文摘

滤体外膜肺氧合(V-V医学界可能需要治疗危重患者COVID-19-associated严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。我们报告的情况下43岁peripartum病人,接受两个顺序V-V ECMO运行。第一个体外支持成立COVID-19 ARDS,特征的严重低氧血症和高碳酸血症(动脉的氧气分压启发氧比例比85毫米汞柱和动脉二氧化碳分压的95毫米汞柱)和减少呼吸系统静态25毫升/而言不啻合规₂啊,对机械通气和定位。肺22天后休息,V-V医学界被成功地取出并且通风机断奶了。第二个V-V医学界需要7天后,因为新出现的与机械通气相关肺炎ARDS由于铜绿假单胞菌。第二个V-V ECMO运行持续了12天。在V-V医学界,抗凝和呼吸机设置滴定通过床头thromboelastometry和电阻抗断层扫描,分别,无重大并发症。从机械通气病人成功decannulated,断奶,最后没有氧气治疗出院。在一个月随访,她显示良好的一般条件和没有呼吸衰竭的迹象。

1。介绍

严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)大流行代表医疗系统面临的一个巨大挑战,因为护理需求之间的不平衡和可用资源治疗危重患者冠状病毒疾病2019 (COVID-19) [1]。是否体外膜肺氧合(ECMO)为COVID-19患者应考虑大规模的仍然是讨论(2]。事实上,尽管是一个高需求和资源技术,滤(V-V) ECMO支持被证明是有益的在选定的患者严重COVID-19-associated急性呼吸窘迫综合征(ARDS),导致62%的住院生存,相似率观察到病人接受ECMO non-COVID-19 ARDS [3]。

我们在此报告一个peripartum病人,接受连续两个V-V ECMO运行时,第一个为COVID-19 ARDS,第二个为ARDS的铜绿假单胞菌感染。

2。案例展示

一个43岁的孕妇,与先前的动脉高血压史,支气管哮喘,轻度肥胖(体重指数32),开发COVID-19第34周妊娠急性呼吸衰竭,需要住院在意大利北部。她没有回应的无创性通气,静脉注射地塞米松和SARS-CoV-2恢复期的等离子体,然后转移到重症监护室(ICU),在那里她插管,镇静,机械通风与潮汐卷(卷控制模式 )8毫升/公斤的理想体重(IBW)和呼气末正压通气(偷看)滴定根据低偷看/分数(FiO启发氧气₂)表。因为严重的低氧血症与动脉的氧气分压(PaO₂)FiO₂比(PaO₂/ FiO₂)93毫米汞柱,cardiotocographic胎儿窘迫的迹象,执行紧急剖腹产当天,和一个健康的婴儿是没有任何COVID-19-related并发症。成功剖腹产后,病人接受三个周期的倾向与PaO定位₂/ FiO₂持续低于100毫米汞柱,而呼吸系统静态合规(Crs)下降到24 mL /而言不啻₂o .胸部计算机断层扫描(CT)扫描显示弥漫性双边磨砂玻璃不透明模式和右胸腔积液无肺栓塞(图的迹象1(一))。

(一)

(b)

(c)

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图1

轴向胸部电脑断层扫描。(一)之前第一个体外膜肺氧合的支持。扩散双边磨砂玻璃不透明模式和右胸腔积液。在第一次体外膜肺氧合(b)的支持。增稠性间质和扩散疯狂铺平道路。第一次拔管后(c)体外膜氧合。肺通气改善与部分解决双边磨砂玻璃的透明。

尽管瘫痪,减少到6毫升/公斤IBW,重复招聘动作,呼吸系统驱动压力19而言不啻₂啊,坚持难治性低氧血症(PaO₂/ FiO₂85毫米汞柱),血碳酸过多症(动脉二氧化碳分压(帕科₂)95毫米汞柱),呼吸性酸中毒(pH值7.21)。病人被转移到我们的ICU在帕多瓦,这是一个转诊中心对体外生命支持¹。在我们的ICU住院,减少到4毫升/公斤IBW,呼吸速率增加每分钟30次,窥滴定和电阻抗断层成像(EIT) (4]。然而,严重的低氧血症(PaO₂/ FiO₂86毫米汞柱),标志着Crs (25 mL /而言不啻减少₂O)被证实,同时保持呼吸系统驱动压力在肺保护范围内是无法实现的。因此,插管后12天,右股骨颈内静脉和空心,V-V医学界被启动。建立了肺ultraprotective通风2毫升/公斤IBW EIT-guided偷看滴定(图2)[4,5]。

