文摘

的作用体外膜肺氧合(ECMO) COVID-19危重患者管理的发展。体外支持独立授予偏爱增加血栓形成,可加剧了COVID-19-associated凝血障碍。我们现在的成功管理hypercoagulable状态在两个病人需要venovenous COVID-19 ECMO治疗。这包括监测炎症标记物(肺动脉栓塞和纤维蛋白原),执行一系列的治疗性血浆置换过程和管理高强度抗凝治疗和thromboelastography——(羊毛)指导抗血小板治疗。TPE实现目标执行不到3000 ng / mL肺动脉栓塞肺动脉栓塞单位( 肺动脉栓塞单位)和纤维蛋白原目标低于600 mg / dL ( - - - - - -400 mg / dL)。这些疗法导致改善羊毛参数和规范化的炎症标记物。患者decannulated 37天,21天后,分别。Post-ECMO双超声的上、下肢和中空网站显示无意义的深静脉血栓形成患者2股中空的网站,没有深静脉血栓形成患者1。这个病例报告显示的结果成功的管理一个hypercoagulable状态COVID-19患者需要ECMO支持炎症标记物的利用率和羊毛。

1。介绍

严重急性呼吸系统综合症的传播coronavirus-2 (SARS-CoV-2)负责2019冠状病毒病(COVID-19)大流行。证据表明,这一SARS-CoV-2病毒引发促炎和hypercoagulable状态表现为促凝血的因子水平升高和高纤维蛋白原和肺动脉栓塞(1]。Klok等人已经证明了高COVID-19患者血栓性并发症的发生率是住进了重症监护室(ICU) [2]。危重患者要求venovenous体外膜肺氧合(VV-ECMO)支持SARS-CoV-2 Parzy等人最近演示了静脉血栓栓塞的发生率(100%3]。在这个报告中,我们描述我们的经验在管理hypercoagulable州前两例COVID-19需要ECMO支持在我们的机构。

2。临床表现

2.1。案例# 1

例1是一个41岁的白人男性,病态肥胖(体重指数50.8公斤/米2)承认机构与恶化被诊断出患有COVID-19后呼吸困难。他过去病史是不起眼的。他被放置在一个高速流鼻插管和转移到加护病房的同一天。在加护病房,他接受了有意识的容易定位和管理吸入一氧化氮的深刻的血氧不足。他的临床状况恶化,在医院一天# 3,他是气管插管,机械通风;不久之后,他开始VV-ECMO因为持久和难治性低氧血症。之前ECMO中空,呼吸机设置20而言不啻是压力控制2啊,最后呼气正窥视)16而言不啻2啊,呼吸速率(RR) 14每分钟呼吸,和启发的氧气(FiO)2)100%。动脉血气显示pH值7.26,pCO272毫米汞柱,阿宝279毫米汞柱,碳酸氢盐27毫克当量/ L。他最初thromboelastography(羊毛)下面的管子是反映底层hypercoagulable状态(图1)。最初的肺动脉栓塞和纤维蛋白原水平791 ng / mL肺动脉栓塞单位( 肺动脉栓塞单位)和758 mg / dL ( - - - - - -分别为400 mg / dL)。基于这些结果,他实际上bivalirudin /机构协议并接受PlateletMapping®引导与阿司匹林抗血小板治疗。血浆置换(TPE)使用白蛋白和血浆进行肺动脉栓塞达到目标少于3000 ng / mL和纤维蛋白原目标低于600 mg / dL。病人接受了总共12 1.0 -1.5体积交换过程。他是气管切开后5天,之后从VV-ECMO decannulated 37天。在病人的过程中,他还获得了一个单位的恢复期的等离子体和一个单剂叫8毫克/公斤IV细胞因子释放症状临床症状。拔管后双边低和上肢双超声表现显示,没有证据的深静脉血栓形成。病人在入院出院康复中心54天。


