使用注意事项和争议的高速流鼻氧与Self-Prone定位SARS-CoV-2 COVID-19疾病

文摘

证据使用高速流鼻氧(HFNO)一般急救护理对急性血氧过低的人口呼吸衰竭。之间存在不和COVID-19血氧不足管理指南。非侵入式管理和插管病人和医护人员的风险和潜在的机械通风能力压倒医院。使用HFNO特别有争议的在英国,与氧气基础设施故障。我们讨论我们的经验管理self-prone COVID-19 HFNO和清醒的定位。我们聚焦于不怎么常见的一个18岁的女性来说明病人的类型,可以使用HFNO早些时候也许插管。重要的是要考虑插管的更广泛的影响。我们使用HFNO桥梁插管或明确的管理。我们等待临床试验证据,HFNO self-prone COVID-19某些患者的定位作用。氧反应参数必须设置和审查,基础设施,和潜在员工液滴接触最小化。

1。介绍

流行SARS-CoV-2感染最小说立即危及生命的特性是间质性肺病(COVID-19)导致血氧过低的由于病毒性肺炎和呼吸衰竭ARDS(急性呼吸窘迫综合征)。卫生系统是压在准备预期患者人数激增,需要呼吸支持。有早期担忧通风机的可用性。我们可能面临一遍。患者表现为变量,脉动血氧过低的呼吸衰竭,常常没有呼吸困难。呼吸困难的病理生理学是复杂的,涉及多个化疗和机械性感受传入。所以,没有呼吸困难并不意味着血氧不足是良性的。重大不确定性存在最优的治疗目标在COVID-19纠正低氧血症呼吸衰竭。可容忍的水平的低氧血症和担忧在急性肺损伤肺氧中毒还必须平衡当地物流因素有关的手段提供不同类型的补充氧气疗法安全、基础设施这些要求。在试验停止安全205名患者后,有消息称,保守ARDS的早期氧气目标管理阶段,PaO₂55毫米汞柱- 70毫米汞柱(血氧饱和度(热点₂)88 - 92%),而自由PaO₂90毫米汞柱- 105毫米汞柱( ),可能是有害的1]。幸存的脓毒症组建议针对热点₂92% - -96%的成年人COVID-19 [2,3]。

决策在COVID-19治疗低氧血症是复杂的和有争议的原因有很多。最近在英国,我们看到医院氧气供应中心基础设施故障导致的事故报告和调查报告(IM / 2020/005) [4)和国家病人安全警报(NatPSA / 2020/002 / NHSPS) (5]。无创性选项高级补充氧气交付,包括持续气道正压(CPAP)和高速流鼻氧(HFNO),不推荐。还有担心两个变量消费和过度使用氧气除了相互传染到其他病人和医护人员的潜在风险。在美国,危重病医学的社会以及美国国立卫生研究院(NIH) (6),重症监护医学的欧洲社会,澳大利亚和新西兰重症监护的社会,世界卫生组织建议HFNO与有效的感染控制措施包括个人防护装备(PPE)当补充氧气通过鼻canulae或简单的面罩系统是无效的和直接插管不是必需的(2,7- - - - - -10]。在英国,重症监护医学的教员,重症监护社会,麻醉师协会英国和爱尔兰,和皇家学院的麻醉师不支持使用HFNO或类似设备11]。很多这种COVID-19-specific指导是可以理解的(表基于早期的信息和经验1)。正因为如此,这些组织建立了频繁更新的web资源。


身体	无创通气	高速流鼻氧

SCCM(美国)(6]	考虑如果HFNO失败了	是的
NIH(美国)(6]	考虑如果HFNO不可用	是的
ANZICS(澳大利亚和新西兰)8- - - - - -10]	没有	是的
那些(瑞士)7]	是的	是的
FICM RCoA, ICS, & AAGBI(英国)11]	桥插管	没有
ESICM(欧洲/英国)[2]	考虑如果HFNO失败了	是的
拯救败血症患者运动(2]	考虑如果HFNO失败了	是的
英国国民健康保险制度(40]	是的	没有

