文摘

在防冻剂乙二醇是常用的,即使少量的摄入可以导致急性肾损伤,严重的代谢性酸中毒,和神经损伤。当案例是公认的早期,治疗包括乙醇脱氢酶抑制剂防止转换管理有毒代谢物羧甲,glyoxolate和草酸。在以后的演讲和更严重的肾损伤,血液透析可能需要清除有毒代谢物和支持性照顾肾功能衰竭。我们提出严重的第一个报告案例乙二醇中毒需要支持体外膜肺氧合(ECMO)由于耐火心肺衰竭。

1。介绍

乙二醇存在于几个常见的商业产品,特别是汽车防冻剂和有毒摄入已报告病例早在1930年代(1]。最近,2019年年度报告由国家毒药数据系统(npd)记录乙二醇中毒7260例,其中874是有意的,19 2287接受治疗,导致死亡(2]。虽然乙二醇作为父母酒精相对无毒,其metabolites-glycolate,乙醛酸和草酸对肾脏有害处的(3]。草酸通过草酸钙晶体的形成造成损害,导致管梗阻和低钙血症。这个途径总结在图1。血清浓度峰值20 mg / dL被认为是有毒的,一般需要医疗,虽然病例报告描述卷低至20 - 30毫升,大约一口的防冻剂,造成嗜睡和急性肾损伤(AKI)需要透析4]。一般来说,治疗重点是乙醇脱氢酶抑制AKI的支持措施和酸中毒,尽管在严重的情况下,血液透析可能需要促进乙二醇及其代谢物的间隙。很少情况下可能严重到足以更密集的支持措施。在这里,我们报告一个戏剧性的乙二醇中毒要求使用体外膜肺氧合(ECMO)。


图1
乙二醇通过ADH代谢乙醇醛。Fomepizole和乙醇是抗利尿激素的竞争对手。草酸代谢途径主要从乙二醇。抗利尿激素:乙醇脱氢酶;ALDH:醛脱氢酶;羧甲:氧化酶;格:羧甲还原酶;LDH5:乳酸脱氢酶5。

2。病例报告

52岁女性患有双相情感障碍和精神功能和多重药物使用障碍被带到急诊室后被发现与不稳定的步态和精神状态改变。她伙伴最近报道,病人已增加饮酒由于社会和金融压力。紧急医疗服务的到来后,病人报告说她7药物安非他酮和自杀意念表达。病人的处方药物氨氯地平,安非他酮,paliperidone。在最初的检查,她想睡的,几乎rousable物理刺激。41 CT的排除任何急性颅内病变。最初的实验值详细表1,这是最引人注目的严重代谢性酸中毒与呼吸系统补偿和阴离子间隙明显升高(无法计算准确的阴离子间隙由于碳酸氢检测不到,但超过41)。血清beta-hydroxybutyric酸是正常,尿酮是负的。静脉血气,乳酸被指出3.5更易与乳酸/ L乳酸但静脉试验检测到的29更易/ L。电离低钙0.96更易与L。血清同渗重摩320 mOsm /公斤计算渗透的差距16。尿液的研究详细的表2个别人的尿液pH值5和草酸肌酐比率升高。一水草酸钙晶体出现在显微镜(图2)。尿液药物对乙酰氨基酚和毒理学屏幕、乙醇、水杨酸盐、锂,和丙戊酸都是负面的。乙二醇、甲醇和二甲双胍水平。

表1
血清实验室测试。
表2
尿液的研究。

图2
箭头表示在这个病人的尿液沉积物一水草酸钙晶体,在非偏振光显微镜下观察。

由于高临床怀疑有毒酒精摄入,在与中毒控制磋商,病人容量复苏鉴于fomepizole,硫胺素、吡哆醇碳酸氢开始静脉输液。她承认医疗重症监护室由于进步的嗜睡。重复实验室研究显示快速上涨的Cr 4 mg / dL和K 6.7更易/ L;她的血钾过高是医学管理而血液透析导管放置在开始透析的预期。后立即透析导管位置但开始血液透析前,病人发达心动过缓与扩大QRS时间间隔,然后发展到一个正弦波跟踪以及脉冲的损失。高级心脏生命支持发起并返回自然循环实现后45分钟的心肺复苏术。她随后空心venoarterial体外膜肺氧合(VA医学界。ECMO启动之后,她发现心脏暂停超声心动图和Impella CP设备放置在左心室发泄。她开始连续肾脏替代治疗(一般)和接受postarrest低温治疗协议。在这一点上,她对乙二醇的确认结果返回积极22 mg / dL水平; metformin and methanol were not detected. Her ethylene glycol level declined over the next two days (Table3)和被住院的第三天,察觉和fomepizole停了下来。她仍在严重冲击multiorgan衰竭复杂化休克肝、肾损伤要求一般,呼吸衰竭需要机械通气、横纹肌溶解、心搏停止的多个事件要求inotropes和加压的。她的病情慢慢稳定下来,她的心脏功能恢复正常。她与医学界decannulated 9天后的支持。转移后的加护病房,她持续dialysis-dependent阿基,继续有一些残余神经赤字包括强度和流动性减少,虽然她的精神状态回到基线。在随后的质疑,她承认摄入大约300毫升的防冻剂8小时前到达的。她一直否认有任何进一步她自杀自杀意念和表示遗憾,称她的动机继续为她的家庭生活。她出院后的康复机构一个85天的住院治疗。

