皮肤的血管病变在COVID-19危重病人:组织学、免疫组织化学、电镜研究

文摘

我们描述一个病危,SARS-CoV-2阳性患者呼吸衰竭和血栓性/ livedoid皮肤损伤,出现疾病过程中。病变的活检显示一个闭塞的,pauci-inflammatory皮肤小血管的血管病变的特点是补充和纤维蛋白原沉积在血管壁上,指着血栓性血管病变。透射电子显微镜受影响的皮肤没有透露任何病毒包涵体。临床评估和实验室研究结果排除全身凝血障碍和播散性血管内凝血,药物引起的皮肤反应,常见的病毒性皮疹。我们的假设是,在此证明,微血管闭塞的损伤可能在COVID-19构成重要的病理机制,皮肤和肺之间的共同表现。

1。介绍

2019年底,一群间质性肺炎病例被报道在武汉,中国,后来才发现是由一种新的冠状病毒引起的,后来被称为严重急性呼吸系统综合症coronavirus-2 (SARS-CoV-2)。全球案件迅速增加,3月12日,2020年,世界卫生组织宣布大流行(1]。

SARS-CoV-2感染的最常见的临床表现,称为冠状病毒疾病- 2019 (COVID-19),是肺炎。除了降低呼吸系统的侮辱,胃肠道症状也被报道,虽然头痛、喉咙痛、鼻液溢,嗅觉缺失症少(2]。目前,很少有和相互矛盾的数据相关的科学文献关于COVID-19皮肤表现。在最近的一次回顾,描述疾病的临床特点,观察皮疹在0.2%的情况下(3]。这个比例似乎差别很大;Recalcati等人报道,20.4%的患者出现皮肤病变(4),而另一些人把这一比例在4%左右,或更少5]。无数案例报告报道出血点,网状的紫癜,青斑racemosa,麻疹样的或水泡喷发,urticaria-type或chilblain-type病变4,6,7]。类似集群的形态,即紫癜的/ vasculitic损伤,提出了马沙诺等,因此,简化成两个的区别基本形态的实体,炎症/ exanthematous皮疹,vasculopathic / vasculitic喷发[8]。在这一点上,COVID-19皮肤症状的发病机理和临床重要性仍然是不确定的(7]。我们的案例说明了vasculopathic SARS-CoV-2感染和皮肤的后果提出了一个可能的凝血肺和皮肤疾病之间的联系(9]。

2。病例报告

一个79岁的老人在医院被3月19日,2020年,由于发烧和呼吸困难,持续3天。他的病史是重要的高血压、2型糖尿病、高尿酸血和良性前列腺增生。他说确认COVID-19例密切接触。SARS-CoV-2 RNA中检测出的上呼吸道标本反向transcriptase-polymerase连锁反应(rt - pcr)检测。他轻微的呼吸衰竭,氧气疗法是通过鼻导管建立2 - 3 L / min。胸部CT扫描显示外围地分布,双边磨砂玻璃,consolidative透明。他规定羟氯喹、阿奇霉素和经验ceftaroline。尽管治疗呼吸衰竭的进展,四天后,他被转移到重症监护室(ICU)。在ICU承认,他没有短疗程的高流量鼻导管氧疗法(供给80% - -100%的流量60 L / min),他接受了气管插管仍。多路复用PCR-testing (BIOFIRE®FILMARRAY®肺炎加上面板)上执行支气管分泌物没有检测常见的细菌或病毒性呼吸道病原体。

机械通风启动后,他开发了冲击和接受高剂量的去甲肾上腺素和argipressin,随着氢化可的松,每日剂量为200毫克。在这一点上,肝素是规定由于并发阵发性心房纤颤。

休克复苏和撤回升压和氢化可的松,3月26日,2020(从ICU住院四天,10天出现症状),发现有皮肤病变。这些病变包括网状的紫癜位于病人的手,青斑racemosa在肘部和轻度紫癜皮疹,双边在树干和足底区域(图1)。信息是否病变是痒的不能获得,由于镇静。没有地方压力被应用于受灾地区。实验室研究结果的临床意义(中度升高白细胞和血小板计数,正常的凝血酶原和激活局部血栓形成质次,和正常血浆纤维蛋白原浓度和适度提高肺动脉栓塞)。一个完整的自身免疫标记面板是负数(ANA、anti-ds-DNA c-ANCA, p-ANCA, anti-MPO, anti-PR3,和类风湿因子)。一拳活检进行,两个皮肤组织样本,直径5毫米,背的双手。

组织学检查发现皮肤微血管闭塞的血管病变的存在,像播散性血管内凝血,以最小的炎症,没有明显的血管炎(图2)。直接免疫荧光显示IgA的沉积、IgM C1q, C3, C4,纤维蛋白原在血管内纤维蛋白凝块。透射电子显微镜(TEM)是另外上执行相同的,formalin-fixed,石蜡包埋切片。组织1毫米的立方体³切割刀片和再加工,根据协议所描述的格雷厄姆和奥伦斯坦(10]。deparaffinization皮肤活检块后,小块的组织处理常规透射电子显微镜。标本固定在2.5%戊二醛,在四氧化锇后缀,嵌入在环氧树脂。薄片染色与铀酰乙酸酯和柠檬酸铅和随后与飞利浦420透射电子显微镜观察。检查未发现病毒包含结构的皮肤区域,包括角化细胞和内皮细胞(图3)。SARS-CoV-2特定rt - pcr进行皮肤样本,病毒核酸检测。

