文摘

背景。Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)最初描述的儿科患者出现发热、肝脾肿大和白细胞异常。之后,通过被认为发生在成年人,常与血液恶性肿瘤或严重感染。结论。通过患者病危,快速诊断是关键。在成人中,寻找引发生存必须立即开始随着时间的诊断效果。我们的病人的潜在触发荚膜组织胞浆菌感染,这是罕见的在美国西南部。提示诊断导致一个病人复苏,而另一个没能活下来。

1。背景

Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)是一种免疫overactivation综合征可导致组织破坏和器官衰竭。作为一个主要障碍,它通常出现在儿科和有几个相关基因突变(1]。在成人中,它表现为一个二次现象,结合感染,恶性肿瘤,免疫缺陷或免疫也许另一个事件。会议建立的诊断是五的八个标准,包括发烧超过38.5摄氏度;脾肿大;外围血球减少(至少两个 , ,绝对 );高甘油三酯血症( )还是hypofibrinogenemia (< 150 mg / dL);hemophagocytosis骨髓、脾脏、淋巴结,或肝;自然杀伤细胞活性降低; ;和可溶性CD25升高(受体- 2α)两个标准差以上年龄调整规范(2,3]。实验室评价可溶性CD25和自然杀伤细胞活性,因此不需要专门的测试结果。如果不治疗,预后是有限的几个月,生存的最大障碍是延误诊断。治疗需要识别和治疗潜在的触发。通过适当的处理和识别的触发事件,生存增加54%至6.2年(4,5]。与铁蛋白水平较高预后更差,潜在的恶性肿瘤,老年,血清白蛋白水平低(6,7]。

虽然疾病疾病本身可以通过触发,这是罕见的。成年人疾病生物治疗疾病,感染是最常见的触发(8]。组织胞浆菌病是一种严重的真菌感染流行的俄亥俄和密西西比河河谷在美国,以及中美洲和南美洲部分地区。传染物,荚膜组织胞浆菌土壤中,最有可能被发现包含鸟或蝙蝠粪便。吸入的孢子可以转变成酵母在淋巴管和血管系统和旅游。肺组织胞浆菌病可引起肺炎、纵隔或门的质量,肺结节、空洞的肺病,心包炎。播散性组织胞浆菌病的危险因素包括艾滋病、免疫缺陷、免疫抑制药物,和极端的年龄。在数周内未经处理的分散组织胞浆菌病是致命的,但适当的抗真菌治疗与两性霉素B或伊曲康唑增加存活率显著(9]。

例通过二级播散性组织胞浆菌病是罕见的,极其严重。几个案例报告在文献中描述艾滋病患者(10- - - - - -15),恶性肿瘤(16),或导致免疫抑制药物17,18]。下面我们报告两例患者通过二级播散性组织胞浆菌病,在最近的免疫抑制药物潜在的自身免疫性疾病。

2。病例报告# 1

一位66岁的妇女在她家附近的急诊室墨西哥发烧和腹痛的两周时间。她还描述了两个月的增加疲劳和不适,以及增加在她的脚和脚踝肿胀,最近发展起来的。虽然她出生在美国俄勒冈州,她在墨西哥住了几年。她否认了任何其他地区旅行。CT扫描显示阑尾炎,她被送进医院在墨西哥阑尾切除术。然而,在随后的五天,她继续恶化发烧和腹痛。在这一点上,她飞往亚利桑那州梅奥诊所进行进一步的评估。

她过去病史是重要的类风湿性关节炎和慢性下腰痛。药物包括加巴喷丁、日常强的松(20毫克/天)、安体舒通,奥美拉唑。她的阑尾手术之后,她被放在莫西沙星5天。她一直对甲氨蝶呤好几年了,但这是几个月前停止由于海拔肝酶。

演讲的时候,她似乎病了,和她的要害包括流体响应低血压、呼吸急促的呼吸速率22日和轻度缺氧血氧饱和度在室内空气88 - 95%。体检是重要bibasilar发出爆裂声,腹胀,和分散触痛没有腹膜迹象,广泛地温柔的关节,和红斑的左肘和膝盖温暖的触摸。最初的实验室评价表明血红蛋白12.5 g / dL(参考范围12.0 - -15.5 g / dL),血小板计数的 / L(参考范围 / L)和白细胞计数(WBC) / L(参考范围3.4 - / L)和中性优势(绝对中性粒细胞计数(ANC), / L(参考范围 / L))。电解质面板显示低钠血症131更易与L(参考范围135 - 145更易/ L),但在其它方面则正常,包括肌酐0.9 mg / dL(参考范围0.6 - -1.1 mg / dL)。肝功能和碱性磷酸酶升高318 U / L(参考范围55 - 142 U / L)、丙氨酸转氨酶(ALT) 145 U / L(参考范围7-45 U / L)和天冬氨酸转氨酶(AST) 252 U / L(参考范围9-43 U / L)。最值得注意的是,她的铁蛋白显著升高27300 mcg / L(参考距离11 - 307 mcg / L)。此外,甘油三酯升高在272 mg / dL ( ),和纤维蛋白原减少为120 mg / dL(参考范围200 - 430 mg / dL)。胸部x光显示跟踪双边胸膜积液和小钙化granulomata上肺双边。给她广泛地温柔的关节,手进行x射线和显示大量的软骨下囊肿和侵蚀,以及右手食指远端指骨的半脱位,抽出的掌指的关节符合类风湿性关节炎。由于呼吸急促、白血球减少症和血流动力学不稳定,她被诊断为败血症。

