文摘
越来越多的证据表明,一个病人群严重COVID-19发展细胞因子释放综合征导致毛细管泄漏和器官损伤。最近的出版物解决细胞因子风暴的治疗推荐新的体外hemoadsorption等疗法。本病例报告描述一个59岁的SARS-CoV-2-positive ARDS患者严重。由于严重hyperinflammation伴有血流动力学不稳定和进步肾功能衰竭,连续肾脏替代和CytoSorb®hemoadsorption治疗开始。治疗结果立即hyperinflammatory响应的控制。同时,肺功能持续改善伴随着深刻的血流动力学稳定。我们报告的成功利用CytoSorb®hemoadsorption治疗患者SARS-CoV-2-induced细胞激素风暴综合症。
1。背景
越来越多的证据表明,一群严重COVID-19患者患有细胞激素风暴综合症。细胞因子风暴是一种危及生命的系统性炎症综合征包括高浓度的循环细胞因子和免疫细胞hyperactivation引发的各种条件(1]。它的特点是毛细血管渗漏综合征和血流动力学不稳定,导致器官损伤(如肾损伤(8%),急性心脏损伤(22%),和心律失常(44%),并与高死亡率(2- - - - - -4]。
鉴于这种严重免疫失调产生的广义hyperinflammatory响应,Ronco等人建议考虑新的体外支持疗法,比如hemoadsorption设备专门设计用于消除细胞因子和其他传播介质(5]。CytoSorb®hemoadsorption代表一个有前途的治疗工具的管理造成的细胞激素风暴hyperinflammation在危重COVID-19病人。有源矩阵由高度生物相容性、多孔聚合物珠能够提取中间分子的大小55 kDa从血液主要通过大小排斥和疏水相互作用。总> 45000平方米,表面吸附器可以有效地降低高细胞因子水平随着时间的推移,(6]。CytoSorb®主要发达国家和市场对吸附细胞因子治疗脓毒性休克和其他炎性症状,如hyperinflammation postendocarditis和胰腺炎在成人患者。有几项研究显示的好处CytoSorb®脓毒性休克患者和其他hyperinflammatory综合症(7- - - - - -10]。最近,舒尔茨等人证明了使用CytoSorb®可以减少脓毒性休克患者的死亡率(11]。然而,它也已被证明能够降低内源性和外源性的化合物从血液如肌红蛋白、胆红素等导致CE标记相关疾病的治疗水平提高等离子体的这些物质。我们报告的成功利用CytoSorb®hemoadsorption治疗59岁SARS-CoV-2-induced患者细胞因子风暴综合症。
2。案例展示
59岁男性患者(90公斤,180厘米)的慢性淋巴细胞白血病(CLL)外部医院发烧和咳嗽3月18日,2020年。外部PCR测试呈阳性SARS-CoV-2感染。随后,3月19日,2020年,他被转移到重症监护室(ICU)我们的大学医院因急性呼吸衰竭导致气管插管和进步恶化他的一般情况(削弱了二世77年,沙发15)。根据柏林标准,严重ARDS诊断(12]。疾病的严重程度被削弱了二世和重新评估,沙发得分每24小时。SARS-CoV-2感染另一个PCR证实了测试在我们医院住院两天后。
第二天,尽管积极液体平衡和广泛的抗感染治疗包括meropenem、万古霉素,azithromycine、伊曲康唑、阿昔洛韦,白介素6 (il - 6)的增加等离子体水平(4118 pg / mL)发现伴有发热和血流动力学不稳定与去甲肾上腺素1.2毫克/ h的要求。
除了广泛的抗感染治疗,断断续续的定位开始。2020年3月21日晚,病人开发了一种广义hyperinflammatory条件显著升高的炎症参数(il - 6 4302 pg / mL)和急性肾功能衰竭(KDIGO 3),要求启动连续肾脏替代治疗(一般)。该患者使用亚信论坛®cvvhd (MultiFiltrate、费森尤斯公司AG)、德国、枸橼酸抗凝)。一般(使用高速流透析导管)运营着100毫升/分钟的血液流量,2000毫升/小时的透析液流,超滤的250毫升/小时,柠檬酸的4更易/ L,钙1.7更易流动/ L。我们另外管理静脉依诺肝素的目标局部血栓形成质时间40 - 50秒的存在在潜在的慢性淋巴细胞白血病和thromboprophylaxis leukostasis SARS-CoV-2感染。在这一点上,升级抗感染治疗后未能减少炎症标记物和进一步的临床恶化,我们安装了一个CytoSorb®hemoadsorber到一般电路以控制hyperinflammatory响应。墨盒hemofilter之前。后30分钟内启动CytoSorb®治疗,il - 6水平已经下降到2495 pg / mL,和在24小时内血流动力学稳定开始,去甲肾上腺素的需求会逐步降低。同时,PaO2/ FiO2从90增加到165毫米汞柱在上下两层的正压通气(BIPAP)通风(15)削弱了二世70年,沙发(图1)。CytoSorb®治疗终止后9.2小时不间断应用程序在3月22日上午,2020年。后终止CytoSorb®疗法,氢化可的松治疗开始支持疗法。在接下来的两天停药后CytoSorb®治疗,控制hyperinflammation能够很好地保持与il - 6水平进一步下降20.8 pg / mL(削弱了二世68年,沙发12)。-液平衡是可能的,去甲肾上腺素政府逐渐减少三天后停止hemoadsorption疗法。Analgosedation可以减少,病人可以从通风逐渐断奶。十天后CytoSorb®停药,病人气管切开(削弱了二世68年,沙发8)。在未来的日子里,他仍然心肺稳定,可能最后转入普通病房18天入院后(第二削弱了38个,沙发1)。
