膜免疫和肠道上皮屏障功能基因易感个体,导致不恰当的炎症反应肠道微生物(1- - - - - -3]。CD的病变可以涉及任何部分消化道从口腔到肛门4,5]。Extraintestinal网站,如皮肤、关节和眼睛也可能受到影响。最常见的临床症状是脐周腹痛和腹泻与顽固的发烧不适、疲劳、和厌食症(1,4,5]。口头参与多达80%的病人标识(4,6,7),在某些情况下可能会先于胃肠道参与。我们描述一个儿科病人的最初的CD是多病灶的牙龈红斑和肿胀。
2。病例报告
评估的6岁的男性面对母亲痛苦和齿龈出血。病人的母亲称,牙龈变化七个月前开始爆发,没有与任何可识别的煽动事件,包括机械、热、化学损伤;改变饮食结构;使用新的口腔卫生产品;或接触cinnamon-containing产品或食品。她还否认历史的发热,不适,消化系统症状。病人曾见过他的儿科医生前两周,经历了一个完整的全血细胞计数(CBC)、代谢面板中,并没有发现异常。彻底牙科预防也被执行前一个星期和齿龈的外观没有明显改善。
哮喘病人的病史是重要的,因为他是使用mometasone糠酸盐每天吸入器一次,硫酸沙丁胺醇吸入器按需选用。他母亲说他特别注意冲洗嘴巴类固醇的使用吸入器后由他的儿科医生。他的评论系统和心血管疾病家族史是不起眼的,endocrinologic,胃肠道、泌尿生殖器的,肌肉骨骼、血液和神经系统紊乱。
Intraoral检查发现一个非常微妙的领域涉及齿龈颊粘膜红斑向右主上颌磨牙,犬,侧切牙(图1)和一个更明确的领域包括肺泡粘膜红斑主要面部左侧上颌骨中央和侧门齿和犬(图2)。还指出多个mucosal-colored脓包和溃疡的齿龈向右面部永久下颌中央和侧门齿和初级犬(图3)。温和温柔引起在触诊受影响的网站。剩下的口腔粘膜检查在正常范围之内。没有明显的骨质流失在射线探伤。
要求引用牙周病医师,活组织检查受影响的下颌齿龈。显微镜检查显示口腔黏膜出现的弯曲部分spongiotic复层鳞状上皮轻度炎症细胞胞外分泌的证据;上皮下,纤维结缔组织扩散斑片状浸润的淋巴细胞和浆细胞(图4(一))。在偏远地区,有格式良好,noncaseating类上皮组织细胞和淋巴细胞(图组成的肉芽肿4 (b))。周期性Acid-Schiff (PAS), Grocott-Gomori乌洛托品银(GMS),抗酸的细菌(AFB)染色进行排除深部真菌感染和分枝杆菌感染结核病和麻风病等引起的肉芽肿。所有污渍都是消极的。检查活检光和偏振光显微镜下没有发现异物材料。因此,诊断为肉芽肿性炎症与评论呈现有关可能的病因,如克罗恩氏病,orofacial肉芽肿病,和结节病。
(一)
(b)
病人提供一个轻微的局部类固醇处方冲洗和指示冲洗和吐每天四次14天。他还提到他的儿科医生为额外的评估排除克罗恩氏病和其他系统性疾病与肉芽肿性炎症,包括结节病。三周后随访的病人返回,并演示了一个适度的减少红斑上颌齿龈和肿胀的下颌齿龈。病人的母亲也在刷牙的疼痛和出血。病人再次建议追求肉芽肿性炎症的诊断评估系统原因。评价他的儿科医生后,他被称为一个儿科胃肠病学家咨询。病人后来接受了内窥镜检查和活检显示肠道粘膜的急性炎症。早期克罗恩病的诊断。病人被放在mesalamine,抗炎aminosalicylate,咪唑硫嘌呤,免疫抑制剂。通过电话在为期一年的随访,病人的母亲报告,他继续他的药物反应良好。 She states that his oral lesions have completely resolved and that he is currently free of intraoral and GI symptoms.