她最初收到广谱抗生素和接受了腹膜炎穿刺术是消极的。细菌和真菌的文化腹水没有增长。她明显铁蛋白升高促使骨髓活检(BMB),显示的特性hemophagocytic lymphohistiocytosis(图1(一))。全血细胞减少症给她发现,铁蛋白和甘油三酯升高,降低纤维蛋白原,和证据hemophagocytosis BMB,她接受高剂量类固醇和静脉输液。开始后的类固醇,她的血小板减少症和关节疼痛改善。然而,白细胞计数她继续下降,病人继续飙升发烧;因此,抗生素被调整为粒细胞减少性发热。没有一个确定感染源,CT的大脑,胸部,腹部和骨盆进行显示双肺浸润但不起眼的。肝活检被认为是,但由于凝血障碍被认为是不安全的。她的呼吸状态下降最终需要高速流氧由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(图1 (b)),她积极利尿治疗。最初,她有足够的反应但最终开发少尿和肾功能衰竭。

在医院的第四天,铁蛋白提高到609 mcg / L(参考距离11 - 307 mcg / L);然而,肝功能持续上升,合成凝血障碍需要每日沉淀物输血来维持安全的纤维蛋白原水平。由于临床状况恶化multiorgan失败包括肝脏,肾脏,呼吸,和骨髓,决定增加依托泊苷通过更积极的治疗。尽管有这些努力,她的铁蛋白迅速攀升至80000 mcg / L(参考距离11 - 307 mcg / L)。血液传染病检查日期-包括细菌和真菌文化,腹水细菌和真菌的文化,和血液测试艾滋病毒,hhv - 6, EBV DNA,甲型和戊型肝炎IgM,细小病毒B19,腺病毒和结核quantiferon。

传染性病因被发现当她的尿液组织胞浆菌病抗原返回正上方可检测上限。骨髓活检是染色组织胞浆菌病和播散性感染(图确认1 (c))。两性霉素治疗开始的病人一般开始恶化肾功能衰竭。在接下来的八天,然而,她并没有表现出任何临床改善和治疗ICU谵妄附和着,呼吸衰竭、无尿症需要间歇性血液透析、凝血障碍和不断上升的氨,恶化和营养不良,要求管提要。十二天,伏立康唑是抗真菌的补充保险。

不幸的是,尽管这些努力,病人的血液数量持续下降,并在医院一天她巨大的黑粪症13血红蛋白的4 g / dL(参考范围12.0 - -15.5 g / dL),白细胞0.1 / L(参考范围 L / L),非国大0.11 /(参考范围 / L)和血小板41 / L(参考范围 / L)。在这一点上,病人和她的委托书当选取积极的治疗,和她被转移到住院临终关怀。

3所示。病例报告# 2

一个41岁的女人住在亚利桑那州与溃疡性结肠炎的历史从Remicade直到一个月前被三次的课程一个月的症状没有确定病因。最初,她非特异性发烧、头痛、颈部疼痛、疲劳、恶心、呕吐以及关节痛。她被发现有水肿的胆囊(图2(一个))和轻度脾肿大,消极的感染引起。控制症状护理,她发烧,她出院诊断认为病毒综合征和Remicade毒性。然而,症状恶化,她代表发烧、败血症、淤胆型黄疸、急性肾损伤,全血细胞减少症和多个代谢异常需要进入重症监护室。最初,她接受了ERCP括约肌切开术,常见的胆管支架放置。在内镜十二指肠粘膜被指出脆性,活检显示活性胃病,幽门螺旋杆菌测试是负面的。然后,她接受了acalculous胆囊炎腹腔镜胆囊切除术。术后,她开发了血腥的分泌物从气管导管ARDS紧随其后;因此,她无法拔管。她还的鼻出血,通过这一次黑粪症。她的临床状况迅速恶化multiorgan失败包括肾功能衰竭需要透析,淤胆型肝衰竭,呼吸衰竭需要机械通风,和关键全血细胞减少症需要大量输血包括17个单位的红细胞,血小板的17个单位,6单位的沉淀物。