3所示。讨论和结论
本病例报告描述的成功使用CytoSorb®hemoadsorption治疗作为多模式治疗方法的一个重要组成部分,在重症监护环境中面对COVID-19-positive病人的细胞激素风暴。
细胞因子风暴的特征是大量释放的促炎细胞因子il - 6在其病理生理学(发挥关键作用13]。目前,没有循证治疗引起的细胞激素风暴COVID-19,但叫(TCZ)等不同的治疗方法已经被使用在目前流行类似于细胞因子风暴的其它病因的治疗。细胞因子吸收CytoSorb®迄今为止主要用于治疗脓毒性休克(7,8非传染性的起源]或系统性hyperinflammation [9,10]。过程也显示出好的结果治疗的细胞激素风暴条件CAR-T细胞疗法(14,15]。除体外细胞因子显著降低il - 6,干扰素-γ肿瘤坏死因子-α,il - 1α,il - 1β(14,15]。由于类似的临床征象和怀疑类似的细胞因子风暴pathomechanism CART-T细胞疗法后,CytoSorb®hemoadsorption是用于我们的部门提出COVID-19严重ARDS患者的治疗。TCZ相比,CytoSorb®可以一方面消除以外的细胞因子il - 6,另一方面更少的副作用。这可能是一个优势与TCZ疗法相比。
9.2小时后,CytoSorb®治疗终止。它已经表明,il - 6消除减慢长达6个治疗期间,可能由于设备的能力有限或由于减少循环浓度随着时间的推移。根据这些数据,我们决定使用设备应用程序段(< 12个小时16]。后CytoSorb®治疗,快速观察血流动力学稳定伴随着中止的去甲肾上腺素治疗和相关改善肺功能。CytoSorb®疗法结合进一步支持措施,如氢化可的松治疗(100毫克丸;连续10毫克/ h)和防护通风策略可能观察到的临床改善的支持。氢化可的松是经常使用作为therapy-refractory支持性治疗脓毒性休克,尽管它的好处已经被广泛讨论最近[17]。此外,肺功能的改善以及血流动力学稳定的上下文中CytoSorb®应用程序已被描述在几个案例系列(15,18,19]。地塞米松不是管理,作为病人治疗前出版的令人印象深刻的恢复试验的结果20.]。
我们假设减少细胞因子血浆浓度由CytoSorb®是一个必要条件以下病人的血流动力学稳定。此外,CytoSorb®疗法可以在任何时候终止,不会导致任何副作用,而糖皮质激素治疗,相比之下,著名的和持久的效应。
目前还没有针对性的治疗选择病危SARS-CoV-2重症监护患者细胞因子风暴,作为临床情况还不完全理解(21]。大量的研究调查CytoSorb®作为一个有前途的工具来处理COVID-19-induced细胞激素风暴因此迫切需要。治疗CytoSorb®的框架内一个多通道的治疗概念不过是包含在各种国际准则(22,23]。的应用CytoSorb®在本例中是可行的和安全的,没有不良副作用或任何device-related记录治疗过程中或之后。
根据目前的知识,CytoSorb®不会引起任何显著干扰消除生理血液成分如白蛋白、血小板,蛋白质含量超出范围内可以预计通用血液滤过透析。自凝固和补充系统不是由衬底表面激活,几乎没有损失的血小板(24,25]。在我们的例子中,没有明显的减少白蛋白水平或应用程序后的血小板CytoSorb®(表1)。一个潜在的药物,例如抗生素,应密切监测,必要时应调整药物剂量(26]。治疗药物监测尚未成为经常建立在使用CytoSorb®。
我们相信CytoSorb®治疗显示出明显的好处多模式治疗概念的框架内通过血流动力学和呼吸系统稳定。尽管严重ARDS,这个病人可以取得好的结果。
缩写
| ARDS: | 急性呼吸窘迫综合征 |
| BIPAP: | 上下两层的气道正压 |
| CAR-T: | 嵌合抗原受体T细胞 |
| 慢性淋巴细胞白血病: | 慢性淋巴细胞白血病 |
| COVID-19: | 2019年冠状病毒病 |
| 一般: | 连续肾脏替代治疗 |
| CVVHD: | 透析滤血液透析 |
| il - 6: | 白介素- 6 |
| KDIGO: | 肾脏疾病:改善全球的结果 |
| 削弱了: | 简化的急性生理评分 |
| SARS-CoV-2: | 严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 |
| 沙发: | 顺序器官衰竭的评估。 |
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。
同意
病人给了发布信息的知情同意。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。
作者的贡献
MI、MZ CS、UL和负责治疗的病人和数据记录。MI和ACA分析和解释数据。ACA起草了手稿。
确认
作者要感谢临床工作人员参与了这个病人的临床治疗。UL承认慕尼黑临床科学家的研究项目的资助。