图2

电阻抗断层递减呼气末正压通气(偷看)试验在第一次体外膜肺氧合的支持。在(a),潮汐通风的区域分布在不同的窥视蓝白色梯度值显示的区域,而黄色区域表示区域通风延迟中心(RVD),其比例由黄色表示的数。在(b)、区域合规(C)分析了在不同偷看值。合规损失次要高窥视(HP)(即由橙色区域。,lung overdistension), while compliance loss due to low PEEP (LP) is represented by the white area (i.e., lung collapse). The percentage amounts of compliance loss associated with HP and LP are quantified by the orange and white numbers, respectively. In (c), RVD and compliance loss due to HP and LP at the different values of PEEP are plotted in order to facilitate the selection of the patient’s best PEEP. This electrical impedance analysis shows the extreme heterogeneity of ventilation distribution, reflecting the severe and diffuse lung parenchyma abnormalities, documented also by chest computed tomography.

与伊诺肝素抗凝治疗也发起,针对antifactor Xa活动在0.3和0.7之间国际单位/毫升和监控全血凝固床边thromboelastometry和血小板aggregometry [6]。Crs进一步恶化(8毫升/而言不啻₂O),第二个胸部CT扫描显示增厚的间隙隔和扩散疯狂铺平道路模式,暗示了肺纤维化(图1 (b))。因此,病人接受系统性甲基强的松龙的一个周期。经皮气管造口术在执行V-V医学界。两个周期后容易定位肺剩下的可怜的响应和22天(5),Crs逐渐改善,通风的肺被小心翼翼地增加,体外支持终于成功地停止(图1 (c))。六天ECMO切除后,病人脱离呼吸机,转到ICU计划。

ECMO切除后7天,但是,发达脓毒性休克患者白细胞增多( / L)和c反应蛋白和原降钙素(450 mg / L和1.52 mcg / L,分别)。高剂量的注入去甲肾上腺素是必需的,并与头孢他啶/ avibactam广谱抗生素治疗,phosphomycin linezolid, caspofungin发起。最近诊断为ARDS诊断(图3(一个)),如PaO的特征₂/ FiO₂90毫米汞柱,帕科₂65毫米汞柱,pH值7.26。深镇静、麻痹和音量控制通风5毫升/公斤IBW EIT-guided偷看滴定(16而言不啻₂O)提供(4]。既不容易定位是未遂,但PaO₂/ FiO₂(89毫米汞柱),也不帕科₂(66毫米汞柱)的提高,而严重的Crs减少确认(32毫升/而言不啻₂O)。因此,医学界切除后8天,左femoral-right颈V-V医学界,成立和肺ultraprotective通风是重新制订。在第二个管子没有遇到问题。我们把排水套管在左股静脉,因为右股静脉已经用于定位一个中央线。微生物文化支气管吸入样品耐多药铜绿假单胞菌阳性,而实时聚合酶链反应对鼻咽拭子SARS-CoV-2测试呈阴性反应。病人的临床情况和胸部x光慢慢改善,和医学界停产12天之后(图3 (b))。通气断奶重新开始在神经调整通气辅助模式,4天之后,病人被转回到她与最小ICU呼吸支持。两周后,她出院回家没有氧气治疗。在最后的随访中,一个月后出院,病人回家与她健康的婴儿,没有氧气治疗的必要性。

(一)

(b)

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(b)

图3

胸部x光片。(一)一个星期后第一个体外膜肺氧合断奶。双边肺炎。(b)在第二次拔管体外膜肺氧合。部分解决双边肺炎与持久性曝气的扩散损失。

3所示。讨论

我们描述一个病人的情况下成功地支持了两个连续V-V ECMO在产后立即经营不同的适应症。

V-V医学界一直以前应用救生救助治疗危重怀孕和产后病人。国际注册中心的回顾性分析体外生命支持组织在1997年和2017年之间发现280 peripartum病人ECMO耐火心脏或呼吸衰竭,70%的产妇总存活率和死亡率之间没有统计上的显著差异之间的肺和心脏的迹象或V-V与veno-arterial配置(7]。