检查通过这一点显示明显的铁蛋白升高73469 mcg / L(参考距离11 - 307 mcg / L),乳酸脱氢酶升高2375 U / L(参考范围122 - 222 U / L), hypofibrinogenemia 135 mg / dL(参考范围200 - 430 mg / dL),和高甘油三酯血症2259 mg / dL(参考 / dL),通过引起怀疑。骨髓活检证实了诊断数据2 (b)- - - - - -2 (d)),她开始在高剂量类固醇和依托泊苷。她开发了一种严重的皮疹依托泊苷迫使其停止扩散。调查一个潜在的触发包括支气管肺泡灌洗(BAL)文化返回阳性荚膜组织胞浆菌除了积极组织胞浆菌属尿抗原。在同一住院,她另外做了胆囊切除术,胆囊组织培养最终成长h . capsulatum。基于历史,这是可能在之前的设置时使用Remicade探索蝙蝠洞穴在坎昆,墨西哥,入学前两周。患者出生和居住在亚利桑那州,直到她表示和否认任何流行地区的旅行。曲霉属真菌抗原也积极从落下帷幕,但这被认为是一个假阳性曲霉属真菌抗原检测与组织胞浆菌属交叉作用。

播散性组织胞浆菌病的治疗,她收到了静脉AmBisome住院和之后的第四天开始转换到口服伊曲康唑。与这些治疗,她恢复得很好,最终被转移出重症监护室18天。她需要一剂Neupogen白血球减少症,但她的白细胞计数恢复之后,血小板恢复正常。她的铁蛋白显著减少到1568 mcg / L(参考距离11 - 307 mcg / L)。她的肾脏和肝脏功能恢复,她可以被安全地急性康复出院后大约四个星期住院。她继续改善为期两周的康复期间,当时与锥和口服伊曲康唑口服类固醇出院诊断后一年。

4所示。讨论

获得通过的诊断和治疗成年人严重,有挑战性,可以相对特异性的临床表现和诊断是根据临床和实验室异常的集合。在儿科患者家族通过,铁蛋白升高大于10000μg / L是高度敏感的和特定的诊断(19]。在成人中,然而,高铁蛋白与各种条件包括恶性肿瘤、肝脏功能障碍、感染、贫血的慢性疾病,或铁过载(20.]。明显铁蛋白升高,然而,被认为是更具体的成人发病剧照疾病,巨噬细胞活化综合征,并通过。在回顾性研究[20.)患者的铁蛋白水平大于50000μg / L, 19%被发现通过。这些患者中最常见的诊断是肾功能衰竭(73%)、肝损伤(61%),感染(52%)和血液恶性肿瘤(36%)。没有发现铁蛋白切断水平是通过具体的研究。目前, 是通过诊断标准中,尽管许多喜欢用> 3000μg / L。由于缺乏具体标准诊断成人获得通过,一个评分系统,包括通过上述诊断标准是发达国家和已被证明是90%的敏感和79%的具体,尽管特异性降低病人变得不那么稳定的(21]。一旦证实诊断,治疗必须立即启动。此外,必须进行搜索为通过找到一个潜在的触发;没有治疗源,几乎没有临床改善的机会。

在这里,我们报告两例通过二级的播散性组织胞浆菌病。以前,通过相关组织胞浆菌病病例报告发表在艾滋病毒(22),血液恶性肿瘤(16),移植患者免疫抑制(18,22]。播散性组织胞浆菌病本身也很严重但通常用抗真菌治疗疗法。当前IDSA中度到重度疾病指南包括脂质体两性霉素B(每天3.0毫克/公斤)1 - 2周,之后用口服伊曲康唑至少12个月(9]。播散性组织胞浆菌病和病人通过预示着预后差。回顾性研究的11例通过相关组织胞浆菌病,45%在30天内死亡,63%死在90天内(22]。照顾病人的主要挑战组织胞浆菌病相关通过multiorgan失败的管理,可以从这种疾病的组合结果。通过与组织胞浆菌病可引起血液异常,也就是说,这里给出全血细胞减少症,患者需要大量输血。此外,从ARDS患者发生呼吸衰竭,肾功能衰竭需要肾脏替代治疗,肝功能衰竭、消化道出血。播散性组织胞浆菌病涉及胃肠道系统可以导致胆囊炎、阑尾炎手术,以及黑粪症和胃炎,在这些情况下。

播散性组织胞浆菌病的主要危险因素导致这些病例是通过免疫抑制药物(甲氨蝶呤和英夫利昔单抗)和环境暴露(鸟或蝙蝠粪便,特别是在洞穴)。有趣的是,在这两种情况下,违法的药物已经停止由于实验室异常表现症状前1 - 2个月。目前尚不清楚这是否可能是疾病的一个危险因素。然而,演讲的扩散感染症状不确定病因中最近的免疫抑制药物,一个详尽的历史和实验室调查应避免延迟诊断严重的情况,比如传播真菌感染和通过。

数据可用性

没有使用的数据集。

的利益冲突

没有作者的利益冲突披露。

作者的贡献

都做出实质性贡献的作者包括概念、设计、数据采集、起草、和/或修改的手稿。所有作者都阅读和批准提交的手稿。