SCCM:危重病医学的社会;国家卫生研究院:国立卫生研究院;ANZICS:澳大利亚和新西兰重症监护的社会;谁:世界卫生组织(WHO);FICM:重症监护医学学院;麻醉师RCoA:皇家学院;ICS:重症监护的社会;AAGBI:大不列颠和爱尔兰麻醉师协会;ESICM:重症监护医学的欧洲社会。

我们提出一个典型案例的COVID-19肺炎和HFNO self-prone定位管理。我们管理的总结HFNO 16 COVID-19病人承认我们的重症监护室(ICU)(表2)。这是符合我们pre-COVID-19治疗ARDS患者。最近网络荟萃分析non-COVID-19无创性氧化策略和全因死亡率的急性血氧过低的呼吸衰竭pre-COVID-19放心的使用这些策略。然而COVID-19之前,每个策略的相对利益不清楚(12]。在考虑我们的管理,系统的文献检索是通过2020年6月来识别任何出版COVID-19 HFNO对待患者。以下电子书目数据库搜索从1974年到6月16日,2020年,使用一个全面的搜索策略开发的一个信息专家:Medline、Embase,力学和正确的决定。我们分别搜索社会、专业团体和政府的指导方针以及确定引用。所有文章的全文标题和摘要期间确认为相关筛查获得和回顾。描述的全面搜索策略是在线补充(可用在这里)。正如预期的那样,有审判的证据还为时过早。但它仍然是重要的讨论经验同时决定每天都被氧气治疗。


年龄(年)	性别	并发症	入住ICU病人:F(毫米汞柱)	初始HFNO P: F(毫米汞柱)	气管插管	HFNO Preintubation P: F(毫米汞柱)	易(i =插管)	Preprone P: F(毫米汞柱)	Postprone P: F(毫米汞柱)	Preextubation P: F(毫米汞柱)	结果

63年	米	HTN、BMI、DM	96年	113 (FiO)₂0.6流40 L / min)	Y	57 (FiO)₂1.0流50 L / min)	Y(我)	98 (FiO)₂0.7)	222 (FiO)₂0.45)	气管造口术	我
44	米	BMI, DM	66年	93 (FiO)₂1.0流60 L / min)	Y	50 (FiO)₂1.0流60 L / min)	Y(我)	101 (FiO)₂0.55)	140 (FiO)₂0.45)	187 (FiO)₂0.4)	D / C
60	米		61年	71 (FiO)₂0.9,流量65升/分钟)	Y	60岁(FiO)₂1.0流60 L / min)	Y(我)	128 (FiO)₂0.5)	88 (FiO)₂0.75)	N /一个	死
68年	米	HTN、BMI、拥堵,CMT	183年	165 (FiO)₂0.6流60 L / min)	Y	135 (FiO)₂0.55流50 L / min)	Y(我)	113 (FiO)₂0.9)	285 (FiO)₂0.55)	N /一个	死
66年	米	TIA, HT	68年	59 (FiO)₂1.0流60 L / min)	Y	N / A(直接进展)	Y(我)	N / A(直接进展)	135 (FiO)₂0.55)	N /一个	死
66年	米	DM,	116年	116 (FiO)₂0.5流60 L / min)	N	N /一个	Y	90 (FiO)₂0.5)	103 (FiO)₂0.6)	N /一个	D / C
65年	米	HTN、BMI、DM	105年	144 (FiO)₂0.9流50 L / min)	N	N /一个	Y	105 (FiO)₂0.6)	104 (FiO)₂0.8)	N /一个	D / C
67年	米	NHL-R	112年	116 (FiO)₂0.65流40 L / min)	Y	143 (FiO)₂60%,流40 L / min)	N	N /一个	N /一个	N /一个	死
53	F	HTN、BMI、DM,年代,RA-R	81年	126 (FiO)₂0.60流50 L / min)	N	N / A(直接进展)	Y	不可用	不可用	187 (FiO)₂0.35)	D / C
47	米	DM, GPA-R	77年	65 (FiO)₂0.8流60 L / min)	Y	67 (FiO)₂0.8流50 L / min)	Y(我)	11	83 (FiO)₂0.9)	气管造口术	D / C
53	米		99年	117 (FiO)₂0.6流50 L / min)	N	N /一个	Y	不可用	不可用	N /一个	D / C
45	米	BMI, G	90年	104 (FiO)₂0.7流50 L / min)	Y	62 (FiO)₂0.9流60 L / min)	N	N /一个	N /一个	210 (FiO)₂0.35)	D / C
54	米	AML	54	HFNC申请辩解	N	N /一个	N	N /一个	N /一个	N /一个	死
30.	米	身体质量指数,	150年	101 (FiO)₂0.55流50 L / min)	Y	49 (FiO)₂0.75流45 L / min)	Y(我)	105 (FiO)₂0.5)	128 (FiO)₂0.55)	气管造口术	D / C
18	F	BMI, F, D	107年	108 (FiO)₂0.6流60 L / min)	N	N /一个	Y	161 (FiO)₂0.7)	329 (FiO)₂0.4)	N /一个	D / C
51	米	一个	141年	95 (FiO)₂0.8流60 L / min)	N	N /一个	Y	不可用	不可用	N /一个	D / C