然而,数据的使用ECMO COVID-19 peripartum女性是有限的。在最近的一次大型国际队列研究,其中包括1035名患者COVID-19接受ECMO支持,22例(2%)患者怀孕,其中13(1%)插管V-V ECMO由于COVID-19 ARDS [3]。不幸的是,这项研究并没有提供信息的结果或并发症3]。一系列案例9怀孕或peripartum病人与V-V ECMO支持COVID-19 ARDS报告应用程序的平均时间10天。所有患者存活与两个病人经历氧合器血栓形成和发展中阴道出血(8]。

抗凝管理挑战peripartum COVID-19 ARDS,因为可能发生多种紊乱的止血。除了血液接触nonendothelial体外表面电路激活凝血,生理妊娠相关止血变化和hypercoagulable状态的典型COVID-19发挥作用(6]。在我们的例子中,我们仔细地保持医学界 L / min凝血的风险降到最低。值得注意的是,在医学界没有治疗静脉抗凝管理。相反,我们选择了一个中间剂量皮下注射依诺肝素(50 IU /公斤b.i.d。)和滴定基于仔细的肝素的抗凝治疗活动的监测和凝固快速检测。值得注意,我们使用heparin-coated ECMO电路。这种方法可能有助于避免血栓性和出血性并发症在V-V ECMO支持。

个性化设置机械通风和呼吸系统力学密切监测也采用防止进一步ventilator-induced肺损伤(4,5]。在我们的经验中,EIT被证明是一个有价值的工具,用于临床评价通风分布和ventilation-perfusion匹配,允许病人个体化偷看两肺overdistension滴定和最小化风险和崩溃4,9]。

从第一个复苏后COVID-19-related ARDS,我们的病人经历了严重ARDS继发细菌感染。患者COVID-19 ARDS尤其容易与机械通气相关肺炎(VAP)的发展,因为长时间浸润性机械通气,SARS-CoV-2-related淋巴细胞减少,和皮质类固醇或免疫抑制治疗(10]。最近的一项回顾性队列研究,包括50个病人需要ECMO COVID-19 ARDS,显示晚发性VAP的发生率非常高(86%)和VAP频繁复发(79%),尽管适当的抗菌素治疗,主要由诱导AmpC-cephalosporinase-producing肠杆菌科和铜绿假单胞菌(10]。有趣的是,观察COVID-19患者VAP的发生率较高,相比之下,一个历史的严重与流感相关的ARDS患者接受ECMO支持,而拔管率和死亡率没有差别(10]。

两个连续近V-V ECMO在ARDS患者和经营并不常见的原因通常是原发病复发(8]。在peripartum女性COVID-19 ARDS,巴兰特斯等人报道一例迫使产后V-V ECMO recannulation顺向恢复急性呼吸衰竭(8]。尽管成功断奶也从第二医学界,作者无法提供数据病人出院后的结果,因为她还在医院的病例报告。

我们所知,这是第一次报告的peripartum病人与连续两个V-V ECMO支持运行不同的迹象,他成功出院在家里,说明第二个V-V ECMO COVID-19病人不是禁用于严重ARDS的发病,与最初的疾病无关。

数据可用性

的数据支持本研究的结果可在相应的作者要求和没有以前公布。

同意

从病人,获得书面知情同意是按照国家规定。

的利益冲突

目前没有相关工作。PN收到版税Intersurgical头盔未来发明和演讲费从德尔格,飞利浦,Resmed,默沙东公司和诺华公司。其他作者没有利益冲突声明。

作者的贡献

NS, TP, MDP和FZ导致了数据收集。NS, TP, MDP、AB和GA的手稿起草。ADC, LM,美联社、PP、EP和PN的重要修订。ES和PN的监督。尼科洛鞍,托马索Pettenuzzo贡献同样这项工作。

确认

对我们有恩ICU工作人员使这项工作成为可能。