由于病情恶化的喷发,羟氯喹治疗被撤回,静脉注射强的松开始剂量为0.5毫克/公斤/天。皮疹逐渐改善(图4),几乎是完全缓解后治疗10天。在这个时候,整个临床情况也有所改善,病人从通风机中解放出来。他逐渐痊愈后出院回家4月28日,2020年,没有持续或复发性皮肤参与。

3所示。讨论

皮疹的呼吸道病毒是众所周知的原因。冠状病毒已知有瘀斑的爆发,尽管很少(11]。最近的观察暗示SARS-CoV-2不是一个例外。Joob和Wiwanitkit COVID-19可能出现瘀斑的皮疹(12]。Jimenez-Cauhe等人描述发达紫癜的病变的病人,在医院接受治疗时SARS-CoV-2诱导肺炎(13]。

本病例报告描述了一个病危,SARS-CoV-2阳性患者皮肤紫癜的/ livedoid病变的检查。组织学检查发现存在小血管,血栓性(像播散性血管内凝血,DIC)血管病变与炎症和缺乏血管炎非常有限。描述了类似的发现在凝血障碍,特发性血小板减少性紫癜,由于感染和系统性DIC。然而,临床和实验室评估排除这些障碍的诊断。具体来说,国际社会的患者得分低于5血栓和止血DIC诊断评分系统,因此,阻碍了公开的DIC的诊断(14]。与毒品有关的反应也列入鑑别诊断。尽管有报道称链接羟氯喹变量皮肤不良反应如多形性红斑(15)、麻疹样的爆发(16),和史蒂文约翰逊综合症(17),大多数的这些描述了患者自身免疫基础条件,不存在在我们的例子中。此外,hydroxychloroquine-related皮肤表现通常是指出后大量累积剂量治疗后(通常持续时间超过2 - 3周)(18]。

病毒性皮疹经常在临床实践中,通常存在麻疹样的皮疹,即使在SARS-CoV-2感染的情况下,各种各样的皮肤表现被描述。在我们的例子中,消极的多重PCR测试皮肤样品不排除病毒活动的间接影响皮肤的水平。这一假设还支持我们的电子显微镜研究皮肤样本,并没有揭示任何皮肤细胞或病毒包涵体结构。

在最近的一项研究中,描述了373年COVID-19皮肤症状患者从西班牙,据报道,紫癜的/ livedoid模式是罕见的,主要是在遇到严重影响老年患者(7]。其他几个文件还提出,COVID-19可能体现livedoid网状的皮疹,通常短暂,更明显在重症患者12,13]。Galvan-Casas等人也报告说,皮疹通常出现在肺部疾病的发展和,因此,诊断价值有限。然而,作者认为这可能是这些患者血管介入的指标(7]。后者符合组织学观察发现了,从我们的组织学研究结果样本符合凝结物的血管病变。然而,它是重要的强调,在我们的案例中描述的损伤不能被归类为vasculitic,它仍然是难以捉摸的血管炎的病例描述是否有别于vasculopathic病例或现在在一起作为一个连续的血管皮肤损伤。

案例系列描述Magro et al .,肺和皮肤的组织学严重COVID-19患者进行调查,并据报道,紫癜的皮肤病变与pauci-inflammatory形成血栓的血管病变。此外,作者报道沉积C5b-9和C4d严重涉及和正常皮肤(9]。组织学检查在我们的病人显示类似的结果;直接免疫荧光显示标记为(+ + +)IgM的沉积,C3和纤维蛋白原在血管壁上。IgA、C1q和C4沉积(+ +)也在场。这些发现强烈向一个强烈的补体激活,可能导致thrombotic-type凝血障碍。补体的激活可能发挥关键作用的致病过程COVID-19可能负责严重肺发病率;然而,仍然有很多悬而未决的问题。的病理生理行为宿主对病毒目前正在研究,越来越清楚的是,所有系统的全面和详尽的考试(包括皮肤)病人管理的至关重要的元素。

类固醇和抗凝血剂的作用,无论是protective-as这种情况下建议或者不是,在这个特定的场景中相关的SARS-CoV-2紫癜应在进一步的研究探索。

总之,我们描述的瞬态livedoid /血栓性损伤,一大部分原因要归咎于一个闭塞的,血栓性microvasculopathy COVID-19患者严重。据我们所知,这是第一个病例报告发表在电子显微镜的皮肤病理是受雇于SARS-CoV-2患者感染诊断。

由于COVID-19发病率急剧增加和惊人的本质vasculopathic病变在危重患者中,早期识别这样的表现由皮肤科医生和重症监护医生,以及一个有条理的检查计划,排除更严重的潜在的凝血障碍是很重要的。需要进一步的研究,了解vasculopathic SARS-CoV-2在皮肤和其他器官的影响。

数据可用性

(人物皮肤病变,组织学检查和电子显微镜研究)数据用于支持本研究的结果包括在本文中。更多信息,联系相应的作者,安娜Kyriakoudi (annkyr@gmail.com)。

同意

书面知情同意发表的病例报告和任何附带的图片是来自病人。一份书面同意可以检查这个杂志的主编。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

正义与发展党,KP, ES导致写作和编辑。EP、埃克二世,MD导致数据采集。正义与发展党写最后的手稿作为通讯作者。正义与发展党导致监督手稿的最后审查。简历,正义与发展党,我和本土知识进行组织学、电镜研究和PCR测试生物标本的主题。所有作者阅读和批准最终的手稿。

引用

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