文摘
背景。我们报告两例小儿抗胆碱能toxidrome,包括最年轻的报道,到目前为止,标准的治疗策略在禁忌或无效,而dexmedetomidine迅速有效的治疗没有副作用。此外,由于最近的毒扁豆碱短缺,我们强调另一种治疗临床设置。案例总结。在案例1中,一个两岁的过量与抗胆碱toxidrome呈现。然而,他的呼吸不足妨碍了苯二氮卓类的应用由于插管的可能性较高。在案例2中,一个14岁的复方用药过量诱导激动谵妄,是大剂量苯二氮卓类耐火材料。由于未知的摄入,毒扁豆碱是可以避免的。在这两种情况下,dexmedetomidine帮助病人保持冷静和代谢吞食。结论。我们的经验表明dexmedetomidine可能是一个有用的辅助抗胆碱能演示复方用药的设置,当标准疗法被证明是无效的,禁忌,或者不可用。
1。介绍
抗胆碱能药物是无处不在的,一直排在儿科毒物学的演讲的主要原因。由国家毒药数据系统在最新的报告中,有超过40000个风险与风险增加抗组胺药在儿童每年超过1000在过去的十年。2018年,抗组胺药被认为是第二个最常见的原因制药在13 - 19岁去世。这是除了其他药物,导致抗精神病药物和药物暴露等抗胆碱能演讲1]。抗胆碱能toxidrome结果在中央和周边毒蕈碱的竞争性拮抗乙酰胆碱受体表现为心动过速、无汗症,高热,瞳孔放大,搅拌,精神错乱、癫痫、和尿潴留。管理在很大程度上是支持的,最主要的治疗方法是苯二氮卓类风潮和癫痫发作。毒扁豆碱一般是留给更严重的中央和周边antimuscarinic症状(2]。苯二氮卓类加强GABA活动虽然毒扁豆碱克服竞争乙酰胆碱作为抗胆碱酯酶抑制作用。不幸的是,苯二氮卓类有效地管理风潮在不到24%的患者和重要呼吸道抑郁带来风险,恶化谵妄(2,3]。而最近的文章认为,毒扁豆碱是一种安全有效的治疗纯抗胆碱能toxidrome [4),临床应用仍存在争议和有限的(5]。许多临床医生犹豫使用毒扁豆碱由于缺乏熟悉和潜在的威胁生命的副作用的风险6),包括心律失常、癫痫和气道狭窄(7]。风险的有害影响苯二氮卓类和/或毒扁豆碱政府增强的设置受到复方用药的临床表现。因此,需要安全的替代疗法。虽然很少有病例报告指向dexmedetomidine的效用在抗胆碱能和更复杂的混合的演讲,在儿科文献是有限的支持其角色与疑似抗胆碱能吞食toxidrome [2,8- - - - - -12]。我们报告两例疑似多重药物过量展示与传统初级抗胆碱能的副作用,治疗策略是禁忌或无效,而dexmedetomidine迅速有效的治疗没有副作用。病人的知情同意是来自《卫报》的案例1和2。
2。案例1
一个原本健康的2岁男性呈现给我们的急诊室(ED)后未注意到的Dimetapp摄入的未知数量和配方(常见的Dimetapp配方:溴苯那敏、右美沙芬和苯肾上腺素有或没有对乙酰氨基酚或夜间配方:苯海拉明、去甲肾上腺素)。考试,他tachycardic和高血压干粘膜符合抗胆碱危机,需要液体复苏和苯二氮卓类,从而迫使进入儿科重症监护室针对新生儿重症监护室医生(儿童重症监护室医生)。针对新生儿重症监护室医生到来,儿童重症监护室医生,他成为hypopneic昏昏欲睡,与格拉斯哥昏迷评分(GCS) 9日开始高速流鼻插管。心电图(EKG)显示正常QRS时间间隔和高职院校学前教育专业。实验室评价没有电解质异常。尿液和血清药物屏幕是负的。鉴于他脆弱的呼吸状态,dexmedetomidine注入开始而不是使用苯二氮卓类进一步避免增效呼吸道插管与可能的妥协。Dexmedetomidine在0.3微克/公斤/人力资源管理的第一个小时然后下降到0.2微克/公斤/人力资源第二个小时,之前被停止。适当的病人的心率和血压降低(图1)。他依然血液流动稳定,同时保持气道,随后太平无事地出院回家。
3所示。案例2