图1
最初的羊毛案例# 1。
2.2。案例# 2

案例# 2是一个55岁的拉美裔男性从外部设施后插管COVID-19-related急性呼吸窘迫综合征。他过去病史是高血压、前驱糖尿病和肥胖(体重指数31.2公斤/ m2)。他的到来之前,他收到了两个单位的恢复期的等离子体和叫。他被放在VV-ECMO后小时内到达我们的设施。管子之前,通风机设置14而言不啻是压力控制2啊,偷看18而言不啻2O, RR 20, FiO2100%。动脉血气显示pH值7.28,pCO263毫米汞柱,阿宝268毫米汞柱,碳酸氢盐26毫克当量/ L。他最初的羊毛也符合hypercoagulable状态(图2)。最初的肺动脉栓塞和纤维蛋白原水平> 5000 ng / mL肺动脉栓塞的单位和196 mg / dL,分别。抗血小板治疗的指导下的羊毛又除了bivalirudin用于抗凝。他还接受了16 TPE程序,更换1.0 - -1.5卷与白蛋白和血浆的混合物,根据肺动脉栓塞和纤维蛋白原水平。他是气管切开后8天,decannulated 22天之后。拔管后,所有四个四肢的双超声显示只有nonocclusive cannula-associated右股静脉的血栓。病人在入院出院康复中心35天。


图2
最初的羊毛案例# 2。

3所示。讨论

患者的早期大流行期间,COVID-19被指出血栓性并发症暗示hypercoagulable状态的存在。多项研究已经证实了这一发现,病人已经开发出静脉和动脉血栓性集包括危及生命的并发症(4,5]。由于羊毛的可用性和经验在我们的加护病房,我们选择利用它来更好地评估这些患者的粘弹性性质。5000年使用Haemonetics羊毛,我们观察到凝固性过高的一个重要级R时间短、宽α,马大。特征暗示纤溶关闭也指出。纤溶关闭被定义为高架肺动脉栓塞的存在和低纤溶活性,已被描述为< 0.8%血栓溶解在30分钟6]。纤溶关闭最近被描述与增加患者的静脉血栓栓塞事件COVID-19 [7]。我们的病人都小于0.8%溶菌作用在他们最初的30分钟的羊毛。后不久,医学界中空,患者接受高强度bivalirudin。由于马显著升高和动脉血栓性发作患者的报道COVID-19 [4),他们也收到了阿司匹林,是引导的剂量使用羊毛PlateletMapping®化验。符合它的角色在改善脓毒性休克促凝血的资料,这些患者接受严格的TPE (8]。促炎和促凝血的标记肺动脉栓塞和纤维蛋白原用于指导TPE的干预措施。肺动脉栓塞患者提供为TPE 肺动脉栓塞单位和纤维蛋白原 。第一次治疗1.5等离子体体积后续治疗是1.0等离子体体积。新鲜冷冻血浆和白蛋白的比例在每个交换过程是自由裁量权的主治医生。所有TPE程序进行Prismaflex使用柠檬酸作为抗凝剂的选择。与高强度抗凝和抗血小板治疗的积极方案指导下的羊毛和TPE为肺动脉栓塞和纤维蛋白原的指导下,我们能够成功地管理在这些患者在ECMO hypercoagulable状态。

Mortus等人最近证明了羊毛的效用不仅识别hypercoagulable州COVID-19病人还帮助管理(9]。医学界利用本身与血栓事件的风险超过85% (10]。,COVID-19患者很可能在一个更高的血栓形成的风险,而在ECMO相比,凝血素质单靠ECMO调用。因此,积极管理策略是必要的,以防止危及生命的血栓性并发症在ECMO COVID-19病人。这两个病人的病例报告,有部分闭塞的cannula-related右股静脉血栓发现拔管后虽然在ECMO 22天。在这种情况下,其他病人报告没有拔管后深静脉血栓的证据从体外支持37天。

总之,我们在此描述策略,结合高强度抗凝、抗血小板治疗,和TPE-as引导明确羊毛、肺动脉栓塞和纤维蛋白原水平成功管理一个SARS-CoV-2-associated hypercoagulable状态的病人需要体外支持。进一步的研究直接探索这种治疗策略的好处是需要解决的极端高凝结状态出现在这些病人的负担。

数据可用性

没有数据被用于这项研究。

没有书面同意从病人由于没有获得病人可识别的数据包括在这种情况下报告。

信息披露

内容是完全的责任作者,不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。

的利益冲突

没有共享任何作者的利益冲突。

确认

研究报告在这个出版得到了医学科学研究所的美国国立卫生研究院奖5号u54gm104942-04之下。