传说:HTN:高血压;体重指数: ;DM: 2型糖尿病;答:哮喘;S:吸烟者;改善:阵发性心房纤维性颤动;CMT:;腓骨肌萎缩蒂雅:短暂性缺血性发作;HT:甲状腺;NHL-R:非霍奇金lymphoma-taking利妥昔单抗;RA-R:风湿性arthritis-taking利妥昔单抗;GPA-R:肉芽肿病polyangiitis-taking利妥昔单抗; G: gout; AML: acute myeloid leukaemia; F: fibromyalgia; D: depression. Our preference and new admissions were treated with HFNO using the Optiflow+ setup detailed in the case report. If there was a demand on equipment or the patient was later in the phase of weaning or being extubated to HFNO, then we did also deliver HFNO by the Dräger Evita® Infinity® V500 ventilator. I = inpatient; D/C = discharged home; died = death in intensive care.

2。案例展示

一个18岁的女性在早上凌晨的第一天。先前咨询初级保健服务,她证实SARS-CoV-2 COVID-19 + 3天前住院通过社区测试。她是苏格兰COVID-19封锁指导,但她做的工作直接与公众的英国连锁超市也采取疏远和保护的预防措施。她变得呼吸急促静止:呼吸速率(RR) 48每分钟呼吸和热点₂85%的空气。她描述了一个排痰性咳嗽,肋膜炎的胸痛。她还做了一个历史的间歇性发热、鼻塞和喉咙痛,坏味道,减少食欲。17小时后,她被送进加护病房。她的体重已经稳定(104公斤体重指数36)。她有慢性广泛疼痛史,偏头痛,纤维肌痛,焦虑,肠易激综合症。她的用药历史甲羟孕酮10毫克,氟西汀20毫克,心得安修改发布80毫克,almotriptan 12.5毫克,去甲替林30毫克。她不吸烟,不饮酒。她大学学的是全职,直到COVID-19关闭和锁定。