一个原本健康的14岁女孩被从外部转移医院后故意服用过量未注意到的涉及超过100苯海拉明(25毫克)平板电脑与涉嫌其他未知的非处方药物的摄入。病人被指出的呕吐和尿失禁。实验室,值得注意的是,大麻类,transaminitis温和,对乙酰氨基酚的33岁的低钾血(2.9毫克当量/ L),和低镁症(1.6 mg / dL)。心电图显示的545毫秒后长期高职院校学前教育提高到454 ms。外面的医院,病人获得10毫克的氯羟去甲安定和另一个6毫克ED由于持续搅拌,心动过速,高血压针对新生儿重症监护室医生之前转移到儿童重症监护室医生。她的考试是值得注意的瞳孔放大,干性皮肤,幻觉,搅拌,和荒谬的言论,尽管多个剂量的氯羟去甲安定。由于她持久的抗胆碱能危机,决定在dexmedetomidine开始她。团队没有使用毒扁豆碱由于担心可能的毒性间隔设置的高职院校学前教育专业异常和可能的复方用药。她开始dexmedetomidine剂量为0.3微克/公斤/小时,慢慢滴定至0.7微克/公斤/人力资源,稳步提高她的激动,把一个适当的解决她的心动过速,高血压(图2)。抗胆碱能完全解决13小时内使病人症状是放电住院精神病机构。
4所示。讨论
抗胆碱能药物阻止生理反应通过竞争对抗乙酰胆碱在毒蕈碱的受体。合成副交感阻滞产生症状像其他hyperadrenergic状态和toxidromes。例如,拟交感的toxidrome和5 -羟色胺综合征也有心动过速,高血压,瞳孔放大,改变精神状态。此外,特色toxidromes(干性皮肤和发汗,瞳孔大小,尿潴留,和神经肌肉症状)可能被复方用药(13,14]。这里给出的两个案例说明了有毒coingestions临床异质性和复杂性。不管因果代理,心动过速,高血压,和搅拌谵妄保持优先级在临床管理。Dexmedetomidine独特的药理学使它适合安全有效地管理这些生理紊乱。Dexmedetomidine是一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂在蓝斑与抑制作用,主要的大脑去核,赋予其阻滞交感神经的,抗焦虑、镇静效果(15]。这是独一无二的镇静剂,它有最小的呼吸作用和诱导一个有意识的镇静。这些特性以及相对禁忌症苯二氮卓类和毒扁豆碱,使它在这两种情况下的首选的治疗方法的选择。
血流动力学紊乱的抗胆碱能toxidrome在很大程度上是由于无对手的交感神经活动和合成破坏许多心血管稳态调节机制。削弱的生理副交感对立(由心脏M2受体介导)净变时性和变导作用,导致窦性心动过速。同样,高血压的结果相对hyperadrenergic状态,进一步加剧了风潮。Dexmedetomidine已经被证明可以减少循环儿茶酚胺通过60 - 80%可预测的血流动力学的影响。降低心率和血压应考虑预期的生理反应主导的阻滞交感神经的影响低剂量(15]。有害的血流动力学效果(例如,心动过缓或低血压)存在剂量依赖的相关性,从而很大程度上是可以避免的。集很少报道的临床意义和积极响应剂量滴定液管理局(10,16]。它标志着一个重大的优势毒扁豆碱,经常需要多个剂量和不那么容易滴定(17]。
dexmedetomidine /毒扁豆碱的另一个优点是它降低arrhythmogenic潜力(18- - - - - -20.]。它是安全的,甚至可能是保护的设置(长期高职院校学前教育专业21- - - - - -23]。这是特别重要的在我们的第二个案例,但相关自苯海拉明是涉案特工在患者之一。苯海拉明毒性与潜在的心电图变化的变化存在剂量依赖的相关性。快钠通道的抑制可能导致QRS拉大,而钾通道在高剂量抑制可以产生QT间隔延长和心室复极化异常24- - - - - -26]。
