文摘
明智的平衡优化管理所需的液体是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。实现最佳的流体平衡是困难的障碍患者液体内稳态如尿崩症(DI)。几乎没有数据的使用速尿灵来帮助平衡DI患者液体和电解质。在这里,我们提出一个病危11岁的女性与发育迟缓,septo-optic发育不良,中央DI,呼吸衰竭继发于COVID-19 ARDS。她要求仔细滴定后叶加压素注入除了第四呋喃苯胺酸成功管理的液体和电解质紊乱。承认,她展示了大量尿量有轻度血钠过多(血清钠156更易/ L)。尽管她最大抗利尿激素注入率8亩/公斤/小时,第二天的承认,她空心共有4 L导致严重的血钠过多(血清钠171更易/ L)。持续加压素注入率高,她总液体平衡网变得越来越积极,尽管她的血钠过多依然存在。她的ARDS继续恶化。间歇呋喃苯胺酸,48小时后成功利尿以及解决血钠过多。 The combination of IV Furosemide with Vasopressin infusion resulted in tailored diuresis and more controlled titration of serum sodium levels than adjustment in Vasopressin and fluids alone. These results are in contradistinction to the published literature, which focuses on the use of thiazide diuretics in managing DI. This experience highlights the potential for loop diuretics to aid in establishing a desired fluid and electrolyte status in managing patients with both DI and ARDS.
1。介绍
在危重病人,微妙的平衡的液体需要达到最优结果。在生命垂危的孩子,几项研究表明,那些有一个总体过剩液体平衡已被证明有较高的发病率和死亡率1- - - - - -3]。与ARDS机械通风的儿童和成人,高累积流体平衡已被证明有助于长时间插管以及长重症监护室(ICU)的长度保持(洛杉矶)4]。当流体内稳态存在障碍,如尿崩症(DI),实现最佳的流体平衡是非常困难的。这是因为大量的尿量,可以看到中央控制不好和肾原性的DI。噻嗪类利尿剂已被证明是一种安全、有效的方法实现流体内稳态的孩子尿崩症(5]。它们的有效性被认为是增加钠排泄的结果导致反射吸收的钠和水在近端肾小管减少尿量(5]。很少有其他类利尿剂的使用数据来帮助管理DI液体和电解质紊乱患者。此外,不存在任何报告关于与DI儿科患者的成功管理和呼吸衰竭继发于急性SARS-CoV-2感染(COVID-19)。我们在这里讨论的独特情况危重小儿血氧过低的呼吸衰竭患者从急性COVID-19感染和以前诊断中央DI严重液体和电解质异常。体内平衡是实现使用静脉注射速尿灵与抗利尿激素注入。
2。案例展示
我们提出一个11岁的女性与复杂的病史包括发育迟缓,septo-optic发育不良,中央DI panhypopituitarism包括中央肾上腺机能不全,甲状腺功能减退,癫痫。在展示她的体重是49.5公斤。她提出了急诊科(ED)的三级护理学术医学中心即将呼吸衰竭(大约两个月后的第一个确诊病例SARS-CoV-2在美国)。她生病八天之前发烧。那时,她被送往当地紧急护理设施,她被诊断出患有急性中耳炎。她开始阿宝阿莫西林治疗的预期为期10天的课程。她也给stress-dosed氢化可的松(30毫克PO,每天两次)底层panhypopituitarism给她。在随后的日子里,没有报道口服摄入或尿量变化(UOP)。她的发烧最初改善;然而,他们没有得到彻底的解决。 Three days prior to presentation, the patient experienced increased frequency and temperature of fevers. She again presented to a local urgent care facility where a nasopharyngeal swab was positive for the SARS-CoV-2 virus (via the PCR test). Within a few days, she developed a persistent, nonproductive cough, increased work of breathing, and shortness of breath, prompting the evaluation in the ED. Initial vital signs were remarkable for rectal temperature of 40.8°C, heart rate of 163 beats per minute, respiratory rate of 34 breaths per minute, and oxygen saturation of 89%. Physical exam revealed an alert female in a moderate amount of respiratory distress as evidenced by tachypnea and intermittent grunting. Dry oral mucosa was noted indicating a mild amount of dehydration. The remainder of the physical exam was unremarkable. Laboratory results were remarkable for hyperosmolar hypernatremia (serum sodium of 156 mmol/L and serum osmolality of 321 mOsm), mild hyperglycemia (serum glucose of 146 mg/dL), and elevated ESR (21 mm/hr), CRP (2.3 mg/dL), and procalcitonin (6.9 ng/dL). Her respiratory distress acutely worsened within hours of her ED arrival, and she was intubated for acute hypoxic and hypercarbic respiratory failure (immediate postintubation arterial blood gas with pH 7.20, PCO2 78, PO2 132, HCO3 30, and BD 1.7).