3所示。讨论
CD是一种多系统、炎症性疾病与一个复杂的病因学的基础,被认为涉及基因的相互作用,免疫,和环境因素1]。假设,免疫系统的变化和暴露于环境风险因素是必要的触发疾病(1]。越来越接受的理论是,CD是一个不合时宜的粘膜炎症反应的结果,肠道细菌的遗传主机(2,3]。尽管特定的生物尚未一致确认CD患者(8,9),细菌的存在似乎是一个必须参加的活动在这种疾病的发病机制。这是支持的在活的有机体内小鼠模型的CD,诱导粘膜炎症是依赖于微生物刺激(4]。作为一个推论,它也表明,炎症不发生在老鼠在无菌环境中长大(1,4]。虽然在人类研究类似的观察报告,致病细菌的作用在这些调查仍然是投机。值得注意的是在肠道微生物群是复杂的,由生物体可能发挥支持和抗炎作用4]。CD的转向一种炎症状态被认为是引起的肠道菌群改变,主人的粘膜反应,由遗传和免疫的影响(4]。
遗传学发病机制的CD的作用是在早期识别的家族聚类和双一致性影响患者(4,9- - - - - -12]。积极的家庭历史仍是最重要的独立危险因素为发展中CD日期(4,13]。最近,全基因组分析研究揭示了30多个位点与CD [1,14,15]。意义可能改变适应性免疫的遗传多态性和基因突变与监测肠道粘膜的细菌(不足16- - - - - -20.]。这些基因畸变的累积效应可能的异常免疫耐受形成的肠道抗原(21,22]。随之而来的不恰当的粘膜炎症反应可能是免疫系统失调的结果。免疫机制提出参与CD包括先天免疫系统的损伤,导致肠道环境持续促炎(1];过度激活和分化对粘膜抗原t细胞亚群(23- - - - - -25];和异常的细胞因子的分泌26,27]。特别是,细胞因子干扰素-γ似乎发挥重要作用在维持肠道的炎性环境(4]。这样的结果可能是重要的发展更有针对性的CD疗法(4]。
最后,某些环境因素的发病机制涉及CD。这包括社会人口因素,如经济增长、提高收入水平,居住在城市地区(28,29日];地理因素如暴露在北方气候条件下(9];和生活方式因素,如吸烟,使用口服避孕药,饮食,和心理压力9,28]。
CD有报告发病率3.1到14.6例每100000人每年在北美和展品双峰年龄分布,第一个峰值发生在成年早期,第二个峰值在50到70岁4]。在最初的诊断最常见的网站参与回肠末端,回盲瓣,盲肠(9]。然而,胃肠道的任何地区可能会受到影响,包括其他地区的小肠和大肠以及上消化道和口腔4]。乳糜泻的临床症状可以会因病人而异,主要取决于病变的位置和行为、疾病严重程度和活动,参与extraintestinal网站。最常见的症状包括脐周或右下象限疼痛nonbloody腹泻持续时间大于6个月的,和减肥伴有轻度发热、不适和疲劳4,9]。这个星座的发现被认为是预示着疾病,尤其是在儿童(4]。除了上述症状,来历不明的儿科患者可能经历发烧,关节痛,减少增长,未能茁壮成长9,30.]。实验室结果往往非特异性但可能表明胃肠道吸收不良(如白蛋白低,钙、叶酸、铁、和红细胞计数),红细胞沉降率(ESR)升高,升高血小板计数,贫血,并增加急性期反应物,如c反应蛋白(31日- - - - - -34]。最典型的免疫介导性疾病,CD是一种慢性、无痛的特点是复发和缓解期。然而,慢性炎症的本质最终容易使患者局部狭窄等并发症,动静脉瘘,腹腔脓肿,肠阻塞9,31日]。这些并发症往往妥协长期肠功能和可能需要手术矫正时间(4]。手术后复发的CD是普遍的,是由许多因素如穿透历史的疾病,年轻病人年龄、ileocolonic疾病,吸烟(35,36]。最后,CD患者的风险发展发育不良或小肠或结肠直肠粘膜腺癌37]。因此定期结肠镜检查监督管理的一个重要方面(9,38,39]。