表3
乙二醇的趋势。

3所示。讨论

症状和体征经常与乙二醇中毒包括高阴离子间隙代谢性酸中毒、高渗透的差距,阿基,神经功能障碍,心脏骤停和心肺并发症包括(5]。治疗包括抑制乙醇脱氢酶(ADH)使用fomepizole或乙醇阻止有毒代谢物形成和碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒(6]。吡哆醇可用于并联乙醛酸代谢远离草酸和对更少的有毒代谢产物(7]。其他小说疗法旨在抑制酶的途径,尤其是乳酸脱氢酶5,最近被证明有承诺对尿液中草酸含量的影响和可能在未来发挥作用的干预措施(8]。

初步评估,病人的许多标志乙二醇中毒症状和体征,包括嗜睡、阿基与草酸晶体,尽管酸中毒、低钙血症和严重的阴离子间隙代谢性酸中毒只有温和的乳酸升高与正常血清酮。此外,有一个显著的区别在静脉血乳酸测量气体(3.5)和静脉乳酸衡量实验室化验(> 29)。这微妙的发现所谓的乳酸差距是暗示乙二醇中毒(9]。这是由于羧甲的结构相似性和乳酸,它会干扰某些化验用来测量乳酸,乳酸氧化酶等方法,但不是乳酸脱氢酶测定(10]。同样重要的是要注意,缺乏高渗透的差距在延迟演讲很常见的有毒的摄入。升高血清同渗重摩发生在卸货父酒精的存在,摄入后发生早期。在延迟报告,在这种情况下,大多数父母酒精的代谢单价阴离子代谢物如羧甲,与阳离子像钠,因此不会导致渗透的缺口,但为一个阴离子间隙(11]。的历史上,这些发现的物质滥用和自杀意念强烈有毒酒精中毒。

她耐火心脏骤停的病因可能是严重的酸中毒和的结合,考虑到她的心电图特征变化,血钾过高。值得注意的是,直接cardiotoxic乙二醇的影响导致心律失常或心肺衰竭也被描述12]。很少有报告病例记录医学界作为支持措施的使用有毒的摄入和没有在文献中描述的使用专为乙二醇中毒医学界。乙二醇中毒26271例的报告给美国大学的医学毒理学(ACMT)毒理学调查财团(Tox-IC)注册中心在2010年至2013年之间,没有一个10位病人接受医学界与乙二醇(13]。ECMO本身并不能消除或中和毒素,而是支持氧化,血流动力学,有毒代谢物和心输出量而消除,从内部或通过血液透析体外。虽然没有其他可用的报告比较结果,利用ECMO在这种情况下导致生存和复苏,这表明它可能是有用的在严重的心肺崩溃。

尽管病人表现出相当大的临床改善,她长期预后尚不清楚。最大的长期研究结果乙二醇中毒后,5 dialysis-dependent AKI患者中,只有一个是dialysis-free 18个月后(14]。最有经验的持续神经复苏与大多数发生在第一年迅速改进。此外,还有3人死于心肺并发症在10个月的流量。鉴于长期住院病人的疾病导致的严重性和许多并发症,很可能她会有一个长期的复苏之路。

4所示。结论

这种情况下凸显了乙二醇的关键诊断发现毒性,包括阴离子间隙严重代谢性酸中毒,低钙血症,尿液中草酸晶体,明显的发现不符乳酸测量血液气体分析仪和静脉乳酸测定。它还提醒人们,没有一个渗透的差距不排除有毒酒精摄入,尤其是延迟演示。据我们所知,这是第一次报告的医学界被用来成功地支持一个耐火心肺患者从乙二醇中毒崩溃。

数据可用性

底层数据从电子病历的哥伦比亚大学医学中心/纽约长老会医院。

病人的同意。

的利益冲突

作者没有利益冲突的披露。

确认

我们感谢凯伊斯Al-Awqati博士回顾了手稿,尿液显微镜检查,指导作者通过生物化学。