最初的病房管理包括补充氧气分数(FiO)₂)35%固定性能面具。她的观察在这个阶段是热点₂96%,血压(BP) 138/73毫米汞柱,心率(HR) 118 /分钟,温度38.4°C。她感觉好多了,但是她看起来不舒服的床上,显得苍白,湿冷的,tachypnoeic。她的外围是温暖与正常心音和水肿;小牛是柔软和无痛性。她仍然无法完成大多数的句子。胸部x光显示双边周围结节状浑浊,中期在左区最为明显,符合整合(图1)。动脉血气(ABG)证实了低氧血PaO₂75毫米汞柱(P: F 215毫米汞柱),帕科₂29毫米汞柱,H⁺34 nmol / L,基地过剩-2.8更易/ L。及时转诊重症监护,并咨询发生时,热点₂保持在94 - 96% FiO吗₂40%,温度为38.4°C。c反应蛋白(CRP)是163 mg / L,和全血细胞计数、肝功能和尿素,电解质是正常的。她收到了静脉注射阿莫西林。然而最初的改进之后,她承认我们的混合水平2/3危重病热点恶化₂96% FiO₂60%固定性能面具和RR 35 /分钟轻但38°C和平均动脉压(MAP) 60毫米汞柱。在ICU路线,CT肺动脉造影(CTPA)(图执行2)。这排除肺栓塞,证实COVID-19变化与左肺上叶整合。在进入一个房间入住率,动脉线是选址,静脉使用目标丸的晶体,HFNO开始(Optiflow + (Fisher & Paykel医疗),Courtaboeuf,法国;热量和水分交换器(HME)滤波器;MR850加热加湿设备和MR290自动填充室(Fisher & Paykel医疗);和100%的空气/氧气混合器能够O₂和70 L / min流(美国生物医学设备,吉尔福德,CT)),和0.1毫克/公斤口服吗啡self-prone鼓励。PaO₂45毫米汞柱在15 L / min O₂(面具)在重症监护和改进的第一段FiO 60%₂60 L / min HFNO PaO₂65毫米汞柱,帕科₂31毫米汞柱,热点;₂94%,地图77毫米汞柱,HR 120 /分钟。

我们的目的是 ,PaO₂等于或超过60毫米汞柱,平均动脉压65毫米汞柱。Self-prone定位时鼓励病人:F比例是低于150毫米汞柱(20 kPa)。克拉霉素加阿莫西林。预防低分了体重肝素(LMWH)规定了LMWH (anti-Xa)分析监测、目标0.1 - -0.4μ/毫升。我们问她躺在她面前尽可能长时间。她能容忍这在大多数情况下,只有把懒散的保健、食物,和干预措施。我们没有规定最大可能时间清醒的优点是,病人可以主见压力区域以及更充分地参与物理治疗和护理干预。

第二天,HFNO滴定40到70升/分钟。FiO的趋势₂,热点;₂,PaO₂和P: F比值在她在重症监护显示改善和随时间波动self-prone(图3)。通常情况下,她的观察是稳定在RR 34 /分钟,热点₂95%,PaO₂157毫米汞柱,帕科₂35毫米汞柱PaO self-prone定位和她₂在仰卧位时60毫米汞柱。她会冲淡低热点₂在运动护理范围80% - -88%。使用广谱抗菌素的封面是持续符合日常微生物学家输入。在第三天,HFNO支持减少到40 - 50 L / min, FiO₂40%,RR 22 /分钟,热点₂91%。剩下的倾向(P: F比140毫米汞柱,PaO₂56毫米汞柱),她是舒适、无热的,RR 18 - 24 /分钟,警报和导向。她的心跳已经定居67 bpm和BP 114/65。她继续self-prone通过第四天。成功的一部分,这一战略是确保她的安慰与措施,如额外的枕头在压力下点她的骨盆。她仍然在积极的精神,总体来说,她发现的病人接口HFNO可接受的和不喜欢的想法CPAP或入侵通风。在第五天,她完成了co-amoxiclav, HFNO流量减少到最低,FiO₂是40%;最终,她摆脱HFNO到24 - 28%氧气面罩固定性能。6天,她出院回到传染病没有气管插管。她感觉身体好多了,但仍然焦虑和发现很难处理过去几天的事件。她依然疲惫,昏昏欲睡,但主观少呼吸急促,胸痛和所有已解决。到第七天,疲劳和咳嗽是主要的投诉,但咳嗽现在非生产性的。援助需要走路时上厕所。流动性逐渐改善。精神病学是咨询,觉得她似乎是在医院应对得当,包括重症监护病房,但引发了担忧记住任何可能变得难以处理的新细节关于这个法术住院治疗和健康不良。战略管理这是提供。 On day 9, with RR 19/min, SpO₂98%的室内空气,BP 101/67毫米汞柱,HR 104 /分钟,温度36.5°C,和舒服,她出院回家。

图3

病人FiO趋势₂,热点;₂,PaO₂和P: F比值在她在重症监护(P: F ,P: F ,和P: F )。Self-prone定位时鼓励病人:F比例是低于150毫米汞柱(20 kPa)。我们没有规定最大倾向;这是由病人舒适、宽容和between-care要求病人仰卧位。