CD的特点是在内窥镜、显微镜检查结果的数组。与溃疡性结肠炎,CD的病理损伤发生在一个分段和不连续分布(4,9]。识别这样的“跳过”lesions-sharply划定的区域周围疾病完全正常粘膜(9)——被认为是诊断的CD基石。一旦确诊,患者必须接受进一步评价成像研究等评估损伤的位置和程度以及并发症的存在(40- - - - - -42]。
据估计,大约有47%的患者IBD展览extraintestinal表现(eim)最常涉及到的皮肤,眼睛,关节,肝脏、胆道、肺(4,9]。有趣的是,一个EIM的存在可以使开发额外的EIM [4]。口腔黏膜的参与,称为口腔CD,有广泛不同的流行率0.5 - 80.0% (4,6,7,43- - - - - -47),可能是由于研究入选标准的差异(4,48]。它可能会先于,同时发生,或遵循腹部症状的发作(31日]。同步或metachronous观察口腔病变是最常见的描述,虽然Plauth et al。45]报道口服CD的症状患者的60%。口腔病变被认为是特殊的对于CD包括持续的嘴唇肿胀,口腔黏膜的鹅卵石,mucogingivitis,深线性或波形的溃疡周围上皮增生,和组织标签或息肉(表1)[4,5,31日,49,50]。这些可能与疼痛有关,损伤口腔功能和心理社会应激(45]。重要的是要记住,影响患者可能并不总是出现这些经典损伤,检测口腔CD可能是一个挑战,特别是当病变微妙或病人在疾病的早期阶段。其他口腔发现可能包括口腔溃疡,角唇炎,口腔炎,舌炎、口周的皮炎(4]。然而,这些被认为是特异性的CD,因为他们可能代表的主要表现疾病或继发于肠道吸收不良引起的营养不良,饮食限制,或药物(4,50]。口服CD演示了一个年轻的表示和通常是最频繁出现在青少年和年轻的成年人(45]。有趣的是,赫西et al。51)报告说,只有29%的孩子在他们的研究中继续港CD-specific口腔病变在平均55个月的随访中,强调需要及时识别和活检在儿科人口。哈蒂et al。47]报道肉芽肿性炎症的存在100%的活检的价值表现在他们的研究中并重申容易口腔黏膜作为一个潜在的站点获取诊断材料,特别是在儿童。
临床鉴别诊断小儿患者口腔CD是广泛的,包括各种各样的条件,可能会出现口腔粘膜肿胀,质量,和/或溃疡如下:
多病灶的粘膜肿胀和粘膜的鹅卵石特发性orofacial肉芽肿病神经纤维瘤病多发性内分泌瘤(男性)2 b / III多个错构瘤综合征(Cowden疾病)多病灶的上皮增生(见鬼的疾病)淀粉样变。溃疡(线性和Aphthous-Like)复发性口疮的性口炎口腔溃疡与一个潜在的系统性疾病包括有关乳糜泻,溃疡性结肠炎,免疫功能不全的条件(例如,艾滋病毒和艾滋病),血液疾病(如中性粒细胞减少、循环嗜中性白血球减少症,白血病),营养不足,魔法综合症(即。,mouth and genital ulcers with inflamed cartilage),PFAPA综合症(即。,periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis),遗传病的综合症。病毒感染包括单纯疱疹感染,水痘带状疱疹感染,肠病毒感染(如新华网、疱疹性咽峡炎)。创伤性溃疡化学或热烧伤寻常天疱疮粘膜类天疱疮多形性红斑。肉芽肿性炎症肿胀和/或溃疡,展览在显微镜检查异物反应和异物牙龈炎过敏Orofacial肉芽肿病,包括Melkersson-Rosenthal综合症和唇炎granulomatosa结节病肺结核麻风深部真菌感染(如组织胞浆菌病、芽生菌病、paracoccidioidomycosis、球孢子菌病)三期梅毒。