精神错乱的经典的抗胆碱能toxidrome通常归因于降低乙酰胆碱在中央毒蕈碱的受体(活动2]。然而,我们理解谵妄的进步表明,乙酰胆碱减少行动可能是急促的,很可能只是一个复杂的级联的一部分neuromodulatory事件延续的状态。精神错乱的主要理论包括神经dysconnectivity、各种神经递质假说、神经炎症,神经内分泌,昼夜失调。专家承认,真正的病理生理学可能包括几个这些机制之间的相互作用,而不是一个原因(27]。Dexmedetomidine认为起到神经保护作用可能是通过抗炎的影响,中部downregulation兴奋性和抑制性神经递质upregulation或抑制氧化应激(28]。因此,有许多潜在的机制,包括全体领导谵妄理论,dexmedetomidine抵消谵妄。相反,毒扁豆碱乙酰胆碱的缺乏,因此只有地址可能不足在混合毒素的演示。最后,苯二氮卓类,针对新生儿重症监护室医生deliriogenic和可以延长儿童重症监护室医生呆的长度,而dexmedetomidine与减少的长度有关stay-partly由于其预防精神错乱的29日]。
5。结论
Dexmedetomidine的效用抗胆碱能的毒性已被证实在9个儿科病例之前(8- - - - - -10,12]。这两种情况下,我们目前支持这种增长文学,包括迄今为止最年轻的案例报道。比较我们的病例报告,我们没有的低血压和心动过缓由于我们最初的低剂量开始,0.3毫克/公斤/人力资源相比,0.5 - 1微克/公斤/人力资源在所有情况下报告的异常,以及我们队滴定dexmedetomidine的方式。在我们的第一个案例,dexmedetomidine是用于两个小时以稳定病人早上允许迅速排出。此外,由于复方用药表示在这两种情况下,我们在这个临床突出dexmedetomidine的多功能性。在第一种情况下,由于病人的呼吸浅慢,启动苯二氮卓类可能进一步造成呼吸道包括可能诱发一种不必要的插管。在第二种情况下,我们的病人的症状是苯二氮卓类耐火材料。毒扁豆碱被认为是但需要伟大的谨慎给最近的历史,长期的高职院校学前教育并不像dexmedetomidine容易滴定。此外,与当前毒扁豆碱短缺,这可能不是一个选项即使在情况下适当的安全性。虽然病人两个演示了许多经典的抗胆碱能中毒的特点,某些特性反对纯抗胆碱能演示包括尿失禁。 Both patients benefitted from dexmedetomidine’s versatility in managing toxic presentations, with previously reported applications including management of serotonin syndrome, cannabis induced delirium, cocaine, and other stimulants [11,30.- - - - - -34]。
安全仍然需要建立dexmedetomidine之前经常推荐。在纯抗胆碱能toxidrome的情况下,毒扁豆碱可能是更可取的,和苯二氮卓类仍在积极抓住病人的治疗选择。此外,适当的病人选择和仔细的血流动力学监测是至关重要的避免潜在的有害的副作用,作为dexmedetomidine阿托品是适当的解药,抗胆碱,再沉淀最初的陈述。然而,在设置临床医生的舒适度与使用毒扁豆碱和当前药物短缺,dexmedetomidine抗胆碱能toxidrome可能是一个合理的替代药物。这还需要进一步的研究来确定dexmedetomidine主要或辅助作用在这些情况下的管理。
数据可用性
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伦理批准
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信息披露
本研究进行的就业作者在奥尔巴尼医疗中心。
的利益冲突
作者没有利益冲突的声明。
补充材料
保健(病例报告)指南清单。(补充材料)