3所示。讨论

我们最初不敢惯例与HFNO血氧过低的1型呼吸衰竭早期COVID-19修辞。COVID-19之前,在血氧过低的1型呼吸衰竭中,我们使用HFNO对一些病人作为桥插管或明确的治疗反应和持续改进。它仍然是重要的不要拖延不可避免的插管。我们插管COVID-19 75%的病人承认电联,当我们开始使用HFNO下降至57%。COVID-19死亡率相对较高的HFNO组(31%)相比,我们的整体COVID-19死亡率(20%)来自一个相对比较小的样本的一般推论不能。然而,重要的是要承认这个死亡率由病人插管了然后死亡或不把管子插进一个活跃的决定。

讨论的情况下突出的重要性占病人,医院,和员工安全因素和考虑病人的人口统计和历史,其中包括在决策之间的和合精神病史,包括HFNO和插管。我们知道,国际电联心理负担与插管和镇静(特别高13,14]。我们意外地没有任何员工测试COVID-19积极,我们深感悲痛的发病率和死亡率在全球卫生保健工作者。尽管,这是符合之前认为烟雾化时可能会从HFNO微不足道的感染控制实践和PPE是最优15- - - - - -18]。

所有现有的指导方针被认为是一个个性化的病人的方法。在某些情况下,HFNO允许适当的时间升级入侵通风决定是在病人的最佳利益。这是一个的HFNO至关重要的桥梁作用。我们发现HFNO是一个舒适,可容忍的接口在仰卧位和俯卧位置和允许使用常数没有合规问题。COVID-19肺炎引起肺由于异构ventilation-perfusion比( )失配,一个重要的分流比例,造成肺microthrombi引起缺氧性肺血管收缩受损(19]。易创通风ARDS患者的定位是有益的,还有新兴的证据清醒self-prone定位(19,20.]。当我们使用CPAP的面具接口,在某些情况下遵从性是一个问题。这曾被报道21- - - - - -23]。一个面具在self-prone策略限制头位置。HFNO设备公差,从而意味着更好的依从性,减少frustration-led病人接口断开连接也可能具有相对医疗工作者的保护。COVID-19之前,这不是我们的惯例在此设置使用CPAP,这可能会影响我们的感知。类似案件已经开始报告(24- - - - - -31日]。HFNO不能改变自然的病毒性肺炎,但也不能插管,CPAP /和合此前还没有推荐(32]。没有反应的病人与改进的PaO补充氧气₂,更有可能是一个重要的肺内的分流和入侵通风可能需要很快,但是在补充氧气反应者,病理生理学主要是ventilation-perfusion失配。动脉氧合可以安全地持续与氧气疗法在后面的这个组(33]。

早期国家健康和保健研究所(NICE) COVID-19快速指南建议成年人住院时,脆弱的早期评估是由可由临床个性化或弱点量表评分(34决定性格的一部分。

HFNO建立在重症监护12,35,36]。易联合治疗ARDS的定位描述(37]。FLORALI出版在2015年明确表示,插管不应该延迟(12,38]。持久性的无创性方法可能导致病人自己造成的肺损伤(7,19,39]。FLORALI论文的关键问题是HFNO能否避免插管。然而,重要的是要考虑到大多数病人在这个试验有肺炎和没有ARDS的所有符合现行标准。因此,结果可能不是generalisable所有患者血氧过低的呼吸衰竭。这项研究还表明,HFNO一系列其他氧气交付方法包括无创通气(箴/ CPAP)在减少后续需要插管。HFNO减少ICU和90天的死亡率与其他策略相比。也主观改善呼吸困难和呼吸不适,重要的是病人的经验,在1小时相比其他氧气输送设备(38]。

英国国民健康服务(NHS)发表了COVID-19指导(40,41]。建议你们(包括HFNO)交付在负压的房间里,空气交流大于每小时10周期或在一个air-cycled中性压力房间或房间。预计第一个COVID-19病人被承认,我们的单位是密封和修改后的液滴的预防措施。我们使用过滤面壳3 (FFP3) +遮阳板和fluid-resistant礼服PPE,大于50%的单占用房间的床上。