病人被送往儿科重症监护室针对新生儿重症监护室医生(儿童重症监护室医生)。她从家里的皮下去氨加压素0.5亩/公斤/人力资源注入抗利尿激素。回顾她的基线条件显示她的DI控制在她家方案。她继续stress-dosed类固醇(甲强龙20毫克q6h IV)。病人急性肺损伤( )。机械呼吸机设置调整ventilator-induced肺损伤降到最低。动脉和中央静脉行被促进更准确测定氧化(PaO2/ FiO2比率)和静脉监测。她开始头孢曲松、阿奇霉素和羟氯喹除了接收一剂叫。头孢曲松钠是用于治疗推测细菌重复感染严重程度的基础上病人的临床状态。病人的演讲的时候,我们的机构协议COVID-19严重感染的治疗是基于当前文献表明阿奇霉素和羟氯喹可达到抗病毒和抗炎作用SARS-CoV-2 [6]。另外,这个时候,叫被建议有利影响对“细胞因子风暴”SARS-CoV-2患者(7]。病人对液体复苏的低血压。一个注入肾上腺素开始维持足够的血液压力。考虑到病人的基本条件和临界状态,化学板被吸引在入学第一天每六个小时。这些电池板迅速显示稳定的血钠过多恶化的最大值171更易与L与日益丰富的超过4 L UOP住院的第一天(数字1和2)。这些变化发生尽管最大抗利尿激素注入率8亩/公斤/人力资源以及适当,同时调整钠浓度和静脉输液管理。
住院的第二天,净2.8 L指出积极液体平衡和严重的血钠过多持久化(160更易与血清钠/ L)。她温和ARDS继续( )(8]。当血钠过多坚持到住院的第三天,审判的呋喃苯胺酸(10毫克(四)除了减少抗利尿激素剂量从8亩/公斤/人力资源6亩/公斤/人力资源是未遂。四十八小时以上五个剂量的静脉注射速尿后连同减少抗利尿激素剂量,实现成功的利尿以及解决血钠过多(净平衡-497毫升液体平衡和降低血清钠138更易/ L,分别)(数据1和2)。她ARDS逐渐改善。在医院一天病人气管切开10。针对新生儿重症监护室医生她仍在医院接受治疗的儿童重症监护室医生总共29天在此期间她断奶从补充氧气和逐渐断奶镇静药物。她正常血钠水平,UOP针对新生儿重症监护室医生在她的其余部分儿童重症监护室医生留下来。她出院回家门诊subspecialist随访。
3所示。讨论
目前的情况不仅展示了足够的液体平衡的重要性在实现最优结果的中等ARDS病危的孩子也凸显了小说使用速尿灵,循环利尿剂,DI的管理。迪流体管理涉及管理除液平衡的维护正常的电解质浓度。过分热心的治疗与抗利尿激素可能导致中央DI水潴留和医源性低钠血症,而治疗不足可能导致脱水和血钠过多。在这种情况下,IV呋喃苯胺酸注入血管加压素的结合促进了UOP控制钠的排泄。
机械通气病人并不是唯一人口容易的有害影响流体过载(FO)。研究已经证明,在各种危重儿科患者的子集,包括那些没有经历呼吸衰竭、液体超负荷会导致更糟糕的结果(2]。FO产生这些结果的精确程度是未知的;然而,10% FO时通常是积极的干预被认为是。这个inconclusiveness被认为是由于缺乏标准化的方法来计算FO在儿童和成人患者(2]。使用常用的戈尔茨坦et al。facebook的方法(2),我们的病人有8.6%的最大FO住院的第一天。
噻嗪类利尿剂是一种安全、有效的方法治疗小儿患者中央和肾原性的DI (5]。虽然有几个拟议的机制,噻嗪类利尿剂被认为矛盾UOP缓慢。噻嗪类最初抑制钠吸收在远曲小管产生UOP增加。这利尿导致细胞外体积收缩,肾小球滤过率下降,而且,因此,近曲小管的吸收的钠进一步放缓UOP [9]。他们成功的另一个拟议的机制包括upregulation水通道蛋白通道内收集管道。水通道蛋白通道表达下调的情况下中央和DI肾原性的。最近的研究表明,使用噻嗪类利尿剂在这些条件下结果的upregulation水通道蛋白通道,进一步调节UOP [10]。由于这些影响,微指令,因此整体流体平衡成为规范化。
它已经证明了许多人感染SARS-CoV-2经历了重要的疾病需要长期ICU洛和侵入性机械通气(11]。另一个日益升值的并发症是急性肾损伤(AKI) [12,13]。这似乎是由于不仅是次要在这些患者血流动力学和呼吸不稳定也直接病毒侮辱近曲小管和肾小球12- - - - - -14]。虽然大多数孩子体验与SARS-CoV-2感染、无症状或轻微疾病关键疾病仍然发生,可以显著(15]。儿科患者的重要疾病的风险可能增加尤其是那些并存病(16]。Panhypopituitarism,这个病人,将改变病人的免疫和稳态响应压倒性的病毒感染可能使她更容易患上严重疾病。
据我们所知,这是第一次报告的一个循环利尿剂与抗利尿激素注入一起使用达到理想的临床效果与DI和温和的ARDS[一个孩子17]。此外,这种效应是一个孩子与多个并存病和急性COVID-19。呋喃苯胺酸的影响在我们的病人只有五个剂量后出现强劲。一个假定的呋喃苯胺酸的附加作用机制可能是适当的药物在肾脏增强naturesis水监管被滴定的外源性抗利尿激素恢复。我们认识到,这份报告的一个限制是呋喃苯胺酸的作用的机制(s)在这种情况下可能仍然是不精确的。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。
同意
没有书面同意从病人的父母由于没有获得病人可识别的数据包括在这种情况下报告。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
这篇文章的作者要感谢重症小儿等和护士的团队帮助极大的照顾这个病人。这项工作进行的一部分病人护理石溪分校的儿童医院和文艺复兴在石溪大学医学院。