诊断考虑之前组织学检查包括特发性orofacial肉芽肿病;症状表现与多个粘膜肿胀,如神经纤维瘤、多发性内分泌瘤(男性)2 b / III,和多个错构瘤综合征(Cowden疾病);口疮的溃疡存在与否的一个潜在的系统性疾病;和其他vesiculoerosive各种病因的疾病。组织学证实口服肉芽肿炎症鉴别诊断的一个年轻的病人可以大致subcategorized为疾病的局部或全身性的病因。肉芽肿性炎症的局部原因包括异物反应(例如,肉芽肿性龈炎);过敏反应肉桂或苯甲酸酯;和特发性orofacial肉芽肿病,诊断排除,需要消除其他定义的肉芽肿性炎症的原因。系统性的条件与肉芽肿炎症包括克罗恩氏病、结节病、分枝杆菌感染,深部真菌感染,三期梅毒。最终,CD的诊断取决于病人的病史和仔细相关性的发现在物理、射线、内窥镜、实验室和微观检查。
乳糜泻是依赖于疾病的管理位置和活动以及并发症的存在(4]。主要类别的CD的药物用于治疗包括抗炎剂如aminosalicylates和类固醇,免疫抑制剂或免疫调制剂如thiopurines和甲氨蝶呤,英夫利昔单抗等生物制剂。标准“升压”协议提倡使用口服皮质类固醇治疗轻度到中度CD患者局部回盲肠的地区(52)和口服糖皮质激素和免疫抑制剂的结合是严重患者小肠疾病的复发性或steroid-refractory疾病(52- - - - - -54]。生物制剂是推荐给病人不响应或不能容忍标准疗法和皮质类固醇是谁禁忌(4]。手术通常是尽可能推迟,因为它是不被认为是治疗和可能与一些功能相关并发症和复发的疾病(4]。最近,有一个转变的管理新诊断患者的生物制剂,如英夫利昔单抗CD,所谓的“自上而下”的方法(55]。相信引入生物制剂在疾病早期可能会扰乱自然进化的CD炎症晚期阶段,通常对药物治疗和经常与并发症的发展(4,56]。管理更为复杂,在儿科人口因为CD药物的潜在影响对经济增长和发展。CD治疗儿童的总体目标是实现疾病的最佳控制最少的不利影响,通过营养促进持续增长,使孩子能够维持正常的日常活动,比如参加学校(57]。尽管没有标准化的协议存在,大多数医生都遵循一个aminosalicylate升压的方法管理,抗生素,和营养治疗,其次是皮质类固醇,被认为有必要的免疫调节、生物治疗(57]。与成人CD,早有证据支持自顶向下的方法但普遍实现之前进一步的研究是必要的57]。独家肠内营养(EN),也被称为管喂养,是另一种治疗选择与CD[孩子58,59]。疼痛与口服CD可以通过局部,系统性,或者注射类固醇或不使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂(31日,45];然而,口腔病变通常反应良好系统性治疗肠道CD [50]。
总之,我们已经描述了一个6岁的男性与口腔病变的他最初表现CD。这种情况下强调识别变量的重要性,有时微妙,表示口服CD和执行必要的诊断程序,比如组织病理活检证实。精明的口腔病变的识别是关键的研究表明,只有少数患者会继续表现出口腔的发现在随访(51]。此外,据报道,医生的能力来识别口头CD很穷当牙医的考试被用作比较器(47]。因此,牙科医生在一个独特的位置来检测口腔CD,这可能是唯一的表现神秘疾病在患者无症状。这可能会导致早期诊断,及时治疗,最终影响患者的一个更好的结果。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
承认
特别感谢将吉莉安·加尔布雷斯博士为本文的关键和建设性的评论。