没有足够的反应,临床继续下降,或者病人公差范围使用,早期插管和机械通风应在适当的地方。在COVID-19 FFP3 PPE,人为因素挑战加剧了员工培训的挑战在大流行(调动),疲劳,视觉和听觉线索与面具和护目镜的局限性。这将使ICU插管更困难,可能比平时更危险。不需要插管,可以说,因此临床医生不受插管风险,我们可以考虑更广泛的人口资源节约的好处。火箭指数可能起到预测作用识别失败HFNO插管和必要性。同时它缺乏外部效度,它利用三个床边观察(热点₂(FiO)₂和RR)标准化程度低氧呼吸衰竭(42- - - - - -44]。我们认为这是另外有助于当地指导试验self-prone定位在重症监护(图4),基于重症监护社会指导(45]。

我们没有用过HFNO以外的护理至关重要。这帮助无论是在总医院氧气使用的监测和提倡的方法使用它作为一个目标,duration-limited疗法具有明确的升级或者deescalation退出策略根据临床判断和理解氧气基础设施。HFNO应该局限于使用,定期审查和设定目标是可能的。需要考虑当前病人数字氧气在医院和医院的基础设施包括真空绝缘蒸发器的容量(VIE)和组以及医院的管道流量。在自己的审计单位的氧气消耗,我们发现显著差异创通风病人和那些HFNO, FiO₂0.43 (IQR 0.41 - -0.45)和0.55 (IQR 0.48 - -0.60) ( )分别为入侵通风与HFNO和新鲜的氧气流量的3.0 (IQR 2.6 - -3.2)和18.4 (IQR 14.4 - -25.9) L / min ( )分别为入侵通风与HFNO。显然,使用HFNO资源有较大影响,不得交付基础设施。事实上,汽化潜热的氧气将从液体到气体通过过热器需要大气能量改变氧阶段,与空气蒸汽失去这么多能量凝结和超过冻结。在正常操作条件下,竞争利用潜热保持凉爽,但是如果使用高,蒸发器的温度将下降太多,以便监管机构管理管道压力将不再正常工作。过度需求由于COVID-19压倒性的病例数大流行导致医院氧气系统冻结和失败的报道(4,46,47]。

现在需要组织的试验。RECOVERY-RS (ISRCTN16912075)将考虑三种不同的方法来提供通气支持,包括HFNO患者疑似或确诊COVID-19。希望,许多的不确定性如何最好地提供无创呼吸支持将回答在人口相对同质的,至少与先前的研究相比在ARDS。

4所示。结论

血氧过低的呼吸衰竭的一个放之四海而皆准的方法是不可能的。我们提供的数据表明,HFNO角色选择单位和病人与实时氧气基础设施的考虑。与self-prone HFNO可能适合,更有效的定位。一个明确的计划必须确定阈值的失败HFNO插管和侵入性机械通气和升级,如果合适。在决定不使用HFNO由于潜在的烟雾化问题,临床医生提交替代疗法,有自己的相关的风险,包括烟雾化(48- - - - - -50]。

数据可用性

数据在请求从相应的作者。

书面同意出版获得病人的病例报告的公布。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

作者参与本研究的贡献如下:基兰P南都:概念化,原创作品草稿准备,和验证数据;穆雷J名:writing-reviewing和编辑;瑞安·埃利斯:可视化、调查、编写和验证数据;Gauhar酋长:可视化、调查和验证数据;阿拉斯泰尔•摩根:复习和写self-prone急救护理指导;和乔纳森KJ罗兹:writing-reviewing和编辑、监督和验证数据。

确认

作者承认:证据搜索:高流鼻氧治疗SARS-CoV-2 COVID-19疾病(冠状病毒);阿曼达·赖特(COVID19知识服务)(搜索完成日期:17.06.20),NHS大格拉斯哥和克莱德图书馆网络;和艾伦•希姆斯博士顾问放射科医师、放射学、西方总医院爱丁堡、通知及准备匿名出版图像。

补充材料

电子文献数据库搜索策略。(补充材料)

引用

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